介入诊疗规范.doc

四、放射介入诊疗规范（一）放射介入诊疗前后准备及注意事项放射介入诊疗术前准备1、术前医生或护士告知患者介入手术的目的方法及注意事项，以及术中，术后可能出现的情况 。同时针对性的做好心理护理，消除疑虑，以便患者更好的接受治疗。2、皮肤准备：双侧腹股沟备皮。3、做碘过敏试验。4、血常规、肝肾功能及凝血酶原时间5、训练床上解小便。6、术前4小时禁食。7、术前排空大小便。（二）放射介入诊疗术后注意事项1、患肢穿刺处予以绷带加压包扎，目的是防止出血。2、患者术后应平卧，患肢伸直限制活动24小时。12小时后可去出压迫沙袋,24小时后解除包扎绷带。3、观察穿刺部位有无渗血及该肢体远端血液循环情况。4、饮食：术后观察病人一般情况可给予流质饮食。5、介入术后,需抗菌、补液3-5日，注意观察尿量，补液量为每日1000-1500ml， 应用铂类化疗药物后注意水化（输液量3000ml/日），并根据不同情况给予保肝、止酸、止血、止呕吐等对症处理。6、栓塞后综合征是术后最常见的反应，包括恶心、呕吐、发热、腹痛、肝功能损害、黄疸、腹水、麻痹性肠梗阻、非靶器官栓塞等。上述反应多为一过性的，对症处理即可。其中发热多为肿瘤坏死吸收热，常可至38-39，多为7-14日，也可持续1个月，抗生素效果不明显，吲哚美辛处理多能奏效，必要时可短期使用地塞米松。腹痛的常见原因有碘化油栓塞反应、胆囊炎及近肝包膜的肿瘤治疗后坏死所致局限性腹膜炎，可酌情分别对症处理，只要无外科 急腹症指征，就可适当应用止痛剂止痛。二、 放射介入诊疗规范（一）中枢及头颈部介入治疗第一章 血管造影第一节 全脑血管造影术【适应证与禁忌证】适应证：颅内外血管性病变的诊断及鉴别诊断。如出血性缺血性脑血管病变；自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查；头面部富血性肿瘤，术前了解血供状况：观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性：头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。禁忌证：有严重出血倾向或出血性疾病者；有严重心、肝或肾功能不全及严重营养不良者；脑疝晚期、脑干功能衰竭者。操作要点：经股动脉穿刺操作步骤：患者取仰卧位，常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部。接高压注射器并抽吸造影剂。所有连接装置要求无气泡。肝素盐水冲洗造影管。穿刺点选腹股沟韧带下1.52cm股动脉搏动最明显处，局部浸润麻醉后穿刺股动脉，进针角度与皮肤呈30一45。穿刺成功后，在短导丝的辅助下置人鞘管,侧孔推注肝素盐水约5ml。置入造影管，在透视下依次行全脑血管造影，包括双侧颈内、颈外动脉及椎动脉。对血管迂曲者，导管不能到位时，可使用导丝辅助。老年患者应自下而上分段行各主干动脉造影，必要时以猪尾巴导管行主动脉弓造影。拔出导管、鞘管，压迫穿刺部位，止血后加压包扎。【并发症及处理】穿刺部位血肿，可能是患者凝血机制障碍，或使用抗凝、溶栓、抗血小板聚集药物所致，患者烦躁，过早过多运动下肢，有高血压、动脉硬化或血管弹性差，小血肿(直径10 cm)24h后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除。血管痉挛，可能由于导管或导丝刺激血管内膜，动脉粥样硬化，血管痉挛后可缓慢推注抗凝药或扩血管药物，如婴粟硷15mg加10ml等渗盐水。血管夹层，可能是导管、导丝损伤血管内膜，进入内膜下或注射造影剂压力过大，防治：在透视下监视导管、导丝的方向和位置，遇到阻力时不应强行插入。股动脉处多为顺行夹层，可自愈。主动脉夹层，需控制性降压及请胸心血管外科处理。血栓形成或栓塞可能与患者处于高凝状态，斑块脱落有关血栓形成后要保持镇静，全面造影。找出栓子的位置，立即行溶栓治疗。第二节 脊髓血管造影术【适应证与禁忌证】适应证：脊髓血管性病变；部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者；了解脊髓肿瘤与血管的关系；脊髓富血管肿瘤的术前栓塞；脊髓血管性病变复查。禁忌证：有严重出血倾向或有出血性疾病者；有严重心、肝或肾功能不全者；有严重高血压或动脉粥样硬化者。【操作要点】同脑血管造影。造影前，必须在透视下贴铅号或其他标记物，明确相应椎体的位置。造影必须包括所有的脊髓动脉，如双侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干、各肋间动脉、腰动脉、骼内动脉。肋间动脉和腰动脉的常规注射剂量是2ml/s，共25ml。若有高血流的病变，可适当加量。【并发症及处理】同脑血管造影。个别患者可致瘫痪及感觉障碍等症状加重，可能与导管刺激引起动脉痉挛及血流被阻断，从而加重脊髓缺血所致。造影前，应用地塞米松及钙离子拮抗药。选择导管不能过粗，以5F为宜。第二章 出血性脑血管病第一节 颅内脑动脉瘤【临床要点】脑动脉瘤是脑血管壁的局限性异常膨出或节段性扩张，最常见的部位依次是前交通动脉（30-35%）、后交通动脉开口处（30-35%）、大脑中动脉分叉和其它部位（20-30%），典型表现为动脉瘤破裂出血引起蛛网膜下腔出血的症状和体征：头痛、恶心呕吐、意识障碍、癫痫及精神症状，脑膜刺激征、单侧或双侧锥体柬征、眼底出血、可有侧动眼种经麻痹、单瘫或偏瘫、失语、感觉障碍、视野缺损等。【适应证与禁忌证】适应证：绝对适应证：动脉瘤劲/体比是介入治疗的重要指标，囊状动脉瘤劲/体比小于或等于1/2或动脉瘤劲小于等于4mm；经神经外科检查认为不能或难以经手术夹闭的颅内巨大动脉瘤、海绵窦段、颞骨岩部动脉瘤和形态奇特、解剖复杂动脉瘤;手术夹闭失败、或术后复发的动脉瘤；患者一般情况差不宜手术或其它原因不接受手术治疗。【禁忌证】插管途径动脉严重硬化、迂曲导管难以准确到位操作困难者；患者病情危重临床症状达V级或Glasgow评分5-6分以下不能耐受手术者；颅内、劲内动脉段巨大动脉瘤者，血管闭塞实验阳性不宜行闭塞载瘤动脉的治疗；动脉瘤大小（2mm）也不宜行栓塞治疗。【操作要点】1常规脑血管造影，明确动脉瘤位置、形态、大小、体/劲比及颅内侧支循环情况。2.术中静脉持续滴注尼莫通，全身肝素化（125U/kg经导管注入肝素，如2h后继续治疗，按62.5U/kg追加肝素）3.动脉瘤囊内栓塞：根据造影结果选择1-2个最佳工作角度，使瘤劲和瘤体均显示清楚。根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形。微导管的操作要缓慢平滑地行进。微导管头端不能顶在动脉瘤壁上。弹簧圈的选择要根注测量动脉瘤的结果，第1个弹簧圈的直径应该大于瘤颈，等于或稍大于瘤体最小径，尽可能长一些，使其在瘤内能紧贴瘤壁盘成篮状。对于新近出血的小动脉瘤，应尽可能选择柔软的弹簧圈。弹簧圈的位置放置合适后要进行造影证实，确信无正常血管闭塞再行解脱。弹簧圈填塞要尽可能致密。4.球囊再塑形保护技术：适用于宽颈动脉瘤。液态栓塞剂栓塞时，必须使用保护球囊。尽可能缩短球囊闭塞栽瘤动脉的时间，一般每次不超过5min。弹簧圈栓塞需尽量致密。5支架辅助技术：需准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张式支架。必要时使用保护球囊。适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤附近栽瘤动脉严重狭窄的病例。术前、术后应充分给予抗血小板聚集药物，避免弹簧圈与支架缠绕，并应避免支架的移位和塌陷。6.载瘤动脉闭塞技术：适应证及条件，颈内动脉及后循环梭形、宽颈、巨大动脉瘤；无法或不适合行瘤内栓塞者，如假性或夹层动脉瘤；侧支循环代偿充分，球囊闭塞试验(BOT)阴性。球囊闭塞试验阴性的临床标志，无神经系统障碍，强化试验(降压20一30mmHg，2030min)阴性。侧支循环代偿充分的影像学标志为球囊闭塞后，行健侧脑动脉造影时，患侧毛细血管充盈良好；双侧静脉期同时出现，患侧充盈时间与健侧充盈时间相差1.5s。【并发症及处理】常见并发症有：1脑血管痉挛：原因，动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血引起，血管内导管、导丝的刺激。处理，蛛网膜下腔出血患者在行脑血管造影前常规给予血管解痉药，操作中如出现应给予婴粟硷。2血栓形成：原因，未抗凝或抗凝不完全，使用支架前、后没有充分进行抗血小板聚集的治疗，同轴系统没有进行持续灌注。处理，按急症溶栓常规溶检，应在动脉瘤完全致密填塞后进行溶栓。尽量采用微导管超选择溶栓。溶栓药的剂量尽可能减小，应以影像上血管通畅为标准。3动脉瘤破裂出血：原因，动脉瘤自然破裂，导管、导丝的操作诱发动脉瘤破裂，弹簧圈过度填塞而导致撑破动脉瘤。处理，保持镇静。中和肝素，给予止血药物。降低体循环血压，减少破口出血。迅速致密填塞动脉瘤。减少载瘤动脉内造影剂的注射。降低颅内压。栓塞术后常规CT扫描。4脑缺血：原因，血管痉挛及其它血管病变、大动脉瘤栓塞后机械压迫、载瘤动脉闭塞后侧支循环不足、手术操作时间过长。处理，对于机械性压迫者，给予升压、抗凝、扩容治疗;血循环代偿不足者，若升压、抗凝、扩容治疗无效时，可行急诊搭桥术。5.弹簧圈断裂、移位处理：一旦发生，尽可能将弹簧圈从血管内拉出。无法取出者，尽可能将弹簧圈解旋，拉至降主动脉内。取出失败后给予升压、抗凝、扩容治疗。取出失败时，也可用支架将弹簧圈游离部分贴附至动脉壁上。【疗效评价】传统的治疗是开颅手术夹闭动脉瘤颈，随着材料科学的进步动脉瘤血管内栓塞治疗取得了长足的发展，对于同时适合手术和血管内治疗的脑动脉瘤患者血管内治疗其近期疗效已显著优于开颅手术。动脉瘤位于颈内动脉床突段以下或位于后循环系统，手术难度太，风险高应优先选择血管内栓塞治疗。第二节外伤性颈内动脉一海绵窦痿【临床要点】任何原因致使海绵窦段颈内动脉或其分支破裂都会导致直接动静脉瘘。须先行脑血管造影，明确病变部位，经引导导管送入携带球囊的微导管至瘘口处，解脱球囊，堵塞瘘口。临床表现：眼部症状：视力丧失，搏动性突眼，上眼睑下垂，球结膜水肿，眶部杂音，眼睑肿胀，静脉视网膜病，眼内压增高及磨宿等。血管杂音。神经功能障碍。鼻及颅内出血。头痛。同时伴随的头面部创伤。【适应证与禁忌证】适应证： 1.外伤性劲内动脉海绵窦瘘2.劲内动脉海绵窦瘘急诊适应证：视力在短时间内急剧下降、眼部症状逐渐加重、眼内压40mmHg；急性脑缺血造成偏瘫、意识障碍；发生颅内蛛网膜下腔出血；大出血和鼻出血；异常静脉引流至皮层静脉，增加了脑出血和静脉高压的危险。3.因手术或栓塞失败，将瘘口近心段劲内动脉闭塞，而瘘口远段未闭，因盗取颅内血液，且以眼静脉为主要回流者，采取经眼上静脉入路。禁忌证：1.全身情况不能耐受治疗或患者和家属拒绝血管内介人治疗。2.严重心、肝、肾功能不全者。3.硬脑膜动脉瘘的海绵窦型。【操作要点】治疗途径：通过动脉、静脉、动静脉联合进行治疗。材料准备：6一8F导管鞘，68F导引导管，首选可脱性球囊及输送系统；导丝导引微导管、微导丝；液态栓塞剂、造影剂；可控解脱弹簧圈和解脱系统，游离弹簧圈等。栓塞要点： 全身肝素化，根据瘘口大小及海绵窦状况，选择适当型号的球囊。 必须确认球囊位于海绵蜜内，方可解脱。当瘘口过大，需选用多个球囊闭塞瘘口时，第1个球囊应尽可能放远，给第2个球囊留出空间。避免栓塞球囊移位，由于引流方向的改变，引起眼或脑部症状急剧加重。只有单支引流静脉者，海绵窦腔过大时，可将球囊置于引流静脉近端。若屡口过小，可选择适当微弹簧圈栓塞，最好选择带纤毛弹簧豳，弹簧圈填塞力求致密。如弹簧圈填塞不够致密，造影显示还有残余引流时，可使用NBCA在弹簧圈间隙内注射。【疗效评价】血管内治疗是治疗外伤性颈内动脉一海绵窦瘘最优先考虑、最可靠的治疗方法。【并发症及处理】脑神经瘫痪：般在25周后恢复；假性动脉瘤：一般不需要处理。但应积极治疗有症状的假性动脉瘤；球囊早脱：比较少见，可对症治疗；过度灌注：控制性降低血压；栓塞球囊移位：由于引流方向的改变，引起眼部或脑部症状急剧加重。第三章 缺血性脑血管病第一节 颈动脉狭窄支架置入术【临床要点】脑卒中已经成为第一位导致死亡的疾病，而其中缺血性卒中占80以上，缺血性卒中发病的重要原因之一是颅外颈动脉狭窄，可经DSA动脉造影得到确诊。【适应证与禁忌证】适应证：无症状者但血管狭窄程度75，有症状者(TIA或卒中发作)其血管狭窄程度50；血管狭窄程度50，有溃疡性斑块形成；某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局限性狭窄；放疗术后狭窄或内膜剥脱术后、支架置入术后再狭窄；急性动脉溶栓后残余狭窄； 由于颈部肿瘤等压迫而致的狭窄。狭窄率()=(l一最狭窄动脉直径/狭窄远端正常动脉管径)x100。禁忌证：3个月内有颅内出血，2周内有新鲜脑梗死灶者；不能控制的高血压者；对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物禁忌者；颈内动脉完全闭塞者；伴有颅内动脉瘤，且不能提前或同时处理者；在30d内，预计有其他部位外科手术者。2周内曾发生心肌梗死者；严重心、肝、肾疾病及严重营养不良者。【操作要点】经股动脉采用seldinger技术穿刺，一般放置8F导管鞘，连接加压等渗盐水持续滴注冲洗。8F导引导管后面接Y形阀或止血阀，并与加压等渗盐水连接，在泥鳅导丝导引下，导管放在患侧颈总动脉，头端位置距离狭窄约3-5cm。对过度迂曲的颈总动脉可以使用交换导丝，将导引导管交换到位。通过导引导管血管造影测量狭窄长度和直径，选择合适支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影，以备支架置人后对照。通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄段，并释放在狭窄远端4-5cm位置，撤出保护装置外套后，选择合适的球囊行预扩张，扩张后造影。扩张前静脉给予阿托品0.5mg，以防心律失常。撤出扩张球囊后置人支架,造影检查置入支架后残余狭窄管径，酌情做支架内后扩张。最后撤出保护装置，行颈部及患侧颅内动脉造影，并与术前对比。【疗效评价】血管内治疗与传统的颈动脉内膜切除术比较具有明显的微创优势，避免了颈部开刀及其可能导致的颅神经损害及颈部血肿，是一项安全有效的治疗手殷。【并发症及其处理】心律失常：为最常见并发症，一般发生在球囊扩张时或支架置放人后，可出现心率下降，应在扩张前5min静脉给予阿托品0.5-1mg。术前心率50次/min者或伴有心功能不全者，可以在术前置入临时起搏器，术后3-6h左右拔出。血压下降：若下降不超过20mmHg，可以暂不处理，支架置人6h内收缩压持续下降50；狭窄远端血管正常，后循环血管病变长度20mm，前循环血管病变长度15mm；急性动脉溶栓后残余狭窄。禁忌证：脑梗死后遗留有严重的神经功能障碍；慢性完全血管闭塞；狭窄段呈锐角；狭窄段血管正常管径2mm；颅内动脉弥漫性狭窄；先天性发育不良；烟雾病、动脉炎等少数不明原因的病变；脑梗死后2周内；2周内曾发生心肌梗死严重全身系统性病变预计生命存活10cm。若狭窄段存在夹层或动脉瘤样扩张，使用微导管技术，超选择造影证实微导管穿过狭窄段，进人血管腔后，用0.36mm(0.014inch)交换导丝(300cm)，然后再置入支架。可以选择球囊扩张式支架，也可选择自膨式支架。选择自膨式支架一定要进行预扩张。球囊扩张式支架释放压力为所选择支架的命名压(Nomin alpressure)，逐步缓慢加压。若释放支架后，在血管内仍有残余狭窄可以选择扩张球囊行支架内后扩张。高度狭窄的患者伴有侧支循环欠佳者，在支架释放前应注意控制血压，收缩压为基础血压下降20-30mmHg，支架置人术后24h仍然维持低血压。但若存在其他血管狭窄，应注意血压不能过低，以免造成低灌注性梗死。术后不中和肝素，3-6h后拔出导管鞘。【疗效评价】颅内动脉狭窄支架血管内成形术可有效地改善脑供血，避免脑梗塞的发生。【并发症及其处理】血管破裂：发生在球囊预扩张或支架置人过程中，根据情况采取补救措施，可以先用球囊封闭破裂处，并立即中和肝素，酌情给予外科修补;在无穿支动脉部位，可以尝试带膜支架。血栓形成：处理方法同颈动脉支架置人术。穿支动脉闭塞：可以用扩容、升高血压等方法治疗，慎用动脉内溶栓。再狭窄：评估后可以用球囊扩张或再次支架置入。脑出血或蛛网膜下腔出血：酌情给予对症处理。第三节 急性动脉血栓形成经动脉内溶栓【临床要点】急性脑动脉血栓形成致脑梗塞其治疗效果很大程度上取决于血管再通的时间，溶栓治疗主要是使血管开通时间提前，减轻脑水肿。减少脑出血的发生，避免脑组织再灌注损伤。【适应证与禁忌证】适应证：年龄在80岁以下：有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续1h以上：CT检查，无低密度灶，且排除脑出血或其他明显的颅内疾病；无出血倾向。颈内动脉系统发病在6h之内，但若为进展性卒中，可延长止12小时，椎一基底动脉系统发病在72h之内。禁忌证：临床上症状呈明显改善趋势；有出血倾向；在2个月内有手术或有外伤史；重要脏器功能障碍或衰竭；治疗前收缩压180mHg，或舒张压110mmHg。介入治疗中并发的急性血栓形成和脑栓塞患者。【操作要点】 全脑血管造影；确定血栓形成部位和动脉闭塞程度，将微导 管送到栓塞部位，缓慢持续注射溶栓剂进行局部溶栓，尿激酶20-30万U加入0.9%氯化钠注射液100-250ml中，以1万U/min的速度加压，尿激酶用量应控制在100万U以内；通常给药时间为30分钟-2小时，如发现血管已再通，即可停止；血管再通后发 现有明显的狭窄时，应同时行支架成形术，可预防术后再次血栓形成导致血管再闭塞。对于药物溶栓效果不明显的病例，可以考虑采用机械性的方法如碎栓术、抽吸术等以再通血管。【疗效评价】直接发现闭塞的血管，直接在血栓部们位给药减少用药量，可以直接机械性溶栓使血栓碎裂。闭塞血管再通率高。【并发症及其处理】溶栓后出血是最危险的并发症，一旦出血，立即中和肝素，停止 抗凝、抗血小板聚集药物治疗。若颅内血肿超过30ml，应开颅手术清除血肿。第四章 良性肿瘤第一节 脑膜瘤外科术前栓塞术【临床要点】脑膜瘤是成人常见颅内良性肿瘤，约占颅内肿瘤的15一20。其好发部位为矢状窦旁、大脑镰旁、蝶骨嵴、前颅窝底及嗅沟。主要症状为头痛、视力障碍和局部性癫痫。Manelfe将其分为四型：I型为单纯颈外动脉供血；型为颈内、外动脉联合供血，以颈外动脉为主；型为颈内、外动脉联合供血，以颈内动脉供血为主；型为单纯性颈内动脉供血。不同部位的肿瘤，其供血动脉有所不同。肿瘤位于一侧颅板时，多由同侧脑膜中动脉和颞浅动脉供血；位于矢状窦附近多由上述动脉两侧供血；靠枕后区多由枕动脉和脑膜中动脉后支等供血；中颅窝者除上述动脉外，尚有脑膜副动脉等供血；肿瘤突向颅内较多者，多由颈内动脉系统供血。【适应症和禁忌症】适应症：上述I、型均适合于颈外动脉外科术前栓塞。禁忌症：1.心、肾功能严重不全患者；严重高血压患者；2.全身衰竭不能经受造影检查的患者；3.存在颈内外动脉变异或存在异常交通支者。【操作要点】常规行双侧颈内、外动脉造影，了解肿瘤供血动脉的数量和分布；导管应尽量超选择插入靶动脉内；在透视严密监视下注人栓塞剂；主张选用固体栓塞剂，如明胶海绵颗粒；拴塞术后37天手术切除。【疗效评价】脑膜瘤术前栓塞可明显减少肿瘤供血，减少术中出血，利于手术切除。另外栓塞可缩小肿瘤体积，减轻临床症状，亦可应用于部分病人的姑息治疗。【并发症及其处理】1颈外动脉分支栓塞可发生周围性面瘫、舌咽神经麻痹以及栓塞剂返流人颈内动脉，或栓子经颈外、颈内动脉的“危险吻合”支栓塞颅内动脉支造成脑神经功能障碍。在透视下超选择插管及低压缓慢注射栓塞荆，慎用液态栓塞剂，可预防这类并发症。2少数病人颚浅动脉栓塞后可因头皮缺血引起疼痛，栓塞时注意保留颞浅动脉主干，术后给予地塞米松，可以预防和缓解。一旦头皮缺血坏死，则应及时给予抗菌素和外科治疗。第二节 造釉细胞瘤【临床要点】造釉细胞瘤是颌骨中最常见的牙源性良性肿瘤，约占牙源性肿瘤的63，好发于青壮年，早期无明显症状，生长缓慢，逐渐发展可使颌骨膨大变形。肿瘤较大者可压迫血管，并可见大量新生肿瘤血管。【适应证与禁忌证】适应症：临床确诊的造釉细胞瘤均为适应症.禁忌症：1.心肾功能严重不全患者；严重高血压患者；2.全身衰竭不能经受造影检查的患者；3.存在颈内外动脉变异或存在异常交通支者。【操作要点】常规行双侧颈内、外动脉造影，了解肿瘤供血动脉的数量和分布；导管应尽量超选择插人靶动脉内；在透视严密监视下注入栓塞剂；主张选用固体栓塞剂，如明胶海绵颗粒；栓塞术后3-7天手术切除。【疗效评价】术前栓塞可明显减少肿瘤供血，减少术中出血，利于手术切除。另外栓塞可缩小肿瘤体积，减轻临床症状。亦可应用于部分病人的姑息治疗。【并发症及其处理】颈外动脉分支栓塞可发生周围性面瘫、舌咽神经麻痹以及栓塞剂返流入颈内动脉，或栓子经颈外、颈内动脉的“危险吻合”支栓塞颅内动脉支造成脑神经功能障碍。在透视下超选择插管及低压缓慢注射栓塞剂，慎用液态栓塞剂，可预防此类并发症。第三节 鼻咽纤维血管癌【临床要点】鼻咽部纤维血管瘤占鼻咽部肿瘤的15，最常见于8-23岁的青年男性，为无包膜的纤维血管良性肿物。首发症状常常是鼻塞和鼻衄。肿瘤向周围侵犯可出现突眼、面颞部肿胀、眼运动神经瘫痪等症状。鼻咽镜检查可见鼻腔内分叶状灰红色肿物。【适应症和禁忌症】适应症：临床确诊的鼻咽部纤维血管瘤均为适应症。禁忌症：1.心肾功能严重不全患者，严重高血压患者；2.全身衰竭不能经受造影检查的患者；3.存在颈内外动脉变异或存在异常交通支者。【操作要点】常规行双侧颈内、外动脉造影，了解肿瘤供血动脉的数量和分布；导管应尽量超选择插入靶动脉内；在透视严密监视下注入栓塞剂使供血动脉主干血流停滞，肿瘤染色大部分消失；主张选用固体栓塞剂，如明胶海绵颗粒；栓塞术后3-7天手术切除。注意危险吻合血管的存在。避免颅内栓塞。【疗效评价】减少术中出血，使手术视野清楚，利于肿瘤完全切除，缩短手术时间，降低术后复发率。【并发症及其处理】l.术后所有患者出现咽部异物感、恶心、呕吐及头痛，咽部异物感是因为咽部肿块急性缺血、水肿，导致肿块急性增大造成的。术后给予脱水减压、给氧、止吐等对症处理一般2-4天即可缓解。2术后发热为肿瘤缺血坏死产生致热物质所致，栓塞术前后均常规给予抗生索支持治疗，体温控制在37.2一38.5，一般不需特殊处理。3术后舌咽神经麻痹、周围性面瘫及张口困难为咽升动脉和部分面动脉栓塞所致，一般术后一月内可以自行恢复。4颅内神经损伤：是因为栓子进入颅内动脉引起神经功能障碍造成的。第五章 恶性肿瘤第一节 恶性胶质瘤【临床要点】恶性胶质瘤，在治疗上未取得突破性进展，显微神经外科的进步，提高了肿瘤全切率，尽管如此，恶性脑胶质瘤的预后仍然很差。如何提高生存率仍然是当今神经外科主要研究课题之一，近几年来选择性导管技术，将导管插入脑动脉至肿瘤供应动脉，利用自然血流冲击使其前端达到劲内动脉眼动脉开口以上，持续性化疗药物灌注，这样不仅能够增加局部药物浓度，同时也使局部毛细血管血流速度减慢，更有效地发挥抗癌药物的作用。【适应证与禁忌证】适应证：1.由于肿瘤部位较深或接近重要结构等失去手术机会者；2.手术前、后辅助以颅内动脉超选择性化疗；3.手术后复法发者。禁忌证：一般情况太差，不能耐受手术或颅内高压危象，或已进人晚期者。【操作要点】 穿刺插管,常规全脑血管造影，明确诊断，确定治疗方法。全身肝素化（按125U/kg，如2小时后继续治疗，按62.5U/kg追加）；插入Magic导管，当前端柔软而可弯曲部分进入导引管后，抽出导丝，待Magic导管尾端有血液溢出时，接抽有造影剂的1ml注射器，将Magic导管送出导引管，将Magic导管尖端超过眼动脉开口以上。化疗开始前半小时，静注20甘露醇250500ml，地塞米松10mg-20mg，开放血脑屏障。将卡氮芥（BCNU）或嘧啶亚硝脲（ACNU）l00mg用5葡萄糖溶液稀释成50ml，用微量自动泵注射器输人，每分钟1-2ml，在3060分钟输完，药物剂量一般100150mg/每平方体表面积，尽量不超过每次250mg，加顺铂，用量为2mg/kg，治疗结束，酌情用鱼精蛋白中和肝素。【并发症及处理】脑血管痉挛、失语、肢体偏瘫，为防止这种并发症应限制药物浓度过高，不超过每平方米体表面积250mg的剂量，并最好不用BCNU(卡氮芥)，改用ACNU(嘧啶亚硝脲)；如插管未超过眼动脉开口，会出现迟发性视网膜炎。第二 节鼻咽癌【临床要点】是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率占头颈部恶性肿瘤的首位。好发部位在鼻咽顶后壁及咽隐窝。早期无明显症状，中晚期多有涕血、鼻塞、耳鸣、听力减退、头痛，颈部淋巴结肿大和颅神经损害等症状，95为鳞癌。【适应症和禁忌症】适应症：鼻咽癌放疗后局部复发或未控制不宜再放疗者；年老体弱，不适宜放疗者；晚期颈上型鼻咽癌放疗前的诱导化疗；鼻咽癌大出血时的栓塞止血。禁忌症：1.心肾功能严重不全患者严重高血压患者；2全身衰竭不能经受造影检查的患者；3.存在颈内外动脉变异或存在异常交通支者。【操作要点】常规行双侧颈内、外动脉造影，了解肿瘤供血动脉的数量和分布，咽升、腭升、颌内动脉是其主要供血动脉；导管应尽量超选择插入靶动脉内；在透视严密监视下注入化疗药：表阿酶素10MG+5FU1.0G+顺铂60MG，部分栓塞剂；主张选用固体栓塞剂，如明胶海绵颗粒；【疗效评价】增强放疗敏感性，提高患者生存质量和生存率；鼻咽癌大出血时可以立刻止血；可以使肿瘤缩小，减少远处转移。【并发症及其处理】介入插管化疗综合治疗鼻咽癌并发症轻，患者基本能耐受。1化疗药物毒性反应：恶心、呕吐、低热、白细胞下降、脱发等，对症处理可缓解，结合中医治疗可明显减少毒副反应。2局部毒性反应：口腔炎、局部胀痛及麻木，可用复方硼砂含漱液及少许激素治疗。3血栓形成造成颅内动脉栓塞。全身肝素化可预防这类并发症。4颈外动脉分支栓塞可发生周围性面瘫、舌咽神经麻痹以及栓塞剂返流人颈内动脉，或栓子经颈外、颈内动脉的“危险吻合”支栓塞颅内动脉支造成脑神经功能障碍。在透视下超选择插管及低压缓慢注射栓塞剂，慎用液态栓塞剂，可预防这类并发症。第三节 舌 癌【临床要点】舌癌居口腔癌的首位，好发于男性。98为分化好的鳞癌、腺癌或未分化癌。多发生在舌侧缘，其次是舌尖、舌背、舌根部。早期无症状，晚期可出现舌运动严重受限、固定、涎液外溢、进食吞咽和语言困难。【适应症和禁总症】适应症：临床确诊的舌癌；进行手术前或手术后的药物灌注化疗或栓塞。禁忌症：1.心肾功能严重不全患者，严重高血压患者；2全身衰竭不能经受造影检查的患者；3存在颈内外动脉变异或存在异常交通支者。【操作要点】舌动脉为颈外动脉的第二分支，是舌的主要供血动脉，供应同侧舌及舌下腺。导管应该超选择进入。【疗效评价】术前辅助性栓塞可协助手术顺利进行；化疗适合姑息性和术前治疗。【并发症及其处理】介入插管化疗综合治疗舌癌并发症轻，患者基本能耐受。1化疗药物毒性反应：恶心、呕吐、低热、白细胞下降、脱发等，对症处理可缓解，结合中医治疗可明显减少毒副反应。2局部毒性反应：口腔炎、局部胀痛及麻木，可用复方硼砂含漱液及少许激寨治疗。3血栓形成造成颅内动脉栓塞。全身肝素化可预防这类并发症。4颈外动脉分支栓塞可发生周围性面瘫、舌咽神经麻痹以及拴塞剂返流人颈内动脉，或栓子经颈外、颈内动脉的“危险吻合”支栓塞颅内动脉支造成脑神经功能障碍。在透视下超选择插管及低压缓慢注射栓塞剂，慎用液态栓塞剂，可预防此类并发症。第四节 其它颌面部恶性肿瘤【临床要点】颌面部恶性肿瘤的治疗主要以手术切除和放射治疗为主，特别是早期患者。介人治疗适于中晚期患者的姑息性治疗，常与放疗结合。部分患者经过上述治疗可使二期手术治疗得以进行。对于富血性肿瘤，术前辅助性栓塞有助于手术顺利进行。【适应症和禁忌症】适应症：额面部恶性肿瘤手术前或手术后的药物灌注化疗或栓塞。禁忌症：1.心肾功能严重不全患者，严重高血压患者。2.全身衰竭不能经受造影检查的患者。3.存在颈内外动脉变异或存在异常交通支者。【操作要点】常规行双侧颈内、外动脉造影，了解肿瘤供血动脉的数量和分布；导管应尽量超选择插人靶动脉内；在透视严密监视下注人栓塞剂；主张选用固体栓塞剂，如明胶海绵颗粒；栓塞术后3-7天手术切除。动脉内化疗药物灌注术(表阿酶素10MG+5FU1.0G+顺铂60MG)和动脉栓塞术，后者适于富血性肿瘤的姑息性和术前治疗。【疗效评价】术前辅助性栓塞可协助手术顺利进行；化疗适合姑息性和术前治疗。【并发症及其处理】化疗栓塞术引起的常见并发症为暂时性缺血而导致的神经系统症状，如头疼、张口受限、颁面部胀痛和低热等。上述症状大多为血管痉挛和术中损伤所致，虽然症状仅需做一些对症处理一般均可在短期内减轻或消失，但强调术中透视下的严密观察和插管过程中的轻柔操作仍十分必要。血栓形成造成颅内动脉栓塞。全身肝素化可预防这类并发症。颈外动脉分支栓塞可发生周围性面瘫、舌咽神经麻痹以及桂塞剂返流人颈内动脉，或栓子经颈外、颈内动脉的“危险吻合”支栓塞颅内动脉支造成脑神经功能障碍。在透视下超选择插管及低压缓慢注射栓塞剂，慎用液态栓塞剂，可预防此类并发症。第六章 中枢神经系统及头颈部血管畸形第一节 颅内动静脉畸形【临床要点】脑动静脉畸形(AVM)是一种先天性局部脑血管上发生的变异，在病变部位脑动脉与静脉之间缺乏毛细血管，致使动脉直接与静脉相通，形成了脑动静脉之间的短路，产生一系列脑血流动力学上紊乱。临床上可表现为反复的脑内出血或蛛网膜下腔出血，30表现为癫痫，20表现为头痛、痴呆或进行性神经功能障碍。首次出血可能是致命的，主要为脑内出血和蛛网膜下腔出血。本病引起自发性蛛网膜下腔出血仅次于颅内动脉瘤。【适应证与禁忌证】适应证：1.位于深部和脑重要功能中枢的AVM；2.直径大于3cm，高血流量的AVM，畸形团内有明显动脉瘤的AVM；3.血动脉伴有假性动脉瘤或血流相关的动脉瘤，动脉瘤逐渐增大者；4.颅内AVM有蛛网膜下腔出血或脑出血，神经功能障碍者；5.造影过程中，血管破裂需要急诊栓塞；6.不能或不愿意接受手术者。禁忌证：1.全身情况不能耐受；2.凝血功能障碍；3.弥散型AvM，无明确畸形团结构；4.病变为低血流，微导管无法插入者；5.患者和家属拒绝栓塞治疗的。【操作要点】1、栓塞材料：IBCA，a-氰基丙汐酸正丁酯（NBcA）栓塞方法：常规DSA脑血管造影：详细了解血管畸形的位置、大小、供血动脉、引流静脉情况及血管团构筑情况； 全身肝素化（按125U/KG经导管注入肝素，2小时后如继续则按62.5U/KG；将导引管进入颈内动脉或椎动脉；超选择微导管插入动静脉畸形团内，如微导管无法到达畸形团，可以借助微导丝弓引导：超选择性造影，显示供血和引流情况，并确认微导管达畸形团内；调整球管位置使导管头正对畸形团；根据超选择性造影结果、AV循环时间、所使用的导管等参数调制一定浓度的NBCA，同时微导管内用5的葡萄糖溶液反复冲洗；在RoadInap下缓慢注射IBCA（浓度调制为50%，IBCA与碘苯酯为1:1或NBCA，直至畸形团内形成良好铸形；当有少量IBCA或NBCA返流人供血动脉时，快速拔除微导管；根据造影复查情况，继续或停止治疗。【疗效评价】 单纯栓塞可治愈部分颅内动静脉畸形。不能单纯栓塞治愈的但可为手术切除和立体定向放射治疗创造条件。 无法从解剖上治愈的病变，可通过栓塞缓解症状和降低出血的风险。目前微导管能够到位的不能手术的深部颅内动静脉畸形、功能区和巨大的脑动静脉畸形、伴有动脉瘤、巨大动静脉瘘等血管内栓塞治疗具有明显优势。是脑动静脉畸形综合治疗的重要组成部分。【并发症及处理】1颅内出血可能由于微导管或微导丝刺破血管、栓塞物致畸形血管破裂、闭塞引流静脉、正常灌注压突破、拔除微导管时牵拉血管破裂、术后迟发性引流静脉淤滞血栓，处理：止血、脱水、降压等保守治疗，必要时手术。2脑缺血和脑水肿可能由于栓塞正常动脉、血管痉挛和血流动力学的改变。处理：已经误栓并出现神经功能障碍时，应积极治疗。给予扩容、解痉、升压等，以增强循环代偿，改善局部血流。必要时手术治疗。3微导管断裂可能由于栓塞前微导管受损、超选择造影时注射压力过大、微导管扭曲和打折栓塞前应仔细检查微导管，完好无损时方可使用。注射高浓度液体栓塞剂NBCA时，看到有返流时，应立即拔管。必要时，微导管可留置在体内。有血管痉挛时，不可强行牵拉微导管，应耐心等待或向微导管内缓慢推注解痉药物。导管已经断裂时对血管较粗、血流较快者，可以不处理。对血管较细，血流稍慢者，应该部分肝素化治疗l-2周，但要考虑到残余动静脉畸形的出血风险。第二节 鼻腔大出血血管内栓塞术【临床要点】发病机制：髓内出血损伤。占位压迫(血肿、大畸形团、动脉瘤)。脊髓缺血。少量蛛网膜下腔出血，致使蛛网膜粘连。静脉高压所致脊髓淤血。临床症状：脊髓动静脉畸形：蛛网膜下腔出血同时伴有瘫痪或神经根性疼痛，进行性感觉、运动功能障碍。髓周动静脉瘘：肢体症状进行性加重，并且左、右肢体不对称，可伴有神经根一脊髓综合征。病程7-9年可发展为截瘫。硬脊膜动静脉瘘：自下而上的感觉、运动功能障碍和性功能障碍，2-4年发展为截瘫。开始表现为单一的感觉、运动或尿道、肛门括约肌功能障碍。Cobbs综合征：脊髓蛛网膜下腔出血、脊髓髓内出血、脊髓压迫症状、神经根压迫症状。【适应症】1.先天性出血性毛细管扩张症；2.严重自发性和高压性鼻出血；3.创伤性鼻出血4.鼻部小血管瘤：【操作要点】1.行劲外动脉，双侧颌内动脉，面动脉造影；2.全身肝素化；3.栓塞材料： 明胶海绵，NBCA等第三节 脊髓血管畸形【适应证与禁忌证】适应证：目前微导管能够到位的脊柱脊髓血管畸形，患者全身情况可耐受，征得患者和家属的同意，均可行栓塞治疗。禁忌证：全身情况不能耐受；目前技术不能达到治疗目的；患者和家属拒绝栓栓塞治疗。【操作要点】脊髓动静脉畸形：局部麻醉或全身麻醉。首先选择脊髓后动脉、根软膜动脉进行栓塞。经脊髓前动脉栓塞时，导管一定要进入畸形团内，造影显示无返流时，方可栓塞。理想的栓塞材料是液体胶。最先栓塞的目标为畸形团内动脉瘤或大的动静脉瘘。以颗粒栓塞时，应遵循缓慢、少量、多次的原则，一旦发现循环变慢，应立即停止，并造影评估。栓塞材料可以选择丝线、硬膜、微粒(颗粒直径必须150m)大的动脉瘤和动静脉瘘的栓塞可以使用弹簧圈。髓周动静脉瘘：I型，一般栓塞较困难，若导管能够到位，可使用少量NBCA或小弹簧圈将瘘口闭塞即可。应反复研究每支供血动脉是否向同瘘口供血。若为同一瘘口，可选择一支易到达的供血动脉进行栓塞。材料可以使用适当浓度的NBCA或微弹簧圈。若瘘口较大。微球囊(01号)可以通过供血动脉，可使用可脱性球囊闭塞瘘口。型，一般使用弹簧圈或可脱性球囊。若血流速度极快，弹簧圈或可脱性球囊不稳定时。可选择不可脱性球囊，也可经静脉途径栓塞。硬脊膜动静脉瘘：要求微导管头端要尽量靠近瘘口处，栓塞材料只能使用液态栓塞荆。栓塞剂一定要弥散到引流静脉起始端2mm处。其他(椎体、椎旁血管瘤、Cobbs综合征)：动静脉瘘和血管畸形团，可以使用NBcA进行栓塞。动静脉瘘，可以使用NBCA、球囊、弹簧圈进行栓塞。椎体、椎旁的血管畸形，可以经皮穿刺栓塞和(或)行椎体成形术。【疗效评价】部分脊髓血管畸形单纯栓塞可以治愈。降低手术难度，使手术切除成为可能。无法从解剖学上治愈的病变栓塞治疗可以缓解症状，降低出血和脊髓功能障碍及继续加重的风险。【并发症及处理】误栓致脊髓功能障碍。对症治疗有扩容：低分子右旋糖苷等。抗凝：可使用肝素钠或低分子肝素。脊髓血管破裂。应立即中和肝素，给予止血药物，保留微导管于原位一段时间。脊髓血管痉挛。解痉处理以婴粟碱缓慢静脉滴注；扩容采用低分子右旋糖苷等。脊髓静脉栓塞或血栓性闭塞。给予抗凝、激素药物，以控制脊髓水肿。必要时进行手术减压，切除残余畸形血管。第四节 头面部海绵状血管瘤【临床要点】临床上表现为蓝色的软性肿块，触之有囊状感，可被压缩，静脉压增加时，病灶可增大，好发于眼眶周围、口腔及下领等部位。位置表浅。易造成患者面容异常，周围骨骼与软组织受压变形，导致局部功能损害。【适应症和禁忌症】适应症：临床确诊的头面部位置表浅的海绵状血管瘤；禁忌症：肌肉内型的海绵状血管瘤为相对。【操作要点】经皮穿刺病灶，并向内注射硬化剂。硬化剂：平阳霉索、无水乙醇和鱼肝油酸钠等。体位应该头低足高；透视检测；不相通的应该分别注射；注射完毕应该保持该体位30分钟，以防止药物过早流失。【疗效评价】透视检测可确保药物不经引流静脉流失；药物分布均匀；不易造成皮肤损伤。病灶影响容貌，造成局部功能损害和心理伤害。【并发症及其处理】局部皮肤溃烂坏死应给予抗菌素或外科治疗。第五节 头面部动静脉畸形【临床要点】一般不危及生命，但易造成面容异常、出血、溃疡等，造成附近功能损伤。【适应症和禁忌症】适应症：头面部AVM；无绝对禁忌症。禁忌症：1.心肾功能严重不全患者，严重高血压患者；2.全身衰竭不能经受造影检查的患者，栓塞同血管造影禁忌症；3.存在颈内外动脉变异或存在异常交通支者。【操作要点】其原则为对畸形血管床做永久性毛细血管水平栓塞。注意主干栓塞后侧支循环可快速建立，不但起不到治疗作用，反而对后继栓塞治疗造成困难。应用PVA微粒可达末梢永久栓塞，明胶海绵和钢圈一般不宜采用，仅适用于AVM并出血的紧急情况下止血。【疗效评价】由于本病的栓塞治疗遵从栓塞术的不完全消除特性，治疗基本上是姑息性的，常需多次治疗和配合外科手术治疗。【并发症及其处理】l.造影后头痛为颅内压过高引起，可用脱水剂治疗。2.血栓形成早造成颅内动脉栓塞，术中应用全身肝紊化可预防，同时插管应迅速，导管停留时问不宜过长。造影剂注射流率压力不宜过高。3栓塞后头面部局部出现红肿及疼痛为栓塞后综合症，无须处理。4.局部缺血及皮肤坏死可给予抗菌素或外科治疗。第六节 颈外动脉供血区出血【临床要点】颈外动脉出血的原因主要有两类：1不存在血管基本病变，如外伤、高血压、凝血功能障碍等引起的出血。2存在血管病变，如肿瘤、血管畸形、放疗后坏死性血管炎等。临床表现为鼻出血(鼻衄)、牙龈出血、外耳道出血及病变部位皮肤破损出血等。【适应症和禁忌症】适应症：以上出血原因均为适应症；禁忌症：1.心肾功能严重不全患者，严重高血压患者；2.全身衰竭不能经受造影检查的患者。【操作要点】常规颈内、外动脉造影，全面了解出血部位的血供情况，栓塞达小动脉水平即可。材料为明胶海绵或PvA颗粒。【疗效评价】可立即止血，效果立竿见影。【并发症及其处理】I术后所有患者出现咽部异物感、恶心、呕吐及头痛，咽部异物感是因为咽部肿块急性缺血、水肿，导致肿块急性增大造成的。术后给予脱水减压、给氧、止吐等对症处理一般24天即可缓解。2术后发热为被栓塞组织缺血坏死产生致热物质所致，栓塞术前后均常规给予抗生素支持治疗，体温控制在37.2-38.5,一般不需特殊处理。3术后舌咽神经麻痹、周围性面瘫及张口困难为咽升动脉和部分面动脉栓塞所致，一般术后一月内可以自行恢复。4颅内神经损伤。是因为栓子进入颅内动脉引起神经功能障碍造成的。血栓形成造成颅内动脉栓塞。全身肝素化可预防此类并发症。（二） 呼吸系统介人治疗第一章 恶性肿瘤第一节 原发支气管肺癌【临床要点】原发支气管肺癌的临床症状与肿瘤的部位、类型、大小、病程阶段、有无并发症或转移等有密切关系。一般周围肺癌早期无症状，而中央型肺癌症状出现早而明显。周围型肺癌的诊断以CT导向下经皮穿刺活检为主；对于中央型肺癌，纤维支气管镜检是确诊的主要方法。【适应证与禁忌证】适应证：1已失去手术机会而病灶仍局限于胸内；2可手术切除，但有手术禁忌证或拒绝手术；3手术前局部化疗以提高疗效；4手术切除后降低复发率；5手术切除后复发或肺内转移。禁忌症：1恶液质或心、肺、肝、肾功能衰竭；2高热、严重感染及白细胞计数明显低于正常值；3严重出血倾向。【操作要点】经股动脉改良Seldinger穿刺，经导管鞘在导丝的引导下将5F Cobra导管置于T5一T6水平(气管分叉处)，在气管分叉处上下一个椎体范围内上下滑动，并逐