内科学COPD

世界慢阻肺日：每年11月的第三周的周三,慢性阻塞性肺疾病 （COPD）,石家庄人民医学高等专科学校内科教研室,一、慢性阻塞性肺疾病的定义,慢性阻塞性肺疾病（ COPD）是一种可以预防和治疗的以持续性气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。 诊断依靠肺功能检查,二、病 因,（一）个体因素 1遗传因素: 1-抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。 2气道高反应性: 支气管哮喘和气道高反应性是发展成COPD的危险因素。,（二）、外界因素,1. 大气污染: 化学气体：氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支 气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。 粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。,2. 吸烟 : 吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻力。,7,3. 感染 呼吸道感染: 肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为 COPD 急性发作的病原菌。病毒: 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。4. 过敏因素 : 细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应。,8,三、发病机制 * 吸烟和吸入有害气体及颗粒引起肺部炎症反应，导致 COPD 典型的病理过程。* 蛋白酶抗蛋白酶失衡* 氧化应激,9,吸烟,肺泡巨噬细胞,CD8+ T 细胞,?,中性粒细胞趋化因子 细胞因子 (IL-8) 介质 (LTB4),蛋白酶,中性肽内切酶组织蛋白酶 金属基质蛋白酶,a1-抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs,_,粘液分泌过多（慢性支气管炎）,气道壁塌陷(肺气肿),Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998,蛋白酶抑制剂,中性粒细胞,上皮细胞,O2-,COPD发病的炎性机制,三、病理和病理生理,早期：上皮细胞纤毛粘连、倒伏、脱失，杯状细胞肥大、增生，粘液分泌增多 病程长而重者：炎症由支气管壁向周围组织扩散，粘膜下层腺体肥大增生，平滑肌束断裂、萎缩 病变发展至晚期：粘膜萎缩性改变，气管周围纤维组织增生，造成管腔僵硬或塌陷 病变蔓延至细支气管和肺泡壁： 肺组织结构的破坏或纤维组织增生,慢支病理,亲，还记得吗,肺气肿,终末细支气管远端（呼吸性细支、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的弹性减退、过度膨胀、充气和肺容积增大气道壁的破坏无明显的肺纤维化,三种类型肺气肿：* 小叶中心型肺气肿：从呼吸性细支气管开始并向周围扩展，在肺上部明显。全小叶肺气肿：均匀影响全部肺泡，在肺下部明显，常在纯合子 1抗胰蛋白酶缺乏症见到。混合型,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,肺气肿,（一）病理：COPD 的病理改变包括 4 个部分：中央气道（内径 2 mm的软骨气道）外周气道（内径 2mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生,2、 外周气道（内径CD 4+） 纤维母细胞结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、 气道腔炎性渗出、气道狭窄,COPD病理,3、 肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、 肺气肿形成,4、肺血管炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞结构变化：内膜增厚、平滑肌增生，肺血管床破坏减少,外因增加，内因减弱,支气管及其周围组织慢性炎症，管壁破坏 支气管弯曲变形支气管不完全性阻塞（气流阻塞） 呼气残气量增加支气管远端肺泡内压力增高，膨胀 肺泡破裂融合成肺大疱肺体积增大（阻塞性肺气肿）,反复作用,可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌的收缩运动时肺动态充气过度,COPD气流受限不完全可逆的原因,（二）COPD病理生理,不可逆因素 气道纤维化性狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭,粘液高分泌,纤毛功能失调,气流受限,气体陷闭肺过度充气,气体交换异常,肺动脉高压,慢性咳、痰、喘,肺心病,病理生理（总结）,气道重塑肺弹性回缩力,COPD规范化诊断和治疗,全身效应,四、临床表现,（一）临床症状,慢性咳嗽、咳痰进行性加重的呼吸困难（最具特征）严重时候表现呼吸衰竭急性期低氧高碳酸血症（头痛、胸闷、嗜睡）,（二）体征,视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下移和肺下界移动度减少听诊：呼吸音减弱，呼气延长，部分可闻及干湿啰音,（三）实验室检查,1、肺功能检查 判断气流受限的客观指标2、X线 （见图）3、动脉血气分析 FEVl40预计值应做血气分析 轻、中度低氧血症 低氧血症加重 高碳酸血症,26,慢性阻塞性肺疾病* 胸部 X 线正位*肋骨呈水平状， 肋间隙增宽。*两肺野透亮度增高，*肺血管纹理变细，*两侧横膈明显下降。*心影呈垂直狭长。,肺气肿和肺大泡形成,五、诊断及鉴别诊断,29,暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染,肺功能测定,症状咳嗽咳痰呼吸困难,（一）COPD 的诊断,肺功能指标,在应用支气管扩张剂，FEV1/FVC%15h.提高生活质量和生存率。,COPD处理： I 级:轻度,特征推荐的治疗,FEV1/FVC 80%预计值,积极控制危险因素,流感疫苗,按需使用短效支气管 扩张剂,GOLD 2006,COPD处理：II级:中度,特征推荐的治疗,FEV1/FVC70%,50% FEV1 80%预计值,控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂,康复治疗,规律使用一种或多种 长效支气管扩张剂,GOLD 2006,COPD处理：III级:重度,特征推荐的治疗,FEV1/FVC70%,30% FEV1 50%预计值,控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂,规律使用一种或多种长效支气管扩张剂,康复治疗,反复发作,可吸入糖皮质激素,GOLD 2006,COPD处理 IV级:极重度,特征推荐的治疗,FEV1/FVC70%,FEV130%预计值或出现慢性呼吸衰竭,控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂,康复治疗,规律使用一种或多种长效支气管扩张剂,吸入糖皮质激素,如有呼吸衰竭，可长期氧疗考虑手术治疗,GOLD 2006,42,Tiotropium,2. 支气管扩张剂：常用有三类受体激动剂、抗胆碱能药物和茶碱类。支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空。（首选为吸入制剂）。,支气管舒张剂,2激动剂抗胆碱药茶碱类,疗效好，副作用少,吸入口服,与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗,如何选择？,or,2受体激动剂,药理作用机制： 通过激动气道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌,短效2受体激动剂,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“救急”药物，按需使用,数分钟，1530min达高峰,46小时,12喷(100g/喷),不超过812喷/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,长效2受体激动剂,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型,福莫特罗,规律使用，药效不会减低（A类证据）,35分钟,12小时以上,4.59g,每日2次,干粉剂,作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应,抗胆碱能药物（异丙托溴胺）,茶碱类药物（氨茶碱）,药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管,糖皮质激素,气道炎症,COPD,哮喘,糖皮质激素,一线用药疗效肯定,疗效不甚理想,抗炎药物,（二）急性加重期治疗原则,确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或住院治疗。支气管舒张药：药物同稳定期。控制性吸氧: 吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min） 一般吸入氧浓度为28%30% 应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。,（二）急性加重期治疗原则,抗感染： 根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素。糖皮质激素：症状严重者可口服或静脉使用。机械通气:无创或有创机械通气。防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。其他对症支持治疗外科手术,（三）外科治疗,肺大疱切除术,肺减容术（LVRS）,肺移植,可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀,主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速,手术适应症包括：FEV150mmHg;继发肺动脉高压,其它药物治疗,疫苗 祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 中药,谢谢！,小结,特点：气流受限不可逆 重要病因：吸烟，a-抗胰蛋白酶缺乏急性期加重诱因：感染最具特征的临床表现：进行性加重的呼吸困难诊断依据：呼吸功能测定 诊断靠 ：FEV1/FVC0.7 严重程度依据：FEV1预计值百分比治疗：宣教，消炎，排痰，支气管扩张剂，氧疗，激素（严重时候） 选择：吸入剂,临床病例,病例摘要：患者男性，65岁，农民。慢性咳嗽、咳痰、喘息30余年，加重5天来院就诊。患者每逢感冒或冬季均出现咳嗽