功能失调性子宫出血的诊治要点及新进展湘雅二院 陈建林

功能失调性子宫出血的诊治要点及新进展,中南大学湘雅二医院妇产科 陈 建 林,前言,国际上对功能失调性子宫出血（功血）、月经过多的定义认识不一致。尽管我国大陆妇科内分泌界对功血的定义较为一致，但在不同医疗单位和医务工作者之间对定义的理解也不尽相同。这不但给交流造成了障碍，也使得患者和医生的利益得不到有效的保障。对于功血的种类和发生率国内外学者的理解也有一定的差别临床上对不同的临床表现及内分泌机制给予不同程度及方式的处理, 对月经过多应用一般止血药、激素或手术治疗、有无排卵的不同处理原则, 均显得繁杂因此,制定中国大陆规范化的功血诊治规范化诊治原则势在必行,功血概述功血的诊断和治疗,功能失调性子宫出血的诊治,功血概述,功血概述,功血的定义功血的分类功血的流行病学,相关概念,正常月经 周期：24-35天 经期: 2-7天 平均失血量：20-60ml常见概念： 异常子宫出血（AUB) 月经过多（Menorrhagia） 功能性子宫出血（DUB),加拿大妇产科医师学会（SOGC）,AUB：月经周期、持续时间以及出血量的改变DUB没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的AUB，属于排除性诊断特征为出血过多，时间延长，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或无排卵月经过多生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多MBL80ml作为月经过多的客观标准,美国,功血没有器质性病变的无排卵性出血 出血来源于子宫内膜，排除器质性病变,欧洲,当过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短）不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时，即可以诊断为功血月经过多：为一症状，主诉连续数个规则周期的BML过多，各观测量80ml生殖器官器质性病变血液病：全身内分泌疾病：7天,有排卵性功血经间出血,黄体期出血卵泡发育不良子宫内膜腺体分泌不足，间质水肿不明显月经周期缩短黄体期缩短，不孕或流产BBT双相，但上升慢，幅度低，时间短,卵泡期出血子宫内膜不完整脱落月经第5天可见分泌期总共内膜周期正常，经期延长，经量增多BBT双相，但下降缓慢,功血的诊断各论,无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵型功血经间出血月经过多,有排卵型功血月经过多,定义：连续数个周期经期出血量多，月经周期及经期皆正常，可见于器质性和功能性疾病。经量多是指采用碱性正铁血红蛋白法测定，每周期失血量80ml事实上主诉月经量多的患者中，仅40%客观测量符合主观上讲，月经过多可定义为患者对连续几个月经期血量过多的主诉,此定义为我国指南中的定义,有排卵型功血月经过多,约10-15%育龄妇女受到月经过多困扰经量过多影响女性的身体健康、情绪、社会活动以及生活质量，它可单独出现也可合并其他症状一起出现月经过多可导致严重的临床症状和社会问题，困扰着15%的育龄期妇女是3545岁女性健康受损和缺铁性贫血的主要原因每年数百万行子宫切除术的原因,1. Hallberg L, Hgdahl AM, Nilsson L, Rybo G. Acta Obstet Gynecol Scand 45:25-56, 19662. Reid & Mukri. BMJ 330 938-9, 20053. Andersson K, Rybo G. Br J Obstet Gynecol 97:691-694, 1990 Larsson et al. 4. Larsson et al. Contraception199;46:327-334,月经过多或特发性月经过多的发病机制,子宫内膜局部生成不同PG比例失衡：PGE2/PGF2 升高，PGI2前列环素/TXA2血栓素的代谢物PGI2/ TXB2 升高血管扩张，血小板聚集受抑制内膜局部纤溶亢进其它卵泡期子宫内膜VEGF、NO表达增加使血流增加，子宫内膜ET释放、bFGF受体减少，内膜出血相关因子基因表达过强等,诊断：特别强调除外器质性疾病，必要 时可行宫腔镜检查器质性疾病,有排卵型功血月经过多的诊断,功血的诊断和治疗,功血的诊断功血的治疗,功血的治疗原则,年轻患者 (青春期及育龄期妇女) 1. 止血 2. 调节周期 3. 诱发自身排卵周期,围绝经期妇女 1. 止血 2. 调节周期 3. (1) 减少出血 (2) 预防癌变,功血的治疗,无排卵型功血的治疗青春期绝经过渡期有排卵型功血的治疗经间出血月经过多,青春期功血治疗目的,迅速止血预防非周期性出血的再次发生减少无排卵引起的长期并发症改善患者的生活质量,止血,性激素孕激素雌激素复方短效口服避孕药孕激素内膜萎缩法刮宫术辅助治疗一般止血药（妥塞敏）丙酸睾丸酮 矫正凝血功能 矫正贫血 抗炎治疗,止血（内膜脱落法）,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。方法：黄体酮20mg/日,IM,3天，停药后撤退出血如月经量，23天量多，一周血止注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮,止血（子宫内膜生长修复法）,止血快适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg5mg或结合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg ，86小时一次苯甲酸雌二醇2mg，每48小时肌肉注射一次血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退,止血（避孕药）,同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者第三代口服避孕药达英-35、妈富隆、敏定偶2-3片/d3天，减量2片/d3,减量1片/d，共20天左右，血色素正常时，停药来月经,止血后的治疗,调整周期左炔诺孕酮宫内缓释系统手术治疗,止血后的治疗调整周期,周期性孕激素撤退法 可于撤退性出血第15天起使用孕激素，连用1014天，酌情用36个周期口服避孕药 一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期雌、孕激素序贯法 如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法,止血后的治疗,调整周期左炔诺孕酮宫内缓释系统手术治疗,止血后的治疗左炔诺孕酮宫内缓释系统,对有严重认知功能障碍并较长难治性无排卵功血, 病人近期内已不再考虑保留生育功能, 可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统曼月乐左炔诺孕酮宫内释放系统含左炔诺孕酮52mg释放速率20 ug/天使用年限5年安全延长时间,功血的治疗,无排卵型功血的治疗青春期绝经过渡期有排卵型功血的治疗经间出血月经过多,绝经过渡期无排卵功血,子宫内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮如为初次发病，可先用内分泌方法治疗内膜脱落法内膜萎缩法如果未如期控制好，则行诊刮,绝经过渡期无排卵功血的治疗,止血调节周期手术治疗宫腔镜内膜去除术全子宫切除术支持疗法,止血（内膜萎缩法）,多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病引起的异常子宫出血大剂量孕激素长期使用左旋18甲基缺诺酮：2-5mg/日毓停：0.625mg/片，3片左右/日其他方法（慎用）垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）棉酚更血停20mg/日，2月，以后每周2次，每次1片需要补钾,调节周期,采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生 宫内孕激素释放系统孕激素口服避孕药雌、孕激素序贯法,宫内孕激素释放系统对月经的调节,可有效治疗功血，抑制内膜生长。临床证实能有效减少经血量达97。初期会经历月经间期出血随后的使用期间，由于对子宫内膜很强的抑制作用，使月经出血持续时间及出血量减少3个月后出血量减少86%112个月后出血量减少97%月经血量减少常发展为月经过少或闭经 1年时17% 的使用者闭经25年时27%,1. Andersson, Rybo. Br J Obstet Gynaecol 19902. Ronnerdag, Odlind. Acta Obstet Gynecol Scand 1999,有排卵型功血的治疗,经间出血的治疗月经过多的治疗,月经周期间出血的治疗,建议先对患者进行12个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预围排卵期出血：对症止血经前出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能。无生育要求者若经前少许出血，希望治疗者可补充孕激素小剂量HCG注射，月经期长：周期第57天小量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落孕激素：MPA：10mg, 10-14d黄体功能刺激疗法： HCG：BBT上升后，隔日2000-3000，im, 5d,有排卵型功血的治疗,经间出血的治疗月经过多的治疗,月经过多可从主观或客观方面来定义*,客观标准：每个周期的MBL80ml,主观判断标准：在生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多,MUKESH,月经过多的定义,注意 25% 月经量在正常范围的女性会自我判断为月经过多 40% 月经量80ml的女性会认为自己月经正常,目前国际上对月经过多的定义并不统一，如前述。,月经过多的治疗,药物治疗 （一线治疗）要求避孕者内膜萎缩治疗左诀诺孕酮宫内释放系统孕激素内膜萎缩法 无避孕要求或不愿激素治疗者止血药（如妥塞敏）手术治疗,月经过多的激素治疗方案选择,正在使用铜环或非激素类宫内系统者,需要避孕的患者,合并应用氨甲环酸,改用左炔诺孕酮-宫内释放系统,如果出血控制不理想，建议改用其它避孕方法,复方避孕药,左炔诺孕酮-宫内释放系统,长效孕激素,3个月后复查，必要时加氨甲环酸,6个月后复查， 如果出血控制不理想，可再调整,3个月后复查，如果出血控制不理想，可再调整,OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,月经过多的非激素治疗方案选择,无避孕要求或不愿激素治疗者,氨甲环酸 1g,Bid,使用3个月,疗效好、无副作用，可继续治疗,疗效欠佳、或有不能耐受的副作用，可换用其它药物,OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,月经过多的治疗,药物治疗 （一线治疗）左诀诺孕酮宫内释放系统孕激素内膜萎缩法 止血药（如妥塞敏）手术治疗,子宫内膜去除术,有排卵型月经过多药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血不愿行子宫切除术子宫12周，宫腔14cm必