医学文库网脑卒中患者的营养支持北京天坛医院赵性泉

神经系统疾病患者的营养支持,北京天坛医院 赵性泉,神经系统疾病的营养不良急性脑损伤患者的营养支持脑卒中患者的营养支持肠内营养制剂的选择,神经系统疾病的营养不良,神经系统疾病住院患者营养不良的发生率高,营养不良发生率 16.3% - 64%1-7,营养不良风险37.8%8,1 Gariballa, et al. Nutritional status of hospitalized acute stroke patients.Br J Nutr, 1998, 79:481-4872 Axelsson K, et al. Nutritional status in patients with acute stroke3 Acta Medica Scandinavica, 1988, 224:217-2244 Davalos, et al. Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome 5 Stroke, 1996, 27:1028-10326 Desport JC, et al. Neurology,1999,53:1059-637 Hill GL. JPEN,1992,16:1978黎介寿，蒋朱明.Nutrition risk screening in Chinas large hospitals of metropolitans: a middle point finding with 5303 cases.ASPEN.2006,营养不良风险存在于疾病进展的不同时期,入院时即伴有营养不良发生16.3-20%9入院后因疾病应激和营养障碍增加了营养不良的风险,9. Dennis,Martin.Nutrition after stroke,British Medical Bulletin,56(2),2000,466-475,神经科目前营养治疗的方式,数据来源：上海、北京神经科市场调查2005年9月,入院第一天,入院第二天,入院第三天,营养支持患者比例,10%,80%,开始营养支持的时机多在入院2-3天后,存在多种营养支持的配方,入院后禁食及营养措施不当是营养不良加重的重要原因,入院后加重营养不良的两大机理应激和意识/吞咽障碍,营养摄入不足或不均衡,意识障碍,吞咽障碍,加重营养不良,低蛋白血症在神经科危重病人发生率高,Dennis Martin.Nutrition after stroke.British Medical Bulletin.56(2):466-475.2000,国外文献显示中风后低蛋白血症发生率8%-62%,低蛋白血症与不良预后有显著关系,Salah E Gariballa, et al.Influence of nutritional status on clinical outcome after acute stroke.Am J Clin Nutr 1998;68:275-81Dennis Martin.Nutrition after stroke.British Medical Bulletin.56(2):466-475.2000Davalos A, Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome .Stroke.1996,27:1028-32张延龄，急性疾患中的低蛋白血症，国外医学外科学分册，31（1）：2-3，2004,功能障碍残疾程度,三个月死亡率,感染性并发症,临床结局,纠正低蛋白血症的途径,输注白蛋白制剂,增加血容量增加胶体渗透压,肠内营养支持,直接参加组织合成,提供蛋白能量底物,代谢调理,肠内营养支持的选择,Rees R.G. P.et al.Influence of energy and nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance:a double blind prospective controlled clinical trial.Gut.30:123-129.1989,高蛋白高能制剂更易纠正低蛋白血症,急性脑损伤的肠内营养支持,能量缺失对转归的影响 感染发生例次增多 ICU滞留时间和住院时间延长,急性脑损伤患者的营养代谢障碍,营养不良在脑卒中患者中有较高的发生率与缺血性卒中相比，出血性卒中的营养不良发生率更高,Foley N, et al. Evidence based review of stroke rehabilitation. 2005,Median 20.5%(15.3%28.0%),脑损伤患者应给予恰当的营养支持,存在营养代谢改变这些改变导致不良转归恰当的营养支持改善转归,If the gut function, use it !,维持肠粘膜结构与功能完整，减少毒素释放与细菌移位促进胃肠蠕动、胆囊收缩和消化液分泌，恢复胃肠道功能抑制代谢激素，降低肠源性高代谢反应纠正肠粘膜缺血，增加内脏血流降低炎症与感染性并发症的发生营养支持效果优于肠外营养费用较低廉,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持重症病人的营养支持应尽早开始只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持条件允许时应尽早开始肠内营养任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,标准配方,中华医学会重症医学分会 - 有关肠内营养制剂的推荐意见,热卡供给,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则2025 kcal/kg/d在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加3035 kcal/kg/d,蛋白质供给,蛋白质1.21.5g/kg/d氮0.200.25g/kg/d热氮比100150 kcal :1g N,血糖控制与强化胰岛素治疗,目标血糖110 150 mg/dl6.1 8.3 mmol/L,强化胰岛素治疗中应注意,密切监测血糖, 及时调整胰岛素用量, 防治低血糖发生一般情况下, 葡萄糖的输入量应当控制在200g/d持续、匀速输注营养液, 避免血糖波动,脑损伤患者营养支持原则,营养支持必要、尽早肠内营养首选,脑卒中患者的营养支持,脑卒中患者的营养状况,30的患者在入院当时既有营养不良50在第一周内发生营养不良70在病后3月内发生营养不良,蛋白质营养不良,原因：原发性蛋白质摄入不足、偏食、素食、限食、妊娠、授乳、生长发育期继发性失血、渗出过多、食欲差、消化吸收障碍、应激,蛋白质营养状况的评价,临床检查上臂肌围上臂肌区实验室检查白蛋白运铁蛋白前白蛋白尿3甲基组氨酸,营养不良的影响,改变口咽部细菌的种类，降低免疫力，从而对感染的抵抗力下降，因此营养不良是肺炎的一个危险因素。导致患者乏力、力弱，甚至意识清醒程度下降，从而增加误吸。减少咳嗽力量及肺部的清除能力；降低整体功能状态、肌肉松弛、骨质疏松、骨量减少、缺铁性贫血、皮肤松弛、损伤愈合能力降低。,营养不良对脑卒中预后的影响,感染增加增加死亡率及致残率神经功能缺损恢复缓慢延长住院日增加花费,保证能量的充足供应适当增加营养补充可能改善预后（FOOD）FOOD研究提示早期给予营养支持（满足基本需要之外继续给予适当热量的补充）可改善脑卒中患者的预后急性卒中应激状态使能量需求增加感染等要求能量供应增加,脑卒中患者营养的需求,脑卒中后患者的营养需求,普通患者三大代谢物质的需求维生素、矿物质B族、叶酸、钙水、电解质、膳食纤维重症患者分解代谢增加七种营养成分的需求增加,能量摄入的途径,胃肠营养经口进食管饲疗法鼻胃管鼻肠管经皮内镜下胃造瘘经皮内镜下空肠造瘘肠外营养,经口饮食：,吞咽功能正常或轻度受损者能经口摄入足够的营养物质基本没有误吸可采取适当的代偿性方法可在吞咽困难的康复治疗基础上进行,经口进食的内容：普食/性状改变,吞咽功能良好者：普食有吞咽功能障碍者：改变食物性状：糊状、泥状、碎软食物改变液体性状：增稠剂,经口进食的要求,患者保持坐位/半坐位尽量自己进食对需要帮助喂食者，需对看护者进行喂食训练：食物从中线提供每口量小于一口量识别真正吞咽动作掌握一定的吞咽策略：交互吞咽、点头吞咽等提供给患者安静的进餐环境有急救措施,管饲饮食,不能经口获得充足的能量误吸显著,2周以内的管饲饮食,2周以上的管饲饮食,鼻胃管,鼻肠管,经皮内镜下胃造瘘术,经皮内镜下空肠造瘘术,鼻胃、肠管,末端放置胃内硅胶/氨基聚甲酸乙酯长度80110cm适应症胃功能良好的患者2周内管饲饮食者,末端放置空肠内硅胶/氨基聚甲酸乙酯长度150170cm适应症胃功能不良的患者放置胃食管反流者2周内管饲饮食者,经皮内镜下胃、空肠造瘘术,2周以上的管饲饮食管径大，不易堵塞固定于胃、肠壁，不易移位感官上更能接受手术死亡率1需要胃镜配合,适用于胃功能好的患者管径相对较大,经皮内镜下胃、空肠造瘘术,适用于胃功能不好的患者管径相对较小胃切除误吸危险大胃食管反流急性胰腺炎,肠内营养制剂的种类,匀浆膳要素膳化学组成含氮量脂肪含量作用特点,单体配方膳多聚体配方膳,标准氮8高氮配方1417,低脂15高脂3040,营养支持单纯营养不良者特殊疾病治疗肝昏迷、肾病、 先天性氨基酸代谢缺陷,肽和游离氨基酸低聚糖和单糖中长链甘油三酯,不属要素膳整蛋白淀粉植物油,匀浆膳,是多种自然食物经粉碎加工后，混合配制成流质状态的营养液包括成分：氮源来自富含蛋白质的自然食品：乳、肉、鱼、蛋等，占总能量的1520碳水化合物：米、面，占总能量的5070脂肪：植物油，少量动物脂肪，占总能量的2030维生素和矿物质：果汁、菜汁膳食纤维：果蔬类食物提供,匀浆膳,制备,病情和营养状态,计算总能量及各种营养素比例,选择食品,称量,粉碎成匀浆,去渣,煮沸,匀浆膳,消化道活动性出血、肠道感染、严重腹泻、休克时禁忌匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质，还需要在胃酸及消化酶的作用下才能被充分消化吸收，因此管饲管端应在胃内,要素膳,是一种营养素齐全，化学成分明确，无需消化即能被肠道吸收利用的无渣饮食以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据，采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微营养素配制而成。,要素膳分类,化学组成含氮量脂肪含量作用特点,要素膳(不含整蛋白)以低聚肽为氮源：百普力（如果患者同时使用抗酸制剂，推建使用要素膳）以氨基酸为氮源：vivonex非要素膳（整蛋白膳）瑞先、瑞代以牛奶为基础的配方（混合奶）匀浆特殊膳谷胺酰氨、鱼油组件膳低脂饮食、低糖饮食苯丙酮尿症饮食,肠内营养制剂的种类,营养液的输注方式,分次给予法适用于导管尖端位于胃内及胃攻能良好者接近一日数餐的饮食习惯和生理状态不易发生倾倒综合征及腹泻分次推注法每次注入100300ml，1020分钟注完总量可分56次。分次滴注法胃承受能力略差者。每次滴注200300ml，23小时内滴完，每次间隔23小时连续滴注法适用于导管尖端位于十二指肠或空肠内的患者最好用输液泵控制滴速，初速度2050ml/H，适应后维持滴速在100ml/H，最大可达150ml/H.,脑损伤病人选择胃内或肠内喂养流程图,病人是否可耐受胃内喂养 (GF) ?胃残留 (GR) 150 ml 或出现腹胀 停止喂养4小时后再检测胃残留 150 ml,在4小时内放置小肠喂养管起始速度 10-20 ml/h每 12 小时提速直至目标速度监测腹胀,反流情况如存在,降至起始速度或停用考虑使用肠外营养,Modified from P.R. Roberts 1995,营养液的浓度、输注量、温度从低浓度到高浓度0.5kcal/ml1kcal/ml1.52kcal/ml增加浓度时不要同时增加容量输注量从部分量开始，逐渐在57天内过度到全量营养液过热：灼伤胃肠道营养液过冷：刺激肠道，引起肠痉挛或腹泻心脏受影响,营养液的输注方式,管饲饮食并发症,鼻胃、肠管鼻咽部和食道粘膜损伤导管阻塞营养液未调匀药丸未经研碎药物于营养液形成凝结块营养液粘稠管径太细误吸,管饲饮食并发症,预防误吸：1、抬高床头3040度2、连续输注者，每4小时回抽，估计残余量若每隔1小时残余量100150ml，则停止输注，给予胃肠动力药物3、改鼻胃管为鼻肠管4、每4小时检查一次导管位置，及时发现导管移位5、可添加有色溶液，一旦误吸，可观察到,管饲饮食并发症,胃肠道并发症腹泻伴用药物：抗生素抑制肠道正常菌群H2受体阻滞剂抑制胃酸药物、电解质、含镁的抗酸剂未经完全稀释即经喂养管注入，导致肠痉挛和渗透性腹泻肠内营养剂乳糖、脂肪、膳食纤维影响肠道对营养液的耐受性：乳糖不耐受，脂肪20时，腹泻发生率明显升高营养液高渗低蛋白血症：肠粘膜细胞水肿，吸收不良，肠内液体渗透压升高，腹泻营养液污染或输注速度及温度血浆高渗高渗性营养液快速滴注，导致液体大量进入肠道，除腹泻外，导致血浆高渗,管饲饮食并发症,防治措施抗生素同时给予乳酸杆菌制剂抗酸药换为含钙、铝制剂适合于个体的营养制剂如去乳糖、低脂消化吸收功能不全时选用以短肽或氨基酸为氮源的制剂，不用整蛋白营养泵控制营养液滴速,管饲饮食并发症,代谢并发症高血糖多见于高代谢、糖尿病、长期接受类固醇治疗、高浓度、高热量营养治疗的患者原因：管饲速度过快，伴内源性胰岛素不足、外源性胰岛素不足临床表现：对葡萄糖耐受良好的患者突然出现高血糖，可能时严重感染或脓毒血症的征兆持续高血糖伴口渴、多尿、意识不清者，警惕高血糖高渗性非酮症性昏迷,管饲饮食并发症,管饲综合征 特征：脱水、高钠高氯血症、氮质血症原因：蛋白质摄入过多而水分摄入不足肾小管功能差肾上腺皮质激素所致钠贮留高龄肾动脉硬化,管饲饮食并发症,高碳酸血症肠内营养制剂中碳水化合物含量较高时，氧化代谢过程中产生大量二氧化碳，对于肺功能不足者导致高碳酸血症，加速其肺功能衰竭对于已有肺功能受损的患者提供低碳水化合物配方 脂肪占总热量的55碳水化合物28蛋白质占17必须监测肺功能，包括呼吸商300400g,肠外营养制剂,脂肪脂肪不能直接输入静脉，必须制成细微颗粒的乳剂才能静脉输注成人每天提供12g/kg，占总能量的2030脂肪乳剂包括长链甘油三酯占100中、长链甘油三酯各占50，物理混合结构脂肪乳：中长链甘油三酯经加热处理，使一个甘油三酯分子中都可能包含中长链脂肪酸（推荐）,结构脂肪乳剂,机体基本以1：1比例对中长链脂肪酸进行燃烧,脂肪乳剂,脂肪乳（我院）脂肪乳（长链脂肪乳）中长链脂肪乳溶液（824）250ml（20）：25g大豆油、25g中链TG、3g卵磷脂、6.25g甘油一天250ml基本满足需要，遇到急性应激需要机体增加做功时可使用250ml浓度为30的脂肪乳，,肠外营养支持,氨基酸现有的复方氨基酸溶液种类多，都按照一定模式配比而成：人乳模式、全蛋模式、必须氨基酸模式分类：平衡型、非平衡型每天提供的氨基酸量约11.6g/kg，占总能量的1520,氨基酸溶液,平衡型必须：非必须氨基酸1：13用于营养支持单纯营养不良（复方氨基酸溶液15HBC）,不平衡型以某种治疗性氨基酸为主用于特殊疾病的支持与治疗高支链低芳香族氨基酸溶液肝昏迷必须氨基酸溶液肾衰竭复方氨基酸3AA（复合支链氨基酸：亮、异亮、缬aa）,个别氨基酸,个别氨基酸具有特殊意义谷胺酰氨为非必须氨基酸体内含量最丰富的氨基酸，占游离总氨基酸的50以上对器官和组织细胞有重要而独特的代谢意义快速分裂细胞的代谢燃料许多生物活性分子的前体严重感染、手术、创伤等应激条件下，机体对其需求远远超过内源性合成的能力,谷胺酰氨,是肠粘膜上皮细胞代谢的主要燃料提高中性粒细胞的杀伤能力参与调节肌肉蛋白质的平衡是谷胱甘肽生物合成的前体谷胱甘肽是细胞内抗氧化防御系统的组成部分，有助于防御肠、肝及其他脏器的再灌注损伤,维生素,现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性及脂溶性维生素，均按照每日推荐量配比，每日加一支于静脉输液内，应用方便。在感染、手术等应激条件下，机体对部分维生素的需要量增加如VitC、B6等，适当补充。警惕脂溶性维生素长期提供导致蓄积中毒,肠外营养的方式,为了保证机体组织有效利用输入的营养物质及促进合成代谢，最好将各种营养物质混合后同步输注，即将葡萄糖、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素等成分按照一定比例、步骤在无菌条件下混合于高分子材料制成的静脉输液袋中输注，称为全营养混合液（TNA,total nutrients admixture）或者全合一（all in one）。,ALL IN ONE,减少营养液污染环节降低气栓发生率增加节氮效果降低葡萄糖和氨基酸的浓度和渗透压，减少代谢性并发症简化输液过程，减少护士工作量,单瓶输注,氨基酸与非蛋白质能量液体应合理间隔输注输注高渗葡萄糖溶液后应以含糖的等渗溶液过渡，防止发生低血糖水溶性维生素在日光照射下容易降解，在用时加入葡萄糖或氨基酸溶液，应用避光罩脂肪乳剂内除脂溶性维生素何以些必须以脂肪作为溶剂的药物外，不宜加入其他药物，以免破坏脂肪乳剂的稳定性,肠外营养的输注途径,周围静脉12周营养支持或部分营养补充中心静脉置管或护理有困难时中心静脉长期、全量补充营养时,肠外营养的代谢性并发症,高血糖高渗性非酮症昏迷原因单位时间内输入过量的葡萄糖内源性胰岛素不足/外源性胰岛素不足胰岛素抵抗临床表现初期：倦怠血糖升高至22.233.6mmol/l以上时，引起高渗性利尿（1000ml/h），导致脱水、电解质紊乱、意识障碍甚至昏迷,低血糖休克原因多见于突然停止输注高渗性葡萄糖液后TPN液中外源性胰岛素用量过多临床表现：心率加快、面色苍白、四肢湿冷、震颤、乏力、休克,肠外营养的代谢性并发症,高脂血症及脂肪超载综合征原因:脂肪乳剂输入速度过快或输入总量过多时，可发生高脂血症临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大定期监测血清浊度试验，了解机体对脂肪的利用和廓清能力,肠外营养的代谢性并发症,氨基酸代谢异常氨基酸配比不合理造成不良情况少见氨基酸输注量过大时，个别患者血氨轻度升高，肝功能障碍者，高氨血症可致氨中毒,肠外营养的代谢性并发症,电解质紊乱低钾低钙低磷低镁,肠外营养的代谢性并发症,神经疾病营养支持总结,神经疾病营养不良发生率高脑血管意外是最常见导致营养不良的疾病脑血管意外较高的低蛋白血症发生率低蛋白血症患者更高的死亡率、感染风险、后遗症发生率营养支持是纠正低蛋白血症的有效途径高蛋白高能量制剂较标准配方更易纠正低蛋白血症有效