STEMI的再灌注策略

急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗策略,新乡医学院第三附属医院赵国安E-mail：,指在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂、破损或出血、痉挛，导致血栓形成，完全或不完全堵塞冠状动脉的急性病变为病理基础的一组临床综合征。包括非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛（UA）急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI ）ST段抬高型ACS急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI ）,急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome ，ACS）,斑块破裂+血栓形成=ACS,红色血栓,白色血栓,STEMI 冠状动脉完全闭塞部分心肌无血流供应导致患者致死及致残重要因素尽快开通梗塞相关血管（IRA）挽救濒死的心肌 需要紧急再灌注治疗！,Completely blocked artery,Time is Muscle！,STEMI 再灌注治疗策略,Plan A: 溶栓治疗 药理学方法恢复血流 消除血栓的药物效果不完全好出血风险高应用广泛Plan B: 急诊PCI治疗采用器械恢复血流球囊扩张术支架更加有效出血风险低可以做急诊PCI的介入中心少-延误治疗,STEMI患者的急诊转运及初始再灌注治疗策略,J Am Coll Cardiol. 2004;44:671; Circulation. 2004;110:588.,急诊转运,STEMI症状发作,120急诊室,急诊室处理措施12导 ECGs如可能考虑入院前溶栓治疗EMS-needle30分钟内进行,目标,可以PCI治疗,不能PCI治疗,医院溶栓: 入院30分钟内,急诊室治疗方案,院内转运,“黄金时间” = 发病60分钟内,缺血总时间:120分钟内,患者,急诊,院前溶栓治疗 30 min,急诊转运急诊至球囊扩张 90 min患者自行转运 从入院到球囊扩张 90 min,派送1 min,5 分钟,8 分钟,快速呼叫派急救车,GRACE 登记研究数据,再灌注治疗开始时间决定治疗的获益程度,时间=心肌！时间=生命！黄金时间是120min,直接 PCIDoor-to-Balloon,溶栓Door-to-Needle,溶栓治疗,每1000个心梗患者中，溶栓治疗可挽救19个患者的生命(GISSI-1),11.5,9.6,N=29286,N=29316,Lancet 1994,343:311,溶栓治疗目前仍然为广泛应用的STEMI再灌注策略！,1. Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004; 93: 288293.2. Hasdai D et al. Eur Heart J 2002; 23: 11901201.3. Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 783789.,EHS=EuroHeart Survey,我国PCI现状,中国绝大部分ACS患者仍为单纯药物治疗仅约1%的医院配备了ACS急救治疗设施2005年，中国PCI数量仅为近10万例,1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期,即使在3甲医院，PCI患者也仅占ACS患者一半左右,2823 ACS患者,Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,CPACS 2005年(中国急性冠脉综合征临床路径研究),Age-adjusted survival curves,入院前溶栓,直接 PCI,院内溶栓治疗,无再灌注措施,Danchin N et al,3小时入院患者的1年存活率,1年存活率,天,USIC 2000研究,尽早溶栓治疗可以显著降低STEMI病死率,Time from onset of symptoms to treatment (hours),Absolute % difference in mortality at 35 days,3.5% ,2.5% ,1.8% ,1.6% ,0.5% ,0.0,1.0,3.0,2.0,4.0,0 12 34 67 1212 24,The Fibrinolytics Therapy Trialists collaborative group. Lancet. 1994; 343:311.,时间对再灌注治疗非常重要！,12小时 无临床益处,3-12小时 只有较少意义,其疗效不如直接PCI，但临床仍能获益，对于有条件行转运PCI者，可行转运PCI治疗,D,尿激酶,链激酶,重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）,替奈普酶（TNK-tPA）,溶栓药物,D,E,几种溶栓剂的主要特点,溶栓治疗的适应症,溶栓治疗的禁忌症,用于ST段抬高的AMI早期（12小时内）溶栓开始越早，获益越明显。 AMI发病后2h6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%对于发病时间12小时以上的AMI进行溶栓治疗则无临床益处 无溶栓禁忌症年龄75岁的老年患者，也应给予溶栓治疗（每1000例可多救活10例）成功溶栓治疗后应行早期的冠状动脉造影及PCI治疗，早期PCI治疗可降低院内再梗死发生率和2年的死亡率 注意：非ST段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗！,溶栓治疗小结,STEMI:TIMI血流与死亡率,Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001.,STEMI: 溶栓的TIMI 3级血流率,ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.,溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多只能达到63% !,STEMI: PCI的TIMI 3级血流率,Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.,直接PCI的TIMI 3级血流率达到90%以上!,PCI的类型,STEMI 直接PCI推荐指征,转运行直接PCI vs 就地溶栓,* LIMI, PRAGUE1&2, AIR-PAMI, DANAMI-2,Lancet 2003; 361: 1320,5 RCTs*荟萃分析结果(n=2911),溶栓治疗失败 补救PCI: 可行!,介入治疗 保守治疗,事件数/ 样本量,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3,相对危险（RR）,死亡 /再发心梗,Collet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 2006,POBA研究,支架研究,STEMI 补救PCI推荐指征,ASSENT-4 PCI 研究 90天随访结果,(%),易化PCI令人失望,Lancet 2006;367:569-78,NRMI 2,Door-to-Balloon Time (minutes),MV Adjusted Odds of Death,P=0.01,P=0.0007,P=0.0003,n = 2,230,5,734,6,616,4,461,2,627,5,412,Cannon CP, JAMA 2000,急诊PCI Door-to-Balloon 时间和病死率的关系,Symptom balloon inflation (min),One-year mortality, %,6 RCTs of Primary PCI by Zwolle Group 1994 2001N = 1791,RR = 1.08 for each 30 min delay(P = 0.04),P 0.0001,121086420,060120180240300360,STEMI症状发生到球囊时间和病死率的关系,DeLuca, Suryapranata, Circ 109:1223, 2004,PCI时间每延迟30分钟 1年相对死亡风险升高7.5%,p = 0.006,6 hrs,All Patients,Low-Risk,p = NS,High-Risk,STEMI症状发生到PCI时间1年死亡率分析,VS.,PAMI,Grines et al. N Engl J Med 1993;328:673,n=395 , 12h,GUSTO IIb,29%,N Engl J Med 1997; 336: 1621,n=1138 in 57 hosp , 12h, 30 days,PRAGUE-2,Eur Heart J 2003;24: 94 104,30天死亡率比较,PCI,Frequency (%),P=0.0002,P=0.0003,P 0.0001,P 0.0001,P 0.0001,P=0.0004,P=0.032,P 0.0001,Death,Death, no SHOCKdata,ReMI,Rec.Ischemia,Total Stroke,Hem.Stroke,Major Bleed,DeathMICVA,Fibrinolysis,Keeley E. et al., Lancet 2003; 361:13-20.,PCI vs 溶栓治疗：STEMI治疗短期临床结果 23个临床实验，n=7739(溶栓3867，P3872)，4-6w,PCI vs 溶栓治疗：STEMI治疗长期病死率,Huynh, T. et al. Circulation 2009;119:3101-3109,急诊PCI的长期病死率下降24%！,溶栓,PCI,溶栓 vs PCI,究竟选哪一种,PCI-相对延迟时间增加会降低PCI相对溶栓治疗的获益,Pinto DS, et al. Circulation. 2006;114:2019-2025.*Betriu A. Am J Cardiol. 2005; 95:100-101.,Odds of Death With Fibrinolysis,PCI-Related Delay (door-to-balloondoor-to-needle time), min,PCI Better,Fibrinolysis Better,2.0,1.5,1.25,1.0,0.8,0.5,60,75,90,105,114,135,150,165,180,Randomized Studies*,N=19509，645家医院,两项再灌注治疗的优劣取决于治疗时间！,总 结,临床医生必须综合考虑: 院前延误STEMI 危险因素 (年龄, 梗死部位, 休克)出血的风险转诊时间/PCI相对延误时间,总 结,以下情况溶栓治疗是合理的：不具备急诊PCI条件 (Class I)症状出现时间短 (1 hr) (Class I)急诊PCI优于溶栓治疗，特别是在:有经验的中心DB 90 Min,有出血或并发症的风险,总 结,当转运SETMI患者到具有急诊PCI条件的医院时应当充分考虑急诊PCI优势和局限性进一步研究药物治疗策略，以快速、安全、有效的开通闭塞动脉，使PCI的益处可以扩展到更大规模的人群中,Thank You !,STEMI患者的急诊转运及初始再灌注治疗策略,Circulation. 2004;110:588.,综合考虑,溶栓有益,PCI有益,补救PCI可行,1.院前延误2.STEMI 危险因素 (年龄, 梗死部位, 休克)3.出血的风险4.转诊