肠内营养中应该考虑的几个问题青岛纽的

山东省千佛山医院 解建,肠内营养应该考虑的几个问题,1、EN开始的时间,2、EN途径的选择,3、EN输注的具体要求,4、肠内营养液的选择,5、特殊营养物质的应用,7、EN主要并发症的处理,6、特殊患者的EN,EN应该考虑的几个问题,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.,早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病2472h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN,严重应激状态下,EN的时机,胃动力异常1-2d,小肠动力异常4-8h,结肠动力异常3-5d,2006年ESPEN肠内营养指南: -早期开始肠内营养 ( 12to24h),大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应1,2,5,1 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003,3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545,总液体量的10%25% (约500ml) 就可以保护肠道的功能 (粘膜的完整性 and 肠道的通透性 3,4),开始EN的时间比营养物质的量更加重要,EN开始越早，应激反应越少,早期EN刺激肠道免疫,保护淋巴组织 -全身免疫的50% 产生7080%的免疫球蛋白(3倍于肝脏、骨髓和脾脏的产生量)刺激肠粘膜，活化并维持肠道免疫功能,M.A.L.T.,G.A.L.T.,Kudsk, JPEN, Vol 32, No. 4. July- Aug 2008,-4.33(20%)7,早期EN(术后36h内),Grahm TW,eg. Neurosurgery 1989.,早期与晚期EN的比较,氮平衡(g/d)细菌感染ICU治疗天数,晚期EN(胃肠功能完全恢复),P值,-11.814(59%)10,0.0010.0050.05,早期营养支持与住院时间,Nutrition Review 1996,54:111-121,术后营养支持开始时间,平均住院时间（天）,2.1天,P6周,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月,1、EN开始的时间,2、EN途径的选择,3、EN输注的具体要求,4、EN制剂的选择,5、特殊营养物质的应用,7、EN主要并发症的处理,6、特殊患者的EN,EN应该考虑的几个问题,分别、逐渐增加速度、浓度和量,速度不能过快(起始3040ml/h),浓度不能过高,一次量不能增加过大(600800ml/d),温度不能过低(37),EN输注的具体要求,43岁，女性，车祸导致严重腹部外伤,病例报道,低血容量性及感染性休克,主要诊断,腹部外伤,胃破裂及十二指肠破裂,两侧肾脏搓裂伤,ARDS,胰腺搓裂伤,多处软组织搓裂伤,腹膜后血肿,MODS,手术(伤后6h),主要治疗,胃、十二指肠及胰腺修补,左侧肾静脉结扎,纱布垫腹腔添塞压迫止血,术后,抗炎、纠正休克、CRRT、TPN及机械通气等,术后11d再次行腹腔手术，取出添塞纱布、放置空肠造瘘管,术后13d从造瘘管内输入营养液,EN实施情况,第1天：温盐水200ml， 40ml/h造瘘管滴入,第2天：温盐水400ml，40ml/h造瘘管滴入,第3天：温开水400ml+安素40g，40ml/h造瘘管滴入,第4天：温开水800ml+安素80g，60ml/h造瘘管滴入,第5天：温开水1500ml+安素150g，80ml/h造瘘管滴入,第6天：患者腹泻，EN减量，温开水800ml+安素80g，60ml/h造瘘管滴入，思泌达2包tid,第7天：腹泻减轻，治疗同第6天,第8天：治疗同第6天,第9天：腹泻消失，温开水1500ml+安素150g，80ml/h造瘘管滴入,第10天：温开水2000+温盐水500ml+安素400g，125ml/h造瘘管滴入,EN不足部分应用PN进行补充，直至完全过度到EN,EN实施情况,1、EN开始的时间,2、EN途径的选择,3、EN输注的具体要求,4、EN制剂的选择,5、特殊营养物质的应用,7、EN主要并发症的处理,6、特殊患者的EN,EN应该考虑的几个问题,能否经口进食,能,经口进食(能摄入80%以上的营养),否,胃肠有否功能,有,EN,消化吸收功能是否正常,是,整蛋白配方,否,预消化配方/单体制剂,EN制剂的选择,特殊疾病配方便秘、腹泻高血糖高血脂容量摄入受限,膳食纤维配方缓释淀粉配方低脂配方高热量配方,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月,EN制剂类型,要素膳(elemental diet),游离氨基酸：Vivonex(维沃),短肽类：百普素、百普力,整蛋白制剂：能全力、康全力、瑞先、安素等,非要素膳(non-elemental diet),含膳食纤维制剂：能全力，康全力、瑞先等,高能量制剂：能全力、瑞先等,免疫增强制剂：茚沛等,匀浆制剂(匀浆膳),特殊膳食(糖尿病饮食等),预消化配方,要素膳、非要素膳特点,氮源为100%游离氨基酸或二、三肽短肽类；,脂肪含量较低。,要素膳特点,90%以上氮源为长肽链或整蛋白；,脂肪含量较高。,非要素膳特点,富含谷氨酰胺；,蛋白质肠道转运机制,Andrassy RJ. 1990 American Dietetic Association Meeting, Oct 16 - 18, Denver, Colorado,只有游离氨基酸和2、3肽可以直接被吸收利用。4肽以上即要求患者有一定消化功能；而肽链越长，对患者消化功能要求越高。,短肽制剂:2和3肽,要素膳制剂:游离氨基酸,4肽之上制剂,短肽制剂,短肽制剂较全蛋白制剂不需要完整的消化道功能，较氨基酸制剂颗粒较大，对肠粘膜有刺激作用，可促进胃肠道功能恢复。,短肽的吸收较氨基酸为多,短肽与氨基酸的吸收速度,1、EN开始的时间,2、EN途径的选择,3、EN输注的具体要求,4、EN制剂的选择,5、特殊营养物质的应用,7、EN主要并发症的处理,6、特殊患者的EN,EN应该考虑的几个问题,常用口服特殊营养物质主要包括以下两类：,谷氨酰胺,膳食纤维,特殊营养物质,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质,维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位；,维持肠道的生理功能(分泌和吸收)；,促进氮平衡与蛋白质合成；,调节免疫功能。,机体保持足够的谷氨酰胺可以,谷氨酰胺,应激时谷氨酰胺的变化,机体严重损害,保护消化道,谷氨酰胺大量释放,肌肉,维持免疫功能,高分解代谢,不能有效补充,谷氨酰胺释放减少,肠屏障损害，细菌、内毒素移位,免疫功能低下,肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损,谷氨酰胺下降的后果,只有补充谷氨酰胺, 才能纠正这种不良状况 !,持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降,要保持体内谷氨酰胺正常水平,应激状态下,谷氨酰胺消耗913g/day,需补充谷氨酰胺约12g/day,中华医学会重症分会推荐意见,接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺(A级)；,静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率(B级)。,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月,避免肠道粘膜萎缩保护肠道正常菌群防止便秘和腹泻合成短链脂肪酸（SCFA）SCFA的作用提供结肠细胞能量，促进增殖提供肠道正常菌群生长所需的营养底物,膳食纤维,膳食纤维对胃肠的影响,延缓 胃排空,增加 大便重量,刺激 肠 蠕 动,减少大便平均通过时间,英国：2035g/d 亚洲营养协会：24g/d 美国：1013g/(1000kcal.d)或2035 g/d 我国：12.6g/(1000kcal.d)或30.2g/d,膳食纤维需要量,能全力含六种膳食纤维,每500ml含膳食纤维7.5g，其中可溶和不可溶性膳食纤维各占50%。,能全力特点,可溶性膳食纤维-延迟碳水化合物的消化和吸收，控制血糖水平。,不可溶性膳食纤维增加大便重量、促进肠蠕动，利于大便和有毒物质排出。,1、EN开始的时间,2、EN途径的选择,3、EN输注的具体要求,4、EN制剂的选择,5、特殊营养物质的应用,7、EN主要并发症的处理,6、特殊情况下的EN,EN应该考虑的几个问题,1、急性肾功能衰竭,严格控制液体量，限制蛋白的输入；一般患者蛋白的摄入1g /(kg.d)；危重病患者0.4g /(kg.d)；透析者1.2mg/(kg.d)；氮与非蛋白热卡=1:450700；超滤及透析者的输液量及蛋白不受限制。,特殊情况下的EN,减少总热卡，同时需要限制蛋白、糖和脂肪的摄入；,2、肝功能衰竭,成人葡萄糖摄入量250g/d；,成人脂肪摄入量20mmOl/L，适当减少糖的入量，增加脂肪的用量，并应用治疗剂量胰岛素；,高血糖的治疗,治疗剂量的胰岛素最好用微量泵持续泵入，严密监测血糖，并根据检查结果适时调整胰岛素用量。,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平（6.18.3mmol/L），并应避免低血糖发生。（A级）,中华医学会重症分会推荐意见,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月,不要将高血糖降到正常！,Cr