围术期的容量治疗

围术期的容量治疗,山东省立医院麻醉科 李刚,围术期容量补充,术前缺失胃肠引流、瘘、不显性丢失(呼吸道丢失，皮肤丢失 .)脓毒血症-毛细血管渗漏、全身水肿正压通气治疗麻醉（容量相对不足）手术、创伤、失血,围术期容量治疗主要目的,维持有效循环血容量保证重要器官和组织的氧供维持水、电解质和酸碱平衡维持凝血功能正常血液稀释，节约用血给予特殊用药,when,Special patient?,低血容量治疗的原则,1. 首先目标：维持循环容量正常2. 第二目标：维持氧转运量正常3. 第三目标：维持凝血状态正常 和内环境稳定97年美国麻醉医师学会(ASA)推荐,围术期容量替代,晶体,全血 &血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,晶体溶液,等渗晶体溶液，临床上常用乳酸钠林格液可以跨血管壁半透膜自动分布其主要作用是作为细胞外间隙的扩容剂，血管内扩容作用有限为了达到恢复血管内容量的目的，通常要补充失血量的34倍的液体量,大量输注平衡液的问题,难以维持有效循环血容量大量水份渗到组织间隙产生组织和细胞水肿,脑水肿、肺水肿、肠道水肿,Normal,Ringers Lactate,晶体溶液,并不意味着晶体液复苏的时代已经结束晶体液与胶体液之争至今未画上句号晶体溶液的复苏效果和补充细胞外液的作用是无容置疑的组织水肿增加并不等同于肺水肿增加,高渗晶体溶液,7.5%氯化钠，少量就可以达到与大量等渗晶体溶液相同水平的心输出量、灌注压和尿量，并可减少头部损伤后脑水肿但有效作用持续短暂，扩充血管内间隙同时减少细胞外液，用量受到严格限制,胶体溶液,等渗胶体溶液是良好的血管内扩容剂1:1等容扩容，可以迅速恢复血管内容量同时能够维持胶体渗透压、减轻组织水肿胶体溶液成为理想的血浆代用品 运输储存方便 供应充足 随时可用 无不同血型和感染之虑 大大减少了用血量,胶体溶液,不良反应主要包括 影响凝血功能和肾功能； 体内蓄积作用； 作为一种大颗粒混悬液电解质含量不同， 生理性不够； 不同胶体溶液的半衰期和 血管内滞留时间不同; 存在过敏等胶体溶液不断改进，这种顾虑可以说已经过时,理想的胶体溶液,血管内扩容作用持续时间相对长；对凝血功能无影响；改善组织灌流；无器官不良反应；最小的体内存留时间；呈悬浮平衡盐溶液,新鲜冰冻血浆（FFP）,已公认不用于扩容治疗，只用于纠正凝血因子缺乏。机体维持正常的凝血功能，只需血浆凝血因子正常水平的30%即可。通常给予FFP 1015ml/kg，可以将血浆凝血因子水平提到正常的40%左右。,人体白蛋白溶液,理论上其应是更接近生理状态的胶体溶液，分子量为60 000，可以用来扩容和纠正低蛋白血症白蛋白的作用近年来受到极大挑战，许多报道认为白蛋白不但不降低死亡率，反而有证据增加死亡率,人体白蛋白溶液,不提倡用白蛋白溶液来扩容特别在创伤和休克时 白蛋白大量从血管内溢出， 造成组织间隙水肿、氧扩散障碍， 促进多器官衰竭发生 白蛋白还可能影响血浆的抗氧化能力 影响内皮细胞黏附分子的表达,右旋糖酐,10%右旋糖酐（D40）和6%右旋糖酐（D70）， 平均分子量分别为40 000和70 000特点是除具有中时的血管内扩容效应，还能够 改善微循环不良反应明显，严重损害凝血功能，有引起组织胺释放、过敏反应和发生肾功能不全的风险使用剂量严格受限15ml/（kg/24h）,明胶,市场上的明胶有两种：4%琥珀酰明胶注射液（又称为改良液体明胶MFG）3.5%聚明胶肽注射液主要的不同点在于：化学结构不同（琥珀酰明胶具有负电荷）配方中的电解质含量不同（Ca+，K+ 等）临床适应症不尽相同,明胶,明胶的平均分子量为30 00035 000道尔顿。保持胶体溶液的作用（渗透效应）依赖于保留在血管内的胶体的颗粒数，胶体颗粒是否排出体外又取决于其分子大小及化学结构；小分子可以渗透到组织间隙，改善微循环，同时由于利于肾脏排泄，可能在失血性休克早期有助于改善肾功能；明胶最大的特点为对凝血功能干扰小，用量无需加以限制，而且作为改良液体其电解质成分和pH都更接近生理状况。,羟乙基淀粉,与706代血浆相比，羟乙基淀粉经过几代的变化和改良，已发生了质的飞跃羟乙基淀粉的分子量大小以及在体内的分子降解和转归决定了其效应和不良反应,羟乙基淀粉的发展,HES130/0.4,稳定容量效应血浆中无蓄积组织蓄积更少凝血影响更小提高最大剂量,严格掌握输血指征,传统输血指征 Hb 10g/dl或Hct 30%ASA输血指南 Hb 6 g/dl或10 g/dl（伴有心肺疾患）参考因素 心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心排血量和血容量,扩容原则,尽早：麻醉诱导或硬膜外穿刺足量：第1小时20-30ml/kg（补充禁食、血管扩张量）晶：胶1-3：1次序：少量晶体液（250-500ml）胶体液扩容（20-25ml/kg）晶体液维持监测：评估组织灌注状态,扩容的目标,Hb 8-10 gm% HCT 25-30 %CVP 25gm/L血浆 K+ Na+ Cl- Ca+ Mg+正常防止负荷过度,液 体 选 择,晶体液主要补充细胞外液胶体液主要补充血管内容量不同种类的胶体溶液其扩容效力和持续时间不同失血量超过2000ml，需要补充浓缩红细胞FFP只用于纠正凝血因子缺乏评价治疗效果不仅要观察血流动力学指标的恢复，也要注意组织氧合的改善,组织水肿（肠道水肿、脑水肿）循环不稳定不能有效改善组织氧供、灌注,输入晶体？,输注5%或 4.5%白蛋白,疗效 ？价钱 很贵：3倍 （vs 贺斯/ 万汶 /明胶）,全血的扩容效果差：仅为76%传染疾病 (Anfield 1965),输注全血 ?,输注FFP？,FFP不应该用于治疗低血容量或营养不足 Petrovitch CT. Annual Meeting Refresher Course Lecture. 2000; 125,所以强调使用人工胶体,因为输液量明显减少水肿更少迅速持久改善全身循环，真正有效改善微循环和组织氧合,人工胶体液对人体的影响,胶体渗透压,静脉容量增加,静脉回心血量(前负荷),血流动力学改善,动脉氧浓度,血流阻力,心输出量,静脉内液体增加,CO,DO,2,CaO2,红细胞压积,血液稀释,人工胶体的发展历史,分类年代 生产商早期明胶1915早期右旋糖酐 1945血定安（Gelofusine）1965B.Braun706代血浆1970血代(Haemaccel)1972HoechstPlasmasteril(HES450/0.7)1978Fresenius贺斯(HAES-steril)1982FreseniusHemohes(贺斯仿制品) 1995 B.Braun/AbbottVoluven(HES130/0.4)2000Fresenius,第一代血浆代用品：明胶,分子量相对较小，平均分子量不足30 000，。明胶在血管内有效半衰期为4小时，因此扩容时间短。易于肾脏排除。对凝血功能的影响：在体外实验发现明胶减弱血小板聚集,减慢 血小板栓子的形成,血小板粘附功能受抑制。原料取于牛，欧洲疯牛病, 产品受冲击。,第二代血浆代用品：右旋糖酐,20世纪中期用于临床。蔗糖经肠膜状串珠菌发酵后所产生的多糖。右旋糖酐对凝血功能有影响，与分子量、剂量有关。使用剂量严格受限20ml/kg/d)有出血倾向、低蛋白血症、有过敏反应。右旋糖酐IgG抗体与其过敏反应有关。,第三代血浆代用品：羟乙基淀粉,羟乙基淀粉的早期开发,1962 Thompson等研发羟乙基淀粉（HES 450 480/0.7）早在70年代初，我国就独立自主开发出第一个羟乙基淀粉制剂“706”代血浆名字充满时代特色用于扩容，纠正低血容量，抢救休克病人曾经挽救了大量的生命,706代血浆的主要问题,主要原因分子量小（25 45 KD）取代级高（0.9）主要缺点容量效力低体内蓄积时间长对肾功能影响大其它副作用,因此需要改进： 调整分子量 调整取代级 调整C2和C6的比值,羟乙基淀粉的发展,万汶与明胶的来源不同,牛骨、牛皮等大分子蛋白炮制而成。但扩容作用差，不良反应多较多:聚明胶肽 （血代,菲克血浓）琥珀酰交联明胶（血定安）万汶来源于绿 色天然的植物: 粘玉米,万汶与明胶的容量效力比较,6%万汶/贺斯的初始容量效力100%,4-6h 明胶的初始容量效力70%，仅维 持12小时,万汶，贺斯,应用HES或明胶4小时后的扩容效果,Kroll et al , 1983,结论：明胶的扩容效力仅维持1小时，2小时时其扩容效果接近0。,扩容量（毫升）,在大手术中，万汶比明胶更能维持手术血压平稳,6%羟乙基淀粉和明胶在围术期血液稀释中的体内分布(Mortelmans Y.J., Anesth. Analg, 1995 ),*,*,与羟乙基淀粉相比，明胶更容易从血管中渗漏到组织间隙,血定安 n = 21 贺斯 n = 24,与明胶相比，贺斯防堵毛细血管渗漏，减少尿蛋白（Allison et al.J Trauma 1999; 47:1114-1121）,尿蛋白排泄率（g/min）,中分子羟乙基淀粉具有独特的防堵毛细血管渗漏的作用,1。减少血浆和白蛋白的渗漏2。减少组织水肿的形成3。减少炎症介质的释放4。减少治疗中胶体液的需要量,万汶: 最大剂量,已批准使用50 mL/kg!,腹部大手术时万汶对凝血影响最小。（Haisoh et al，2001）,（33mg/kg体重/天）,围手术期液体输注对肾功能影响,远不如以下因素更加重要年龄高血压糖尿病血管病变脱水,万汶对老年病人肾功能无影响 （Boldt et al，2003）,-微球蛋白,老年患者心脏手术后肾脏敏感指标的值升高，表明肾脏功能中度受损两种容量替代方案对肾脏功能的影响没有显著差异,肾功能受损患者对万汶有很好的耐受性（Jungheinrich C et al. 2002）,注意：所有人工代血浆产品均不被推荐用于终末期肾衰竭及临床无尿的患者，使用时应保证患者尿量大于400ml/天。）,-,-,-,-,CLcr：肌酐清除率,万汶：全球唯一可用于儿童的人工胶体（Lochbhler et al, 23rd ISICEM, Brussels, March 2003:107）,中分子羟乙基淀粉过敏反应最低,19911992年，法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,269例,低血容量的治疗（ ASA ),一、 维持循环血容量 胶体液(万汶)二、 维持功能性细胞外液 晶体液三、 维持正常氧供 红细胞四、 维持凝血状态稳定 FFP Plts,低血容量的治疗, 1000 ml 胶体(万汶) 晶体1000 5000 ml 液体 PRC 5000 ml 液体 PRC FFP Plts,容量救治