《本科精神病学》PPT课件.ppt

1 精神病学 喻元凤 川北医学院精神病学教研室 2 第一章总论第一节精神障碍的概念和病因 一 精神障碍 Mentaldisorders 的概念 以精神病性症状和社会功能下降及本人感到精神痛苦为特征的一种精神活动的异常表现 包括传统概念的重型精神病 神经症 人格障碍与精神发育迟滞等 3 精神疾病 Mentaldisease 由于生物学 心理 社会等因素造成中枢神经系统功能失调或紊乱 所导致的个体出现认识 情感 行为等方面异常的总称 4 三 精神病学 Psychiatry 研究精神疾病的病因 病理 临床表现 诊治及转归等方面的临床医学科学 5 四 精神卫生 MentalHealth 研究精神疾病的社会防治 探讨群体的心理健康 预防各类心理和行为问题的发生 最终目的 提高群体的心理素质和生活质量 6 五 精神障碍的病因 可能与以下因素有关 一 遗传因素 二 素质因素 三 器质性因素 四 心理社会因素 五 机体的功能状态 7 第二节精神病学的主要分支 临床精神病学 clinicalpsychiatry 生物精神病学 biologicalpsychiatry 精神遗传精神生化精神电生理精神药理影像学等社会精神病学 socialpsychiatry 儿童精神病学 childrenpsychiatry 老年精神病学 psychiatryofoldpeople 司法精神病学 forensicpsychiatry 8 第三节CCMD 3精神疾病的分类 脑器质性精神障碍躯体疾病所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍精神分裂症及其它精神病性障碍情感性精神障碍神经症及与心理因素有关的心理障碍生理心理障碍 9 CCMD 3精神疾病的分类 人格障碍 意向控制障碍以及性变态精神发育迟滞儿童少年期精神障碍其它精神障碍 10 第二章精神障碍的常见症状 第一节 概述一 几个概念 1 精神症状 精神活动异常通过言语 书写 表情 动作 行为等表达或表现出的现象 11 2 精神障碍的症状学 观察和记录症状 研究症状的表现 起因 症状相互间的关系 症状对诊断的意义等叫精神障碍的症状学 又称精神病理学 12 3 精神病性症状 主要指各种幻觉与妄想等异常精神活动表现 也包括明显的思维形式障碍 情感反应障碍与动作 行为障碍 13 二 精神症状的特点 1 症状的出现不受病人意识的控制 2 症状一旦出现 难以通过转移令其消失 3 症状的内容与周围客观环境不相称 4 症状会给病人带来不同程度的社会功能损害 14 三 精神障碍的症状学在诊断精神疾病中的意义 怎样学好精神症状学 1 熟悉每一精神症状的定义 概念 2 根据症状的严重程度 持续时间 各种症状的组合 分析症状是原发的 还是继发的 症状出现的时间早 晚均可以帮助我们准确诊断某一精神疾病 3 分析和探讨各种症状发生的起因 影响因素 包括生物学因素 心理社会因素 有利于准确诊断疾病 4 掌握检查和发现症状的技巧 15 四 影响精神症状的因素 1 个体因素 性别 年龄 文化程度 躯体状况及人格特征均可使某一症状表现出不典型特征 2 环境因素 个人的生活经历 文化背景等均可使病人的症状表现各异 16 第二节常见精神症状一 认识和认识障碍认识活动包括感觉 知觉 思维 注意和记忆等 精神科还有2个特殊的认识活动即定向力和自知力 一 感知觉障碍1 感觉障碍 多见于神经系统器质性病变和癔症 脑功能衰弱状态 17 a 感觉过敏 指对外界一般强度的刺激感受性增强 如感到阳光特别耀眼 声音特别刺耳 气味异常刺鼻等 皮肤的触觉 痛觉也非常过敏 甚至衣服 被单接触到身体也难受 多见于神经症 更年期综合征 感染中毒后脑衰弱状态等 18 b 感觉减退 与以上症状相反 对外界的感受性降低 如强烈的疼痛 巨大的噪音都只有轻微的感觉 严重时对外界刺激不产生任何感觉 称为感觉消失 多见于入睡前瞌睡状态 抑郁状态 木僵状态和意识障碍 癔病和催眠状态 感觉脱失多见于癔病 又称转换症状 如失明 失声 失聪 表现与相应的神经解剖部位和生理功能不符 19 c 感觉倒错 对外界刺激可产生与正常人不同性质的相反的异常感觉 例如对凉的刺激产生热感 多见于癔病 20 d 内感性不适 体感异常 躯体内部产生各种不舒适的 难以忍受的感觉 往往难以表达 不能明确指出具体不适的部位 如躯体挤压 蚁爬感 牵拉 游走感 多见于神经症 精神分裂症 抑郁状态和脑外伤后精神障碍 21 2 知觉障碍 知觉障碍是精神科临床上最常见的 较多的精神病的主要症状 常见的知觉障碍有错觉 幻觉和感知综合障碍 a 错觉 对客观事物歪曲的知觉 也就是把实际存在的事物歪曲的感知为与事实完全不相符合的事物 正常人也可以存在错觉 如在照明不良 视 听觉减弱的状态下 疲乏 精神紧张 恐惧等时会产生错觉 正常人的错觉是偶然出现的 通过验证 能很快被纠正和消除 22 还有一种幻想性错觉 病人把实际存在的事物 通过主观想象的作用 错误地感知为与原事物完全不同的一种形象 如把天空的云彩感知为飞天仙女的形象 与一般错觉的区别是 1 在出现错觉的当时就意识到原事物是什么 2 幻想性错觉的内容和当时的幻想有密切关系 3 可见于正常的 爱幻想的人 也可见于轻度意识障碍 癔病和精神分裂症 23 感知综合障碍 非幻觉性知觉障碍 临床常见 但无诊断意义 病人在感知某一事物时 作为一个客体存在的整体来说 是正确的 但事物 包括个人躯体本身 的某些个别属性 如形象 大小 颜色 位置 距离等 都产生与该事物的实际情况不符的感知 24 视物变形症 病人感到外界事物的形状大小 颜色 体积等出现改变 例如 病人看到父亲的脸变长 眼很小 鼻子很大 脸像灰色的死人 若感到外界事物变大称为视物显大症 变小称为视物显小症 如看她的母亲身高比七 八岁的小孩还小 25 空间知觉障碍 病人感觉周围事物的距离发生改变 如事物变得接近或离远了 有的病人不能准确确定周围事物与自己之间的距离 感到有的东西似乎不在原来那个位置 如病人想把杯子放在桌上 以为离自己很近 其实尚远 因此杯子落在地上 26 周围环境改变的感知综合障碍 非真实感 病人感到周围的一切似乎都不活动 甚至是僵死的 或者相反 感到周围一切都在急剧的变化着 病人还觉得周围事物变得不鲜明 模糊不清 缺乏真实感 如病人说 我感到周围的东西似乎都变了 如像隔了一层东西似的 好像都是假的 这多见于精神分裂症 中毒性或颅脑损伤伴发的精神障碍 27 对自身躯体结构方面的感知综合障碍 体形障碍和人格解体 体形障碍是病人感到自己整个躯体或它的个别部分 如四肢的长短 轻重 粗细 形态 颜色等发生了变化 病人感到身体变得很轻 一阵风似乎就能吹到天上去 感到自己身体变得特别高大 像巨人一样 手臂变得很长 一伸手似乎就达到隔壁的院里 有的初期的精神分裂症病人不断的照镜子 所谓的 窥镜症状 看到自己的脸变得非常难看 两眼不一样大 鼻子和嘴都歪到一边 耳大得像猪耳 人格解体是指病人认为自我不是以前的自我 或对自我不是真实的感觉 比如说 我的脑子变得不是自己的了 我的精神和灵魂都不在世界上了 还有个病人写到 我感觉没有我了 我曾经幻想过 如睡一大觉 我能恢复到原来的那样 一切行动都不是在 表演 而是真的 都是我本人感觉到的 28 时间知觉的改变 病人感觉时间过得特别缓慢或特别迅速 或感到事物的发展变化不受时间限制 以旧事为新感 29 幻觉 是一种虚幻的知觉体验 即在没有现实刺激作用于感官时产生的知觉体验 幻觉是精神科临床常见的精神病性症状 多见于脑器质性精神障碍 酒精及药物依赖者 癫痫 急 慢性精神病 意识障碍的谵妄状态也出现丰富 生动的幻觉 各种中毒症也可发生幻觉 在浅睡期 睡眠过度期也可出现在某种特殊的情绪状态 沮丧 恐惧 期待和暗示等也容易出现幻觉 30 按幻觉出现的器官分为幻听 幻视 幻嗅 幻味 幻触 内脏性幻觉 按幻觉产生的条件分为功能性幻觉 反射性幻觉和暗示性幻觉 按幻觉存在的部位和性质分为真性幻觉和假性幻觉 1 真性幻觉 幻觉体验来源于外界 具有明确的定位 通过感官而感觉到的形象 生动 鲜明 清晰 存在于客观空间 不从属于自己 也不能随自己的意愿加以改变 如幻视 幻听等 31 2 假性幻觉 幻觉不用感官而感觉到 来源不明确 幻觉形象往往不完整 轮廓不清晰 不鲜明 生动 如仅仅看到某人的上半身 头部 手部 幻觉形象不存在于客观空间 而是存在于本人的主观空间 脑内 它不是外部投射来的 而是一种印象 幻觉不是通过本人感官获得 病人可不用自己的眼睛就看到头脑里有个人像 不通过耳就可以听到人说话的声音 假性幻觉多见于精神分裂症 32 3 幻听 患者在外界没有声音刺激而听到声音 临床最常见 幻听内容多种多样 可听到各种不同种类和性质的声音 如讲话声 呼吸声 歌唱声 广播声等 多见于言语性幻听 声音清晰 能清楚辨别是男是女 熟悉的或陌生的及能明确指出声音的所在地 说话方式不一致 有的是个别人声 几个人或一群人议论她 即议论性幻听 有时听到别人在讨论 评论病人的缺点 问题 即评论性幻听 内容多以斥责 讽刺 嘲笑 威胁 辱骂或听到别人为他辩护 赞扬等 还可听到有人命令她去干某件事 即命令性幻听 如让病人殴打别人 自伤或戢伤自己身体 病人常遵照执行 所以这种幻觉对个人及社会均有危害 评论性幻听 议论性幻听及命令性幻听是诊断精神分裂症的重要症状学指标 33 4 幻视 外界没有客观事物刺激而病人看见了东西 内容多样 从光 色到人物 景象 场面等 形象可清晰 鲜明和具体 也可模糊 幻视多见于脑器质性精神障碍的意识障碍和症状性精神病的谵妄状态 精神分裂症意识清晰状态下出现的幻视多鲜明 生动 常具有恐怖性质 常引起病人不协调性精神运动性兴奋 34 5 幻嗅 病人闻到一些使人不愉快的难闻的气味 如腐烂食品 尸体 粪便或化学药品味等 单一的幻嗅症状常是颞叶癫痫的首发症状 6 幻味 病人尝到食物中并不存在的某种特殊奇怪的味道 因此拒食或产生继发性被害妄想 7 幻触 临床中常见的是麻木感 刀刺通电感 虫爬感等 在可卡因中毒的病例中 幻触常与被害妄想并存而构成 可卡因狂 幻触多见于精神分裂症 还可见于器质性精神障碍 35 8 内脏性幻觉 病人感到某一固定的器官或躯体内部有一种异常的感觉 如某一内脏在扭转 断裂 穿孔 或有昆虫在游走 这种症状多见于精神分裂症 更年期精神病和抑郁症 常与疑病妄想和虚无妄想并存 36 9 功能性幻觉 特点是幻觉和现实刺激同时出现 共同存在又同时消失 但二者不融合在一起 与错觉不同 也就是一种伴随现实刺激而出现的幻觉 如病人听到外界某个真实存在的声音同时又出现与此无关的言语性幻听 这种现实的声音多数是单调的声音如钟声 流水声 刮风声 雨声 脚步声 鸟声 如某个女病人一开水龙头就听到 要下雨了 要下雨了 该症状主要见于精神分裂症 37 10 反射性幻觉 当某一感官受到现实刺激 产生某种感觉体验时 另一感官即出现幻觉 如病人听到关门声就看到一个人的形象 幻视 又如病人听到打喷嚏的声音 自己的头部就产生疼痛 这常见于精神分裂症 这是共感的一种病理现象 共感是一个兴奋由一个感官扩散到另一个感官 以视 听的感官产生共感最常见 38 11 暗示性幻觉 病人受到外界言语暗示和自我暗示而出现的幻觉 如病人练气功时听到师傅说 你进入仙境了 到峨眉山了 病人就看到山的影子 多见于癔病 39 12 原始性幻觉 不成形的幻觉 如声 光 火花 又如听到蝉鸣声 音乐声 敲击声 多见于脑局灶性病变 40 二 思维和思维障碍 思维障碍反应的现象有两个方面 一个是形式障碍 另一个是内容障碍 1 思维形式障碍 包括思维的量和速度的变化 思维联想障碍逻辑障碍 常见的症状有 1 思维迟缓 是一种抑制性的思维联想障碍 表现为思维联想迟缓 困难 反应迟钝 说话声音低 语量少 语速慢 一个问题半天讲不出来 病人有 脑子变笨了 什么都想不出来 常见于抑郁症 41 2 思维奔逸 是一种兴奋性的思维联想障碍 联想加快 思维活动量增加 速度快 新的概念不断涌现 内容十分丰富 表现为语言量增多 语速快 常随周围环境变化而变化话题 随境转移 可有音韵联想 音联 字义联想 意联 病人说话滔滔不绝 口若悬河 自觉 脑子灵活 比正常还灵活 病人思维过程的逻辑联系非常肤浅 轻率而不深刻 给人信口开河之感 如问病人 你叫什么名字 答曰 高天民 人民的民 人民民主 老百姓当家做主人 主要是共产党领导 建设社会主义 到共产主义就按劳取酬 想拿就拿 拿了就走 多见于躁狂症 42 3 病理性赘述 这是以思维过程的主题转换中带有粘滞性 停留在某些枝节问题上而抓不住主要环节 思路迂回曲折不离题 最后还是能达到终点 病人讲话罗嗦 对某些细节作不必要的 详细的 累赘的描述 多见于脑器质性 癫痫性及老年性精神障碍 43 4 思维松弛 又称思维散漫 表现为联想松弛 内容散漫 对问题的叙述中心内容不鲜明 也不很切题 缺乏一定的逻辑关系 严重者发展到破裂性思维 如问 晚上睡觉如何 答曰 铺盖盖在耳朵上 肋巴受压了 出不了气 一睡下就是这样 思维散漫 44 5 思维破裂 思维联想缺乏内在意义上的连贯和应有的逻辑性 病人在言语或书写中 虽然单独语句在结构和语法上正确 主体与主体之间 甚至语句之间 缺乏内在意义上的联系 因而旁人无法理解其意义何在 如问病人 你叫什么名字 答 你上课 水流得哗哗的响 人们都兴高采烈 我的眼睛不好 可能感染 有两个问题不懂 我想参加运动 更严重者 言语支离破碎 甚至个别词之间缺乏联系 杂乱堆积 称 词的杂拌 词症状是精神分裂症的特征症状 45 6 思维不连贯 此症状在意识障碍下出现的破裂性思维 比以上严重 词句之间可以缺乏内在联系 呈语句片断 7 思维贫乏 如联想数量减少 概念与词汇贫乏 对一般询问往往无明确应答 往往说 不知道 没什么 脑子是空的 没想什么 表面上沉默少语 患者对此漠然处之 此种常常与情感淡漠 意志缺乏 构成精神分裂症单纯型的三项基本症状 也多见于脑器质性痴呆状态 46 8 思维中断 思维被夺 在意识清楚下无外界刺激患者思维过程突然中断 表现为说着说着突然不说话了 此种症状系精神分裂症的重要症状 9 思维插入和思维云集 思维云集又叫强制性思维 病人感到不属于自己的思想强行进入脑中 不受她的意志所支配 强制性大量涌现于脑内 这两种思维来源于外界 不是自己的思维 此种症状多见于精神分裂症 流行性脑炎和颅脑损伤伴发的精神障碍 47 10 思维化声和思维鸣响 病人感到自己的思维转变成了声音 这种声音来源于自己脑内和心灵之中即思维化声 如来源于外界则为思维鸣响 这也是精神分裂症的特征症状 48 11 持续言语 与病理性思维比较接近 其思维的特点不仅是粘滞 而是在某一概念上停滞不前 病人单调地重复某一概念 对不同的问题 总是用第一次回答的话 如医生问 你今天来干什么 病人答 看病 又问其它问题 还是说看病 多见于癫痫性精神障碍或脑器质性精神障碍 49 12 重复言语 病人重复地说最末几个词 自己意识到这样不必要 但不能克服 也不因当时环境影响而产生变化 如病人说 还是一个什么问题 问题 问题 多见于脑器质性癔病和癫痫伴发的精神障碍 50 13 模仿言语 病人模仿别人的话 别人说什么她就说什么 如医生问 你叫什么名字 病人同样说 你叫什么名字 常与刻板动作和言语及模仿行为同时存在 常见于精神分裂症的紧张型病症 14 刻板言语 指病人机械而刻板地重复某一无意义的词和句子如病人老是重复 给我手术吧 给我手术吧 常见于精神分裂症病人 51 15 病理性象征性思维 这是一种病理性的抽象概念具体化的表现 病人以无关的具体的很普通的概念 词句或动作来表示某些特殊的 除病人自己以外旁人无法理解的意义 比如有一女病人 身穿大红衣 大红裤 不肯更换院衣 晚上睡觉时间将暖气片的木架拆掉 抱着暖气片睡觉 病情好转后病人解释到 红色代表共产党 暖气片指工人阶级 拆掉木架子 是知识分子 不应该摆架子 抱着暖气片睡是指知识分子和工人阶级团结起来 打成一片 还有一个病人走路时老是左脚在前 跳一跳地走 问之则说 左脚在前表示我不往右行 不当右派 多见于精神分裂症 52 16 语词新作 病人创造一些文字 图形或符号 并赋予特殊意义 有时把几个无关的概念或几个不完全相同的词拼凑成新词 以代表某种新的含义 多见于精神分裂症 羊男 53 17 逻辑倒错性思维 这是一种逻辑推理障碍 特点是推理过程十分荒谬 既无前提 又缺乏逻辑根据 更突出的是推理离奇古怪 不可理解 有时甚至因果倒置 如某男病人说 想到进化时觉得人是由动物进化的 所以人不应该吃猪肉 又想到动物是由植物进化的 因此不应该吃蔬菜 以后又想到蔬菜是由土地生长的所以人不应该站在地上 有时觉得自己走了一万里就觉得比别人进化一些 54 2 思维内容障碍 思维内容包括妄想 超价值观念和强迫观念 妄想1 妄想的概念 是在病理基础上产生的歪曲信念 病态的推理和判断 它虽不符合客观事实 也不符合教育水平 但病人对此坚信不疑 无法说服 也不能以亲身体验和经历予以纠正 妄想内容与切身体会 个人需要和安全密切相关 它绝大多数具有个人特征 其内容受个人经历和时代背景的影响 也受文化背景的影响 55 2 妄想又可分为原发性妄想和继发性妄想 1 原发性妄想 是一种特发性妄想 不是感 知觉的紊乱 也不是认识困难 智能领悟障碍 或以情感障碍为基础 而是一种直接的 突然的 无中生有的 十分明显而坚信不移的妄想观念 56 2 继发性妄想 是指以错觉 幻觉 情感障碍或某种愿望为基础而产生的 作为基础的心理因素消失 这种妄想观念也随之消失 如心因性偏执状态下的妄想 抑郁症的自罪妄想 躁狂症的夸大妄想等 57 3 常见的妄想症状 1 被害妄想 病人无中生有地坚信周围某些人或某些集团对她进行不利的活动 进行打击 陷害 谋害 破坏等如认为饭里放毒 跟踪监视 策划某种阴谋等 她往往从怀疑开始 进而出现关系妄想 发展倒被害妄想 被害妄想与幻觉有关 也与夸大妄想 钟情妄想等同时存在 常见于精神分裂症的偏执型 偏执型精神障碍等 58 2 关系妄想 又称援引观念 牵引观念 病人把周围环境中一些实际与她无关的现象都认为与她本人有关 别人说的话 报上的文章 电视里的节目及不相识的人的动作都认为与患者有一定关系 常与被害妄想交织在一起 如别人认为别人吐痰 关门 谈笑 广播等都针对她而做的 或在 暗示 影射 她等 病人还将某些现象赋予某些特殊的意义 称为特殊意义妄想 比如某病人近20年来感到周围人用微妙不可言传的方法 测验她的心理活动 感到周围人的言行都是针对她的 有人唱 红梅赞 她认为是在用死亡威胁她 有人唱 有一个美丽的地方 是引诱她放弃斗争 59 3 被控制妄想 病人感到自己的精神活动 思维 情感 意志 行为等 均受外力的控制 支配 操纵 不受自己意志的控制 被控制妄想的病人具有被动性 异己性和被强加的体验 与其心境不协调 有些病人还感到自己的内脏功能如消化 血压 脉搏等受外力控制 使自己产生不舒适的 难受的感觉 60 4 物理影响妄想 病人感到身体不舒服感或有外力控制解释为受某种仪器 如电脑 电波等 的影响属释疑性妄想 判断性妄想 即对客观现象作出片面性病态推理的解释 被控制妄想 物理影响妄想都是精神分裂症的特征症状 61 5 夸大妄想 病人坚信自己有非凡的才智 地位和权势 很多的财富和发明制造 或认为是名门后裔 多发生于情绪高涨的基础上 故多见于躁狂症 精神分裂症 也可多见于麻痹性痴呆 62 6 罪恶妄想 病人毫无根据地坚信自己犯了严重错误 不可宽恕的罪恶 甚至死有余辜 病人要求劳改或请罪或坐以待毙或拒食自杀等 多见于抑郁症 也多见于精神分裂症 63 7 嫉妒妄想 病人坚信配偶对自己不忠另有外遇 因此对配偶加以检查和跟踪 男病人多见于慢性酒精中毒 伴有性功能减退 女病人多见于更年期精神病和精神分裂症等 8 钟情妄想 病人坚信某异性对自己产生了爱情 即使遭到对方严词拒绝 仍毫不置疑 反而认为对方是在考验自己对爱情的忠诚 仍旧纠缠不已 64 9 疑病妄想 病人毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症 即使检查结果证实躯体一切正常但仍不能纠正自己的观念 可继发于幻触或内脏性不适的基础上 有的还继发于内脏性幻觉之上 严重的病人感到 肺已经不存在了 我本人已不存在了 只剩下一个躯壳了 虚无妄想 多见于精神分裂症 也可见于抑郁症 65 10 思维被洞悉妄想 又称内心被揭露感 被洞悉感 还有一个名字叫读心症 病人认为她所想的事已经被人知道 虽然病人说不出是怎样被人探知的 但确信已经尽人皆知 甚至搞得满城风雨 内心被揭穿感 假性幻觉 被控制感 又称为康金斯基综合征 是精神分裂症的特征性症状 有的病人由幻听说出病人的思想内容 所以又称读心症 66 妄想在不同疾病中的特点 1 心因性偏执状态妄想与心因的内容一致 2 精神分裂症妄想内容脱离现实 有逻辑推理障碍 妄想内容不暴露 有隐瞒倾向 3 躁狂症的夸大妄想与情绪高涨 自我感觉良好一致 与现实结合较好 4 器质性精神病 有智能障碍特点 内容荒谬 前后矛盾 漏洞百出 5 感染中毒性精神障碍的妄想 生动 多变而不固定 6 脑器质性精神障碍 脑动脉硬化 固定 片断而单调 67 超价观念 是指由某种强烈情绪加强了的 并在意识中占主导地位的观念 这种观念都是以某种事实作为基础 由于强烈情绪的存在 对某些事实做出超乎寻常的评价 并坚持这种观念 因而影响其行为 这种错误见解的产生在逻辑推理上并不荒谬 而接近正常思维 从内容上讲是某些现实的反映 往往与切身利益有关 如发明家 艺术家存在对个人天才的超价观念 多见于病态人格和心因性障碍 68 强迫观念 又称强迫性思维 是指某一观念或概念多次重复的出现于病人的思想 且伴有主观的被迫感觉和痛苦感 病人想摆脱往往摆脱不掉 可表现为反复说某一句话 某一件事或片断的诗歌 旋律或怀疑某件事 回忆某件事 反复计数 有时是钻研某些病人明明知道毫无意义而且荒谬的问题 但不能控制 即所谓的 强迫性穷思竭虑 另外有一种强迫性疑虑 无论遇到什么事情就优柔寡断 多见于自信心不强 又对自己要求苛刻的神经症病人 强迫观念主要多见于神经症 超价观念多见于人格障碍 而妄想多见于各种精神病 69 四 注意障碍 1 注意增强 是主动注意的集中性增强 如精神分裂症患者 注意增强指向外在的某些无关紧要的事物 过分地注意别人的一举一动 有疑病观念的人则注意增强指向病人自身的生理活动 2 注意涣散 主动注意不易集中 注意稳定性分散 多见于神经衰弱及精神分裂症的单纯性 70 3 注意减退 主动和被动注意的强度减弱 范围缩小 稳定性下降 是指整个注意活动都减弱 多见于疲劳症状 脑器质性精神障碍伴有意识障碍及抑郁症 4 注意转移 指转移稳定性降低 转移对象不断转换 如躁狂症的随境转移 71 5 注意衰退 主动和被动注意的选择性减弱 外界客观事物或自身的生理现象难以引起病人的注意 多见于精神分裂症的单纯性 6 注意狭窄 注意范围缩小 当病人集中注意于某一事物时 其它一般易于唤起注意的事物并不引起病人的注意 多见于癔病的意识朦胧状态和痴呆病人 72 五 记忆障碍 1 记忆减退 是指记忆的四个基本过程普遍减退 早期往往是回忆减弱 特别是日期 年代 专有名词 术语 概念等的回忆发生困难 可表现为由近到远的记忆减弱 多见于神经衰弱 脑动脉硬化症和其它脑器质性损害的病人 也可见于老年人 73 2 遗忘症 是一种回忆的丧失 不是记忆普遍性减弱 是指那些局限于某一事件或某一日期内经历的遗忘 遗忘有以下几种表现 74 1 顺行性遗忘 病人回忆不起在疾病发生后一段时间内所经历的事件 遗忘的时间和疾病同时开始 如脑挫伤病人对她受伤以后一段时间所经历的事不能回忆 如何受伤 如何住院等 75 2 逆行性遗忘 即病人回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件 病人回忆不起发病前她在干什么 遗忘可能是完全的或部分的 但大多数只涉及短短一段时间 多见于脑卒中发作后 颅脑损伤伴有意识障碍 以及自溢后经抢救意识恢复时 一氧化碳中毒等 76 3 进行性遗忘 是再认和回忆的障碍 从发病后的日益加重的记忆障碍 有的具有逆行性和顺行性遗忘 或一种过度到另一种 主要反映在瞬间记忆和近记忆 而远记忆存在 多见于老年性痴呆和脑动脉硬化性痴呆 也多见于严重的颅脑损伤 77 4 心因性遗忘 病人在某种心因作用下对某一特定情景的遗忘 这些情景包括急性创伤性情景或病人不愿回忆或谈及的情景 78 3 记忆增强 病前不能且不重要的事都回忆得起来 多见于躁狂症 抑郁症 偏执状态的病人 4 错构症 是一种记忆的错误 对过去经历过的事件在发生的时间 地点 情节上出现错误回忆 病人将过去生活中所经历的 但在她所指的那段时间内并没有发生的事件 说成是在当时发生的 并坚信是事实 并赋予相应的情感反应 79 5 虚构症 也是一种记忆错误 是指病人在回忆中将过去事实上从未发生的事或体验 说成是确有其事 病人以这样一段虚构的事实来填补她所遗忘的那一段经历 错构症和虚构症常见于酒精中毒性精神障碍 外伤性 中毒性精神病 麻痹性痴呆 80 五 智能障碍 临床上将智能障碍分为两大类 1 精神发育迟滞 是指在孕期或围产期或生长发育成熟以前 18岁 大脑的发育由于各种致病因素作用 使大脑发育不良或受阻 智能停留在一定的阶段 这类症状多见于精神发育不全的病人 病人的智力水平较同龄儿童低 81 2 痴呆 是指病人大脑发育成熟后 即成年后由于各种有害因素引起大脑器质性损害 造成智能障碍 这种智能障碍常伴有记忆和人格受损 后天获得的知识和能力丧失 而原始的情感和本能意向占优势 一般说来 病变进行性 不易恢复或不完全恢复 程度按大脑损害的严重程度即智能下降程度可分为全面性痴呆和部分性痴呆 82 1 全面性痴呆 是大脑皮质弥散性病变引起 智能各个方面都受到影响 同时还影响病人的整个精神活动及人格改变 可有自知力丧失 也可出现定向力障碍 多见于阿尔采末氏病和麻痹性痴呆 83 2 部分性痴呆 是大脑皮质某些局部病变引起 病人只产生理解力下降 综合分析能力下降 记忆力下降等 人格保持良好 有一定的自知力 定向力也存在 这多见于脑梗塞 脑出血引起的痴呆和脑外伤性痴呆 如果病情严重 也可向全面性痴呆发展 84 3 假性痴呆 表现为类似痴呆 但本质不同 无大脑器质性损害的基础 是在强烈精神创伤后产生或是在精神活动迟缓情况下产生 属功能性疾病 预后好 主要有以下3种 心因性假性痴呆 又称G 氏综合征 特点是病人对问题给予近似的错误回答 行为方面也表现出近似的动作 而对其它复杂的问题如下象棋 打牌 一般生活都能解决 多见于心因性精神病和癔病 童样痴呆 表现为类似儿童的幼稚言语 行为及情感反应的样子 如学幼童讲话 逢人就称阿姨 叔叔 自称2 3岁 或像幼童一样撒娇 多见于癔病 抑郁症性假性痴呆 在严重抑郁状态下 病人表现出痴呆的早期症状 如记忆减退 理解力 反应力下降 动作迟钝 但病人有相应的内心体验及情感反应抑郁 治疗后可完全恢复正常 85 六 定向力障碍 定向能力是指一个人自己对时间 地点及人物的认识力 又称为环境认识能力及自我认识力 对自身状态的认识主要反映在姓名 年龄 职业 定向力是反映意识状态的重要指标 有意识障碍的病人一般都有定向力障碍 但有定向力障碍不一定有意识障碍 定向力障碍多见于症状性精神病和脑器质性精神病 常有意识障碍 精神分裂症的病人有定向力障碍但无意识障碍 主要是人物和地点定向障碍或双重定向 86 七 自知力障碍 又称领悟力或内省力 是指病人对本身精神疾病认识的能力 病人能否察觉或识别自己的精神状态是否正常 能否正确分析和判断 并指出自己既往和现在的表现与体验中那些是属于病态 神经症的病人有自知力 而精神病人一般均有自知力缺失 病人不知道自己病了也不承认有精神病 更不主动求治 甚至拒绝治疗 在早期可能有部分自知力 随着病情的加重 自知力完全丧失 经治疗后自知力可能好转 临床上自知力是判断精神病痊愈的主要指标之一 87 二 情感障碍 一 情感性质改变1 情感高涨 心境高涨 是一种兴奋性质的情感活动 总是表现为兴高采烈 轻松愉快 洋洋自得 讲话时眉飞色舞 喜笑颜开 表情丰富 生动 对一切都乐观 都感兴趣 自信 自负 夸大 患者内心体验愉快 具有一定感染力 与环境的协调性保持较好 易引起人们的情感共鸣 情绪易激惹 不稳定 情感高涨与思维奔逸及意志活动增强构成躁狂症的三主征 88 2 欣快 表面上与情感高涨相似 病人乐呵呵的 内心体验有愉快感 但病人说不出高兴什么 表现的内容也单调刻板 表情呆傻 愚蠢的感觉 引不起人们情感的共鸣 无感染力 主要见于脑器质性精神病 如脑动脉硬化性精神障碍 老年性痴呆及麻痹性痴呆等疾病 89 3 情感低落 和情感高涨相反 病人情绪低落 愁眉不展 唉声叹气 忧郁沮丧 悲观失望 兴趣索然 大有度日如年 生不如死之感 严重者有自责 自罪甚至自杀观念和自杀行为 常伴有生理方面的抑制 如食欲不振 性欲下降等 与思维迟缓及意志活动减弱 构成抑郁症的三主征 90 4 焦虑 过分担心发生对自己不利和其它不良后果的心境 病人在缺乏明显的客观因素或充分根据的情况下对其本身健康或其它问题感到忧虑不安 紧张恐惧 顾虑重重 或认为病情严重 不易治疗 或认为问题复杂 无法解决等 表现为捶胸顿足 坐立不安 唉声叹气 双眉紧锁 怨天尤人 有大祸降临之感 这种症状常伴有植物神经功能紊乱症状 多见于焦虑症 恐怖症及更年期精神障碍等 91 5 恐惧 这是一类不以病人意志愿望为转移的紧张害怕的情绪状态 病人对平常无关紧要的物品 环境及活动产生不必要的紧张害怕感 病人想摆脱但摆脱不了 如病人怕脸红而不到公共场合去 害怕感染不敢经过医院等 多见于恐怖性神经症 神经衰弱和精神分裂症的早期 92 二 情感稳定性的改变1 情感不稳 表现为情感反应 喜 怒 哀 乐 极易变化 从一个极端波动到另一个极端 显得喜怒无常 变幻莫测 与外界环境有关的轻度情感不稳可以是一种性格的表现 与外界环境无相应的关系的情感不稳则是精神疾病的表现 常见于脑器质性精神障碍及重型精神病 93 2 情感淡漠 指对外界刺激缺乏相应的情感反应 即使对自身有密切利害关系的事情也如此 患者对周围发生的思维漠不关心 面部表情呆板 内心体验贫乏 多见于单纯性及慢性精神分裂症 3 易激惹性 表现为极易因小事而引起较强烈的情感反应 持续时间一般较短暂 常见于疲劳状态 躁狂症 人格障碍 神经症或偏执型精神病患者 94 三 情感协调性的改变1 情感倒错 指情感表现与其内心体验或处境不相协调 如听到令人高兴的事情 反而表现出伤感 或在描述他自己遭受迫害时 却表现为愉快的表情 多见于精神分裂症 2 情感幼稚 指成人的情感反应如同小孩一样变得幼稚 缺乏理性控制 反应迅速而强烈 没有节制和遮掩 多见于癔症或痴呆患者 95 三 意志行为障碍 1 意志增强 是一般的意志活动增多 这类症状的产生往往与其它精神活动有密切的内在联系 或以其为基础 或受其支配和影响 在躁狂症的情感高涨时 病人精力充沛 对周围一切事物都感兴趣 因而什么事都去参加或进行干预 终日忙忙碌碌 不知疲倦 在精神分裂症的病人中 受妄想及病态思维支配的患者不断到处控告 上访等 有疑病妄想的病人到处求医 96 2 意志减弱 和上述现象相反 病人的意志活动显著减少 对周围一切都兴趣索然 意志消沉 对一切都懒于料理 经常呆立呆坐或卧床不起 或有缓慢的活动 病人和他周围的环境的关系尚能保持 此症构成抑郁症的三主症之一 97 3 意志缺乏 这是意志活动质的变化 表面上与意志减弱相似 但本质不同 病人对任何活动都缺乏明显的动机 不关心事业 同事和家人 不要求学习和工作 行为被动 个人生活极端散漫 不注意卫生 不修边幅 行为孤僻畏缩 与周围环境明显不协调 多见于精神分裂症单纯型或晚期阶段的精神衰退 也可见于器质性精神病的痴呆状态 98 4 矛盾意向 表现为对同一事物同时出现两种完全相反的意向和情感 如患者迈出一步 又马上后退一步 多见于精神分裂症 5 意向倒错 指病人的意向要求与一般常情相违背或为常人所不允许 以致病人的某些活动或行为使人感到难以理解 例如 病人吃正常人不能吃的东西 如肥皂 脏土 大便 草木等 多见于精神分裂症青春型和妄想型 99 常见的行为障碍如下 6 精神运动性兴奋 是指整个精神活动增强而言 涉及到精神活动的每一个方面 由于疾病性质不同 可以有许多不同的表现 根据病情不同又分为 1 协调性精神运动性兴奋 病人的言语 行为增多与其思维 情感活动的增多相一致 并和环境密切联系配合 病人的整个精神活动是协调的 多见于躁狂症 100 2 不协调性精神运动兴奋 病人的言语动作增多与思维情感不协调 动作杂乱 无动机性和目的性 使人难以理解 所以精神活动是不协调的 与外界环境也不协调 多见于精神分裂症 脑器质性精神障碍及症状性精神病 101 7 精神运动性抑制 是整个精神活动的降低 但主要表现为言语 动作普遍迟缓和减少 主要有以下几种 1 木僵 病人意识清楚 出现言语动作 行为的抑制性表现 轻时表现少语 少动 少食 反应迟钝 常呆立呆坐 临床上称为亚木僵状态 严重时运动完全抑制 沉默不语 不吃不喝 保持一个固定的姿态 即蜡样屈曲 称完全性木僵状态 患者对体内外的任何刺激不起反应 任口水外流 不自动大小便 面无表情 亚木僵状态多见于抑郁症和心因性精神障碍 精神分裂症早期 脑器质性精神病 严重的多见于精神分裂症 102 2 蜡样屈曲 严重木僵病人表现为行为抑制似蜡像样 病人的肢体可任人摆布 即使是一个不舒服的姿势也维持不动 还有一种叫空气枕 多见于精神分裂症紧张型 3 缄默症 病人沉默不语 也不回答问题 有时以手示意 多见于癔病和精神分裂症 4 违拗症 病人对别人提出的要求一概加以拒绝 不肯履行要求他做的事 则为被动违拗 病人做出与对方要求完全相反的动作则为主动违拗 多见于精神分裂症紧张型 103 8 刻板动作 病人持久地重复单调的动作 常与刻板言语同时出现 多见于精神分裂症 9 模仿动作 病人无目的地模仿别人的动作 常与模仿言语同时出现 多见于精神分裂症 10 强制性动作 不受病人本人意愿 且不受其支配 带有强制性动作 病人无痛苦感 多见于精神分裂症 104 11 强迫动作 是违反病人本人意愿 反复纠缠出现的动作 病人知道不必要 想摆脱但摆脱不了 多见于强迫症 12 作态 病人作出古怪的 愚蠢的 幼稚的动作 姿势 步态与表情 如病人做怪相 扮鬼脸等 多见于精神分裂症青春型 105 四 意识障碍意识是指对周围环境及自身状态的认识能力 大脑皮质和脑干网状激活系统的兴奋性对维持意识清晰起着重要作用 意识障碍的表现 1 感知觉迟钝 2 注意 记忆障碍 3 思维迟钝或不连贯 4 理解力 判断力降低 5 情感迟钝或茫然 6 动作迟钝 缺乏目的性和指向性 7 定向力障碍 此为意识障碍的主要特征 106 意识障碍可表现为意识的清晰度降低 意识范围缩小及意识内容的变化 临床上常见的以意识清晰度降低为主的有嗜睡 意识混烛 昏睡 昏迷 另有意识清晰度降低 同时伴有意识范围缩小和内容变化 如朦胧状态的谵妄状态 梦样状态 1 嗜睡 意识清晰度水平降低较轻 在没有刺激情况下病人呈嗜睡状态 呼而推之可立即清醒 也能正确的交谈 但当刺激消失又入睡 正常生理反射如吞咽反射 瞳孔对光反射及角膜反射均存在 病理征 一 主要见于脑器质性疾病早期及药物引起的功能性疾病 107 2 意识混浊 又称反应迟钝状态 病人对外界刺激的阈限明显增高 强烈的刺激才引起病人的反应 病人处于半睡状态 对时间 人物或地点有定向障碍 病人可简短的回答医生提出的问题 但反应迟缓 思维迟钝 注意 记忆 理解力都有困难 生理反射存在 可见原始性动作 如舔唇 伸舌 强握 吸允等 多见于躯体疾病所致的精神障碍 108 3 昏睡 意识障碍程度较前二者深 呼唤及推动病人躯体已不能引起反应 生理反射减弱 可出现不自主运动 如震颤 抽搐等 腱反射亢进 可引出病理征 4 昏迷 意识完全丧失 病人无自主运动 对任何刺激都不产生反应 防御 对光反射均消失 病理征阳性 昏睡及昏迷多见于脑部疾病以及躯体疾病的严重期 109 5 朦胧状态 在意识清晰度降低的情况下 又有意识范围的缩小或狭窄 病人在缩小的范围可有相对正常的感知觉及协调连贯的复杂行为 除这范围外的事物都不能正确的感知 判断 同时可有定向障碍 片断的幻觉 错觉 妄想及相应的行为 常突然发生 突然终止 持续时间不长 数分钟至数小时 有时有部分遗忘 多见于癫痫精神运动性发作 癔病 病理性醉酒及脑外伤 110 6 谵妄状态 在意识清晰度降低的同时 产生大量的幻觉 错觉恐怖及幻视 如见到猛兽或昆虫 蛇等 病人紧张 恐惧 兴奋 不安 出现不协调性精神运动性兴奋 患者思维不连贯 理解困难 有时出现片断妄想 有明显的定向障碍 及昼轻夜重的特点 也有遗忘或部分遗忘 多见于急性脑病综合征 111 7 梦样状态 在意识清晰下降的同时伴有梦样体验 患者完全沉湎于梦境与幻觉中 与外界失去联系 但外表好像清醒 对幻想内容过后并不完全遗忘 持续数日或数月 常见于感染中毒性精神障碍和癫痫性精神障碍 8 自我意识障碍 病人对自身状况不能确认 不知自身的存在 不知是单独的个体 不能把 过去 现在 的我统一起来 不知自身特点 有交替人格 人格解体 双重人格 人格转换 多见于精神分裂症 112 常见的精神症状综合征 1 幻觉妄想综合征 其特点是幻觉和妄想密切结合 相互依存 相互影响 2 精神自动综合征 康金斯基综合征 包括假性幻觉 被控制感 被洞悉感 强制性思维及系统化的被害妄想和影响妄想 3 情感综合征 三高三低综合征 113 4 紧张综合征 最突出的症状是病人全身肌肉紧张力增高而得名 包括紧张性木僵及紧张性兴奋两种状态 紧张性木僵包括木僵 违拗症 刻板言语及刻板动作 模仿言语及模仿动作 腊样屈曲 缄默症等 5 柯萨可夫综合征 又称遗忘综合征 其特点是识记能力障碍 时间定向力障碍 虚构症 顺行性和逆行性遗忘 114 6 Cotard氏综合征 Cotard 1880 首次描述了称之为虚无妄想的综合征以后则以Cotard的名字命名 他所描述的病人主诉为丧失了他的躯体 力量 心脏 血液和肠等 并认为其他人 甚至整个世界包括房子 树木都不存在了 一位女病人为了说明她自己什么都没有了 称呼自己为 Zero夫人 115 7 Capgras氏综合征 冒充者综合征 或看着是极其相似者的错觉 如一位女病人说 来医院探视她的母亲 并不是她的真母亲 而是一个极其像她母亲的人或者是一个冒充她母亲的骗子 这是一种特殊的妄想观念 这种病人的妄想观念多涉及自己的亲人 很少涉及不熟悉的人 如另一位女病人不再相认她的丈夫是原来的人 她说她常常看到她的丈夫在医院出现 她丈夫并不在医院工作 116 8 嫉妒妄想综合征 又称为奥赛罗综合征 OthelloSyndrome 是一种以坚信配偶不忠实的妄想作为核心症状的综合征 多见于偏执性精神障碍 也可见于慢性酒精中毒性精神障碍 精神分裂症 抑郁症 脑器质性精神障碍 9 脑衰弱综合征 10 Ganser氏综合征 117 第三章脑器质性精神障碍 第一节概念及分类一 定义 指各种原因导致脑组织受损或脑部生理生化改变所致的精神障碍 这类疾病病变损害的部位是脑部 其病因有变性 感染 外伤 肿瘤 中毒或癫痫及药物所致等 脑部疾病有共同的精神病理综合征 在诊断和治疗与功能性精神病不一样 功能性精神病也是相对的 比如精神分裂症 躁狂症等 查体无阳性病理征 脑电图大多数正常 但目前已在电镜下发现有超微结构方面的变化 所以也不是纯功能性的 118 二 分类1 临床上按起病急缓及病程长短及表现不同 分为 急性脑器质性综合征 谵妄状态 和慢性脑器质性综合征及精神病性症状群 2 可根据损害部位及特征性精神病症状分为脑局灶性损害所致的精神障碍 如额叶 顶叶 颞叶 枕叶等病变 3 按病因不同可分为脑外伤 感染 肿瘤 变性 中毒 癫痫 药物引起的精神障碍 119 第二节常见脑器质性综合征一 急性脑器质性综合征 谵妄 此综合征主要特征是起病急 病程短 脑部弥漫性损害引起 病变可暂时 也可发展到慢性 临床表现为意识障碍为主 意识障碍具体反映在注意力涣散 定向力障碍 感知 思维迟缓 动作缓慢或行为无目的性 情绪轻度抑郁 焦虑 易激惹 严重时情感淡漠 常与生动的错觉 幻觉或出现不协调性精神运动性兴奋 也可有片断的妄想 这种情况多见于中毒 如CO中毒 感染如脑炎 脑外伤及营养代谢障碍 药物 外科手术全麻的手术病人 120 二 慢性脑病综合征主要特征是起病慢 病程长 主要表现为记忆 人格及智能障碍 1 记忆障碍 以近记忆障碍为主要特征 尤其是接触过的人名 地点或数字最易遗忘 为了补偿遗忘 病人常有错构和虚构 意识清楚 但有定向障碍 由记忆障碍引起 近记忆 定向障碍 虚构症 可萨可夫综合征2 人格改变 轻度可表现为不讲卫生 不讲礼貌 情绪不稳 易激惹 欣快感 严重时出现偷窃 本能意向亢进 有时甚至不穿衣裤 到处大小便 还有的出现多疑 怀疑爱人有外遇 有时在家无故发脾气 3 智能障碍 主要表现为全面智能减退 痴呆为不可逆的 如思维迟钝 情感淡漠 欣快 理解力 判断力及计算力明显降低 还有的出现思维贫乏 刻板言语及行为 另外还有的病人出现大小便失禁 日常生活不能自理 慢性脑病综合征多见于慢性酒精中毒 变性疾病如阿尔采末氏病 脑血管疾病 脑肿瘤 脑外伤及脑炎慢性期等 121 三 类精神病性症状 可出现类精神分裂症症状 出现的幻觉 妄想的内容多接近于现实 如涉及到家人或单位上的事等 类抑郁状态 如顶叶脑肿瘤 类躁狂症症状 多见于药物如异烟肼中毒 引起病人话多 情绪易激惹等 类神经官能症状群 多见于脑器质性病变的早期及恢复期 122 四 脑局部损害的临床表现 一 额叶 常有有人格改变 如行为放纵 性行为轻率 愚蠢幼稚 情绪欣快 淡漠 冷酷 判断力低下 动作笨拙 反应迟钝 注意力障碍 自知力缺乏 强迫观念 重复动作 持续言语 皮层性尿失禁 可有失语 失用 可有强握征和摸索征 123 二 顶叶 引起情绪抑郁较多 常为各种复杂的感知障碍 如对侧皮肤感觉减退 触觉障碍更明显 包括实体觉和图形辨别觉的丧失 可引起视觉空间障碍 如视觉空间失用症 不能模仿画简单图形 结构失用症 感觉性失语 肢体失用 体象障碍 或幻肢 多肢症等 手指失认 失算 失写 空间定向障碍 124 三 颞叶 颞叶损害常常出现智能障碍与人格改变 可有情绪不稳 攻击行为 癫痫发作和精神分裂症样障碍 左侧病变损害言语学习 智力障碍和感觉性失语 右侧病变损害非言语学习 视觉空间感觉障碍 如似曾相识症 旧事如新症等 慢性颞叶病变可出现精神分裂症样障碍以及严重的人格障碍 情绪不稳和攻击行为 125 四 枕叶 枕叶是视觉最高级的中枢 其损害可引起复杂的视觉认知功能障碍 易被误诊为癔症 可有命名性失语 多重视觉映像同显 视物显多 polyopia 视物情景的扭曲 视物变形 metamorphopsia 视觉对空间物体定位不能 还可有视野缺损和原始性幻觉 126 五 胼胝体 胼胝体是大脑左右半球之间最大的通路 其病变常常累及双侧半球 可产生严重而迅速的智能减退 前部损害以情感障碍为主 后部则以智能缺损更为突出 1