抗糖尿病药物

糖尿病类药物及糖尿病患者的临床指导,田蕾,临安人民医院药剂科,糖尿病（DM）是多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱症群,其主要的病理基础是体内胰岛素绝对或相对缺乏以及靶组织对胰岛素不敏感。,糖尿病作为一种慢性非传染性疾病，目前已成为严重威胁人类健康的主要疾病之一。糖尿病的各种慢性并发症是糖尿病患者早亡和致残的主要原因。尽管糖尿病的病因尚未完全阐明，糖尿病目前也不能根治，但大量临床和实验研究表明，早期良好的糖尿病控制可以防止糖尿病并发症的发生和发展。 早期糖尿病没有明显的临床症状，不易觉察，大量的糖尿病人不能获得及时诊断和治疗。由于糖尿病的并发症很多，目前也缺乏有效的治疗措施，因此，提高对糖尿病的认识，重视早期诊断，有效预防和治疗病发症是值得重视的问题。,糖尿病患者的临床表现,（一）典型症状 “三多一少” 多尿，多饮，多食和体重减轻（二） 软弱，乏力；（三）皮肤瘙痒（四）餐后反应性低血糖,治疗糖尿病的常用药物,（一） 胰岛素 胰岛素是治疗本病的特效药，但仅能替代补充分泌不足而不能根治。 病人应按医嘱按时注射，剂量准确，教会患者及家属注射胰岛素，普通胰岛素于饭前30 min皮下注射，长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，然后混匀，注射部位应交替使用，注射时严格无菌操作，防止发生感染。,胰岛素的临床适应症,(1)胰岛素依赖型糖尿病，不论有无酮症酸中毒时均须持续不断地胰岛素治疗。 (2)非胰岛素依赖型糖尿病患者如因应激、感染、外伤、手术、急性心肌梗塞等情况下发生酮症酸中毒者，宜暂用胰岛素治疗，直至应激反应消除，病情好转后可酌情停用。 (3)妊娠妇女有糖尿病或妊娠期糖尿病患者。 (4)糖尿病人伴有血管病变，如视网膜病变、肾脏病变或有神经病变、肝硬化、下肢坏疽等宜采用胰岛素治疗。 (5)糖尿病人体重明显减轻，伴营养不良，生长发育迟缓，宜采用胰岛素治疗；若伴有结核病等长期消耗性疾病者须联合抗痨治疗。(6)继发性糖尿病如垂体性糖尿病、胰源性糖尿病等均须采用胰岛素治疗。 (7)糖尿病伴高渗昏迷或乳酸性酸中毒病人。 (8)糖尿病人，凡是用饮食控制和口服降糖药物治疗而得不到满意控制者，均可用胰岛素治疗。,胰岛素常见不良反应及应对措施,1、低血糖 最常见，多由于应用胰岛素剂量过大、进食过少或由于体力活动过多所致。应注意有效预防，及时治疗。2、体重增加 主要是由患者害怕出现低血糖，或者出现低血糖后增加了糖分的摄入及消耗减少所引起的。应严格控制饮食，增加活动量，调整好胰岛素、饮食及运动三者之间的关系。可加用双胍类降糖药或食用高纤维素食品，以降低饮食量、增加饱腹感、提高胰岛素的敏感性，减少胰岛素的用量。3、变态反应 如出现荨麻疹、皮肤黏膜水肿、胃肠道反应、支气管哮喘等症状，极个别甚至发生急性肺水肿、过敏性休克等，此种反应较少见，主要是胰岛素制剂质量不纯所致。轻者服用抗组织胺药物治疗，重者口服氢化可的松、肾上腺素治疗。必须使用胰岛素者，可调换高纯度的胰岛素制剂或者进行胰岛素脱敏疗法。,4、胰岛素性浮肿 多见于面部、四肢，多可自行消退，不需处理，少数严重的可短期使用利尿剂。5、视力模糊 多见于初治者，可随血糖浓度恢复正常而迅速消失，不会发生永久性病变。6、产生胰岛素抵抗 不少患者在使用胰岛素治疗过程中会产生抗体，使得所需剂量逐渐增大，形成胰岛素抵抗，使用高纯度制剂可大大减轻这种情况。7、其他 少数患者开始可出现感觉异常，如双下肢疼痛、蛋白尿增多，血糖得到控制后好转。,糖尿病胰岛素治疗疗效好，副作用小，不上瘾。根据病情，可随时选用胰岛素治疗或改用口服降糖药。对无明显胰岛素抵抗或高胰岛素血症的初期轻型糖尿病患者，可采取早期胰岛素治疗。据报道，初期轻型糖尿病患者采用4周的胰岛素治疗，然后仅采用饮食、运动治疗，可在23年内不用服降糖药。,（二）口服降血糖药物,1.促进胰岛素分泌的药物，如磺脲类药物，包括格列本脲(优降糖)、格列吡嗪(美吡达，优哒灵、瑞易宁)，非磺脲类促胰岛素分泌的药物或称苯甲酸类促胰岛素分泌药物(格列奈类)，如瑞格列奈(诺和龙、孚来迪)、那格列奈(糖力)。 2.非促进胰岛素分泌的药物，如双胍类 (二甲双胍、格华止、迪化糖锭、美迪康等)，葡萄糖苷酶抑制剂(拜糖苹、卡博平、倍欣)。 3胰岛素增敏剂：噻唑烷酮类，包括吡格列酮(艾汀)，罗格列酮(文迪雅)。促进胰岛素分泌的药物，只有在胰腺分泌功能还正常的情况下才可选用。,磺酰脲类降糖药物,磺脲类降糖药物的适应症传统上，磺酰脲类药物被认为是那些并非很肥胖的2型糖尿病病人的一线治疗药物。如：甲苯磺丁脲、格列苯脲、格列美脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等。磺酰脲类药物可使HbA1c的绝对减少约2%。磺脲类降糖药物的禁忌症1. 1型糖尿病患者;2. 2型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者;3.对磺脲类降糖药物过敏者;4.在发生糖尿病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时，或并有严重慢性合并症者;5.在有应激情况下，如有严重创伤、大手术、严重感染、妊娠等，应改用胰岛素治疗。,胰岛素增敏剂,胰岛素增敏剂的代表药物有曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮和恩格列酮,降糖作用强,不增加体重,目前已上市和研发中的胰岛素增敏剂也利于甘油三酯(tg)和胆固醇tc趋于正常。 胰岛素增敏剂适合2型糖尿病不同的病理生理阶段;早期可单独使用改善内源性高胰岛素血症，增加胰岛素敏感性;中期可联合应用其它降糖药，保护胰岛 -细胞功能，持久稳定控制血糖;晚期可联合应用胰岛素，且可逐步降低胰岛素用量。胰岛素增敏剂不仅能很好控制血糖，同时可通过调控脂代谢紊乱、降血压及改善血管内皮功能、抗炎、抗凝等作用，来控制大血管病变的危险因素，以降低糖尿病大血管病变的发生率，延缓2型糖尿病出现并发症的时间，改善患者生活质量。同时，胰岛素增敏剂在治疗多囊卵巢综合征、降低尿白蛋白排泌等方面也取得了令人鼓舞的效果。,患者在应用胰岛素增敏剂过程中注意事项,第一,个别患者可能会出现不同程度的肝脏损伤,所以要定期检测肝功能,建议2个月左右查肝功能,如果检测结果正常,说明患者对该药适应性好,可持续使用。所有格列酮类的药都规定要监测肝功能;第二,不管罗格列酮还是匹格列酮,使用后都有轻微的水肿,有的人反应比较明显,但是发生率不高。单纯用药大概4%5%的人会发生,如果联合使用胰岛素的话,发生率就更高点,因为胰岛素本身就有水肿的副作用。这个不必担心,可少吃点盐或者间断利尿治疗,一般不会对身体有影响。但要强调的是,在老年人伴心功能不好的,吃这类药会有水肿,增加心脏负担,有可能加重心衰,应避免使用第三,胰岛素增敏剂只是增强机体细胞提高对胰岛素的敏感性,仅在胰岛B细胞功能尚存的情况下发挥作用,不宜用于胰岛素绝对缺乏的1型糖尿病患者。,双胍类降糖药物,双胍类药物是降糖药家族的元老之一，包括二甲双胍和苯乙双胍两种。临床上较多使用二甲双胍。二甲双胍的降糖作用不是靠刺激胰岛素分泌，而是通过改善胰岛素抵抗，增加机体对葡萄糖的利用、抑制肝糖异生和糖原分解来完成的。它不会加重胰岛细胞的负担，也不会导致高胰岛素血症二甲双胍的副作用主要表现为消化道反应，如厌食、恶心、腹痛、腹泻等，但如果在餐中和餐后服用，症状会减轻，一般不必停药。,葡萄糖苷酶抑制药,-葡萄糖苷酶抑制剂是一类以延缓肠道碳水化合物吸收而达到治疗糖尿病的口服降糖药物。-葡萄糖苷酶抑制剂是比较成熟的治疗糖尿病药物，已广泛应用于临床。目前已上市并在临床上应用的-葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药主要有：拜糖平（阿卡波糖），卡博平（阿卡波糖），倍欣（伏格列波糖），奥恬苹（米格列醇）。该类药物可显著降低糖耐量受损者发生2型糖尿病的危险，可显著降低糖尿病患者发生大血管病变的危险，降低患者发生心血管并发症和死亡的危险，还可降低餐后胰岛素水平，可增加胰岛素的敏感性。,餐时血糖调节药,格列奈类降糖药物目前用于临床的格列奈类药物主要有瑞格列奈和那格列奈, 瑞格列奈为苯甲酸衍生物, 那格列奈为苯丙氨酸衍生物。 格列奈类药物具有起效快、作用时间短的特点, 属于超短效药物, 是一类新型口服降糖药物。其作用机制与磺脲类药物基本相同。由于半衰期短，故三餐前给药使整个进餐期间都有降低血糖的作用，可较好的控制餐后高血糖的出现。该类药物主要适用于二型糖尿病患者，老年糖尿病患者也可服用，且适用于糖尿病肾病者。,糖尿病患者用药的十大误区,误区一：查出糖尿病就用药 一般新诊断的糖尿病患者应先进行饮食控制、坚持适当的体力活动、生活有规律、保持情绪稳定、肥胖者减肥，观察12个月左右。如果经过这些措施处理后血糖控制满意，就可以坚持非药物治疗，只有经上述处理后血糖控制不满意者，才加用适当的降糖药物治疗。 误区二：同类药物合用 口服降糖药有促胰岛素分泌类、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等多种，每一类药物的作用机制各不相同，但同一类药物的作用机制基本相似，所以一般不主张同一类药物合用。但是临床上还是能够看到这种错误用药的例子，如消渴丸（含优降糖）配美吡达、二甲双胍配苯乙双胍等。同类药物合用有时会导致严重低血糖。,误区三：选药不当 如肥胖患者应用促胰岛素分泌剂，儿童患者应用磺脲类口服降糖药， 消瘦患者或心、肺、肝、肾功能异常者应用双胍类药物，急性并发症如酮症酸中毒或严重的慢性并发症如糖尿病肾病等患者使用口服降糖药，都不是合适的选择，应该尽量避免。 误区四：凭感觉服药 有些糖尿病患者习惯根据自觉症状来判断血糖控制的好坏。许多2型糖尿病病人自觉症状不太明显，服药与不服药在感觉上差不太多，于是认为用不用药无关紧要。事实上，单凭症状来估计病情并不准确。临床实践中，单凭饮食和运动就可使血糖得到良好控制的情况仅见于少数病情较轻的2型糖尿病病人，绝大多数2型糖尿病病人在诊断之初即需给予药物治疗。,误区五：只吃药，不复查 化验血糖一方面可以了解病情控制情况以及临床治疗效果，同时也可作为选择药物及调整药量的重要依据。随着病程的延长，许多磺脲类降糖药物（如消渴丸、优降糖、达美康等）的效果逐渐降低，医学上称之为“降糖药物继发性失效”。有些患者不注意定期复查，自己觉得一直没间断治疗，心理上有了安全感，但若出现药物继发性失效，实际上形同未治。有的病人一直吃着药，结果还是出现了并发症，原因就在于此。 误区六：中医药根治糖尿病 无论是西医还是中医，目前还都没有解决糖尿病的根治问题。客观地说，中药在糖尿病慢性并发症的防治方面有一定的作用，但就降糖而言，中药效果远不及西药。,误区七：过度降糖 许多糖尿病患者为了将血糖迅速控制下来，往往多种药物联合、超剂量服用，这样不仅使药物副作用增加，而且容易矫枉过正，引发低血糖，甚至出现低血糖昏迷，非常危险。 误区八：擅自停药 目前，糖尿病尚不能彻底根治，需要长期治疗。病人经过服药治疗，血糖恢复正常、自觉症状消失，但这并不意味着糖尿病已经痊愈，还应继续用药维持，同时不能放松饮食控制和体育锻炼，切忌擅自停药，否则会造成高血糖卷土重来、病情恶化。,误区九：频繁换药 药效的发挥有一个循序渐进的过程，随着用药时间的延长，药效才逐渐显现出来。许多患者不了解这一点，服药没几天，对血糖、尿糖下降程度不满意，即认为所服药物无效，急于换药。事实上，有些降糖药（如胰岛素增敏剂）服至半个月到一个月才会达到最大的降糖效果。所以，不要轻易认为某种药物无效。较合理的方法是：根据血糖水平逐渐调整服药的剂量，服至该药的最大有效量时，血糖仍不下降或控制不理想，再改用其他药或与其他药物联用。 误区十：忽视个体化用药 糖尿病用药强调个体化，应根据每个人的具体情况（如胖瘦、肝肾功能状况、年龄等）来选药。所谓“好药”就是适合患者自己病情的药，并非新药、贵药才是好药，其他患者用着好的药未必另一个患者也适用。例如，有位患病多年的糖尿病病人，用优降糖效果越来越差，血糖长期控制不好，以至出现糖尿病肾病，肾功能不全。后来他听别人介绍二甲双胍不错，买来服用后不久，就导致肾损害加重并出现了“乳酸酸中毒昏迷”。,糖尿病合理用药要点,药物剂量 为了减少副作用、避免中毒，多数药物都会标明每日最大服用量。药物剂量准确，才能达到服用最小剂量、起到最大疗效和产生最小副作用的效果。实际上，不少患者服药超过了每日最大服用剂量，如优降糖每日服用8片，格列齐特每日服用68片等。经验证明，超限服用只会增加副作用，并不增加疗效。服用磺脲类药物应从小剂量开始，谨防低血糖，服用1015日后，根据患者餐后血糖的情况调整剂量，肝、肾功能不良者忌用。 服药时间 某糖尿病患者，一直口服降糖药，药是大医院专家开的，服药量也无错误，但血糖始终控制不好，有时还出现低血糖，这是为什么呢？经笔者详细询问，得知患者服降糖药均于餐后1小时左右，这时血糖已很高，再降血糖效果就比较差，还有可能出现下一餐前的低血糖。 绝大多数降糖药应在餐前2030分钟服用，其目的是在体内营造一个药物环境，就餐后药物就能发挥应有的作用，使血糖不升高。如餐后服药，由于药吸收需要一定时间，往往是餐后血糖先升高，药物吸收后再降低。相比较，前者降糖效果好。当然也有些药在餐后即时服用，是因该药胃肠反应较大，如二甲双胍等。另外有些药要求进餐开始同时服用，是因该药物吸收快，用餐时正是药物发挥降糖作用的时间，如那格列奈（唐力）等。,对症用药众所周知，血糖高应服用降糖药，但是否对症用药往往被忽视，从而常造成治疗过错。例如优降糖，属磺脲类药，可刺激胰腺分泌更多胰岛素，从而可降低血液中葡萄糖含量，其降血糖快、效果好。如果你没有高胰岛素血症，服用磺脲类药物是正确的，但如你伴有高胰岛素血症，服用优降糖则是错误的。这样将导致高胰岛素血症更加严重，而且会加重胰腺负荷，小马拉大车，长此以往可导致胰腺功能衰竭。因人用药根据患者自身体质、健康状况用药。比如，有的患者较胖，首选的口服降糖药是双胍类和葡糖苷酶抑制