冠状动脉粥样硬化性心脏病

第二节,冠动状脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,2,冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或阻塞，和/或动脉痉挛(coronary artery spasm)所引起的心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病(coronary heart disease。CHD)简称冠心病，亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease),概述,3,冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。,流行病学,4,美国每年:冠心病患者约700万例 发生心脏事件约150万例次 用于冠心病开支为500亿美元,5,国内:冠心病发病率10年增加2-3倍 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位肿瘤、脑血管 意外后居第三位,6,病因,冠状动脉粥样硬化是动脉粥样硬化(atherosclerosis)中最重要的一种类型。动脉粥样硬化的病因，目前尚未完全清楚，大量研究表明本病是多种因素作用所致，这些因素称为危险因素(risk factors),7,动脉粥样硬化的危险因素,血脂异常（高LDL, 低HDL）高血压（血压 140/90mmHg或服降压药者）糖尿病吸烟（30年时差）;肥胖（腹部）;缺乏体力活动;早发心血管病家族史（男55岁，女65岁）;年龄（男55岁，女65岁）,8,发病机制,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,9,动脉粥样硬化的进展,Fuster et al, eds. Atherosclerosis and Coronary Artery Disease. 1996.,I型病变,II型病变,III型病变(粥样化前期),IV型病变（粥样化）,Va型病变(纤维粥样化),VI型病变(复杂病变),平滑肌适应性增厚,内膜,中膜,巨嗜细胞泡沫细胞,细胞外小脂池,纤维性增厚,细胞外脂质核,血栓,裂痕和血肿,10,急性心血管疾病的发生机制,TCFA,斑块破裂,Thin fibrous cap,斑块糜烂,11,心血管事件的时间表,血脂异常,动脉粥样硬化,斑块形成,冠心病,心肌梗死,心力衰竭,左室功能异常,左室重构,12,I told you 2,000 years ago!,上医医未病之病中医医将病之病下医医已病之病 黄帝内经 （BC 403-221）Superior doctors prevent the diseaseMediocre doctors treat the disease before evidentInferior doctors treat the full blown disease The Yellow Emperors Internal Classic,13,冠心病现行分型法,无症状性心肌缺血(隐匿型冠心病)心绞痛心肌梗死缺血性心肌病(充血型与限制型)心性猝死,14,一、心绞痛（angina pectoris）,主要分为：稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（unstable angina pectoris）,15,心绞痛（ angina pectoris）,定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于冠状动脉供血不足引起心肌急剧、暂时的缺血缺氧综合征。机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）,16,心肌耗氧,心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力）心肌从血中提取75%的氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加,17,心肌供氧,冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加67倍 缺氧时亦可增加45倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量(相对固定)冠脉流量 灌注压=主A平均压动力性狭窄（痉挛）,18,【临床表现和分型】,1.稳定型心绞痛2.不稳定型心绞痛,19,【治疗原则】,（一）一般原则1.积极预防和治疗冠心病危险因素2.合理膳食（以植物性食物为主）3.适当运动4.避免心绞痛诱因5.急性期：休息、吸氧、镇静,21,【治疗原则】,（二）药物治疗原则1.增加心肌供氧2.减少心肌耗氧3. 防止血栓形成4.积极控制冠心病 危险因素,终止发作,预防复发,22,【药物治疗】,（一）治疗药物分类1. 硝酸酯类2. 受体阻滞剂3.钙通道阻滞剂4.ACEI5.抗血小板及抗凝剂6.他汀类药物,23,（二）治疗药物的选用,1.发作期2.缓解期,硝酸甘油片剂硝酸甘油针剂硝酸异山梨酯,（1）抗心肌缺血药物（2）抗血小板及抗凝治疗（3）改善代谢治疗,24,2.缓解期-长效制剂,（1）抗心肌缺血药物硝酸酯类：各类心绞痛受体阻滞剂：用于与劳累有关的心绞痛 变异型心绞痛禁用钙通道阻滞剂：变异型心绞痛优先ACEI：冠心病伴糖尿病/左室功能不全者,25,（2）抗血小板及抗凝治疗阿司匹林ADP受体拮抗剂-氯吡格雷：支架植入前后血小板膜糖蛋白GPb/a受体拮抗剂- 替罗非班抗凝治疗-肝素,26,（3）改善代谢治疗他汀类药物：降低LDL曲美他嗪： 抑制脂肪酸氧化,27,3.不同类型心绞痛的药物选择,(1)稳定型心绞痛(2)不稳定型心绞痛变异型心绞痛首选CCB,发作期：首选硝酸甘油缓解期: BP正常者:长效硝酸酯类 HBP者:长效硝酸酯类 +CCB 窦房结障碍者：长效DHP类,硝酸酯类 静滴阿司匹林肝素,28,介入及手术治疗 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命,CABG,29,二、心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述： 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.20.6,30,冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持续缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞,病因和发病机制,31,心肌病变 冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死 12小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死 常见 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在68周形成瘢痕愈合,病理演变,32,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,6Am12Am 交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者,33,冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）,病 理,34,1.先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重； 2.症状 (1)疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 (2)心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 (3)泵衰竭:心衰和休克。主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿,临床表现,35,3.体征 发热； 心界轻至中度增大； 心率多增快，少数可减慢； 血 压:一般都降低,36,特征性改变 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低0.1mV,4.心电图表现,心肌梗死ECG的演变及分期分期 时间 心电图表现早期（超急性期） 数分钟 ST抬高T高大 无Q波急性期 小时日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出现近期（亚急期） 数周月 ST段正常Q波 T波改变陈旧期（愈合期） 36月后 ST-T正常或T稍异常Q波,38,定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波,I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁,V1V6广泛前壁V5V6前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室,39,5.实验室检查血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌坏死标记物血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬氨酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶一般化验检查 白细胞 血沉,40,新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后,41,乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 180/110mmHg）或慢性严重高血压病史颅内肿瘤，或目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已知有出血性倾向。,48,2.溶栓,尿激酶：目前建议剂量为150万单位左右，于30分钟内静脉滴注链激酶或重组链激酶：150万单位于1小时内静脉滴注重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：应用50mg 阿替普酶，8mg静脉注射，42mg在90分钟内静脉滴注,药物,49,3.抗心律失常,（1）快速室性：胺碘酮 150mg，iv. 利多卡因 50mg ，iv.（2）快速室上性：维拉帕米/地尔硫卓/美托洛尔（3）严重缓慢：阿托品,50,4.抗心源性休克,（1）适当补液（2）选用血管活性药物：首选多巴胺（3）上述治疗无效者，短期用糖皮质激素（4）对症：纠正酸中毒； 中药,51,5.治疗急性左心衰,利尿剂-呋塞米血管扩张剂-硝普钠,52,6.预防复发和加重,硝酸甘油受体阻滞剂：前壁MI伴交感神经亢进者抗血小板及抗凝药物极化液及硫酸镁ACEI类他汀类,53,7.并发症处理及介入治疗,54,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个