常见类型子宫肌瘤生育风险评估及围孕期处理

常见类型子宫肌瘤生育风险评估及围孕期处理,流行病学特点,育龄期妇女最常见的良性肿瘤发病率：取决于超声研究报告的质量、种族和年龄随年龄增长，肌瘤发病率增加非洲黑人女性患病率较白人增加2-3倍随着分娩次数的增加患病率下降，在25-29岁妊娠妇女中更为明显,妊娠合并子宫肌瘤的发生率,占妊娠妇女的0.1-3.9%肌瘤患者中几率0.5-1%晚婚晚育和超声诊断，子宫肌瘤发生率呈增长趋势妊娠合并子宫肌瘤在产前各时期、分娩前和产褥期带来不良影响，为高危妊娠，应作出早期诊断并处理,妊娠期肌瘤的临床表现,大多数没有症状，肌瘤可以增大易触及，也可以变软变平，触诊时失去肌瘤固有的触感。10-30%出现症状。与肌瘤大小、数目、位置和与胎盘的关系有关漏诊较为常见，多在超声和剖宫产时发现症状：疼痛： 5-15%，5cm时、带蒂的浆膜下肌瘤更易发生压迫症状子宫收缩或者子宫痉挛性疼痛阴道出血,FIGO子宫肌瘤分型,0型：有蒂粘膜下肌瘤型：无蒂粘膜下肌瘤，向肌层扩展50%型：无蒂粘膜下肌瘤，向肌层扩展50%型：肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层5mm型：肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层5mm型：肌瘤贯穿子宫全部肌层型：肌瘤突向浆膜型：肌瘤完全位于浆膜下型：其他特殊类型,妊娠对肌瘤的影响,传统观念：妊娠期的高雌、孕激素水平和子宫血流的增加刺激肌瘤的生长但不是所有肌瘤都随孕周增大，50-60%保持稳定（变化不超过10%），22-32%显著增大，8-27%缩小，分娩后36%消失肌瘤增大非持续性，大部分发生在孕早期，孕中晚期很少发生肌瘤的进一步增长较大肌瘤（直径5cm）更容易增大，较小肌瘤更倾向于稳定和缩小易发生红色变性和各种退行性变,对妊娠的影响及机理,与肌瘤的位置、大小、数目和宫腔形态有关,孕产期不良事件,流产疼痛早产和先兆早产胎盘早剥前置胎盘胎儿生长受限胎先露异常胎位异常难产剖宫产率增加产后出血,流产,数据不一致，多发性肌瘤增加流产风险机制：粘膜下肌瘤影响着床、胎盘形成和妊娠继续肌瘤快速生长导致异常子宫收缩,疼痛,最常见肌瘤直径5cm更容易发生，多在孕早期和孕中期的较早阶段机制肌瘤快速增长导致血流灌注减少缺血、坏死，前列腺素释放,先兆早产和早产,数据不一致先兆早产和早产发生率轻度增加胎盘附着或者跨越肌瘤生长部位时，发生率增加肌瘤直径5cm多发性肌瘤机制催产素酶活性降低，导致催产素水平增加，导致子宫收缩子宫肌层延展性下降，子宫体积增大到一定程度导致子宫收缩,出血和胎盘早剥,出血更为常见粘膜下、胎盘后和大肌瘤（直径7-8cm）更容易发生机制胎盘灌注异常：肌瘤部位子宫内膜血流减少，导致胎盘缺血，蜕膜坏死和胎盘早剥,前置胎盘,数据前后矛盾大多数研究表明没有相关性，与母亲年龄增大和前次子宫手术相关,胎先露异常,证据确凿子宫形态失常所致臀先露最常见（OR1.5，95%CI1.3-1.9）,胎儿生长受限,对胎儿生长影响较小较大肌瘤（体积200cm3）与生育小于胎龄儿有关,难产,有争议的数据机制：子宫收缩强度减弱不协调性子宫收缩,剖宫产,数据一致原因：肌瘤生长部位：位于子宫下段以下部位胎先露异常胎盘早剥产道梗阻难产,产后出血,肌瘤位于胎盘后或者剖宫产分娩会增加产后出血风险子宫收缩力下降或者不协调子宫收缩导致子宫收缩乏力事先充分准备,不同类型肌瘤对妊娠的影响及机理,0型、 型子宫肌瘤,0型：有蒂粘膜下肌瘤；型：无蒂粘膜下肌瘤，向肌层扩展50%不孕及流产可能机制导致子宫解剖结构改变导致子宫异常收缩改变子宫内膜血流影响内膜的生长状态肌瘤伴随的高雌激素状态肌瘤改变子宫内膜容受性因此，引起宫腔形态改变的肌瘤应积极手术治疗,型、型肌瘤,型：无蒂粘膜下肌瘤，向肌层扩展50%；型：肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层5mm术后妊娠率没有提高当发生不孕或者反复流产且除外其他导致不孕及流产的原因时，可作为子宫肌瘤剔除术的手术指征,、型肌瘤,型：肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层5mm；型：肌瘤贯穿子宫全部肌层；型：肌瘤突向浆膜意见不一未影响宫腔形态的肌瘤对妊娠和分娩究竟有多大影响？接受手术的患者很多，但究竟有多少益处？缺乏对照分析！作为手术指征有争论，充分权衡,型子宫肌瘤,型：肌瘤完全位于浆膜下对妊娠无明显负面影响，剔除术后也没有明显改善妊娠相关结局浆膜下带蒂肌瘤的患者在妊娠期间发生蒂扭转，引起急性腹痛，导致急症手术，建议应先行肌瘤剔除术,型子宫肌瘤,特殊类型：包括宫颈及阔韧带肌瘤，不多见宫颈肌瘤会对精子、卵子的通过产生影响导致不孕建议宫颈肌瘤患者当发生不孕且除外其他导致不孕原因时，可作为子宫肌瘤剔除术的手术指征阔韧带肌瘤没有定论,诊 断,孕前体检发现妊娠期触诊发现：子宫大于停经月份，子宫不对称性增大，子宫表面高低不平妊娠期超声或剖宫产时发现鉴于子宫肌瘤的复发性，对有子宫肌瘤剔除术史的患者仍要警惕妊娠合并子宫肌瘤的可能性,孕前处理,子宫肌瘤切除术是期望保留子宫及改善生育患者的选择，但是手术风险需进一步研究。因担心子宫肌瘤导致妊娠并发症而行子宫肌瘤切除术是不推荐的，除非曾经因为子宫肌瘤相关并发症导致妊娠丢失子宫肌瘤的治疗必须遵循个体化原则，根据患者症状、肌瘤大小、生长部位、年龄、保留生育能力的需求和愿望等充分考虑术前应通过影像学给予全面评估,孕前处理子宫肌瘤切除术,0型、 型，引起子宫形态改变，积极手术治疗型、型：合并不孕或发生反复流产且排除其他原因时手术、型：充分权衡后手术型：建议手术型：宫颈肌瘤导致不孕时手术,手术方式的选择,根据肌瘤的数目、大小、生长的位置进行选择腹腔镜 vs 开腹 vs 宫腔镜 vs 多种手术方式联合？,手术方式宫腔镜,0型、 型：首选型：有经验的术者可以经宫腔镜切除直径4-5cm肌瘤，可能需多次手术其他类型？,腹腔镜 vs 开腹？,腹腔镜下切除肌瘤的数目和大小更多依赖于手术者的经验和手术技巧术中小肌瘤的分辨和切口的多层缝合技巧均是对术者的挑战特殊部位肌瘤更是挑战：难以控制的出血建议：子宫下段肌瘤、肌瘤体积较大（10cm）或者多发性肌瘤推荐开腹手术,子宫肌瘤切除手术对再妊娠可能的影响瘢痕破裂,子宫肌瘤切除术后子宫瘢痕完整性评估及子宫破裂发生率尚无明确研究子宫肌瘤切除术后妊娠子宫破裂几率极低，也没有依据阻止患者经阴试产总的发生率0.26-1%不常规推荐使用宫缩抑制剂延长孕周，预防子宫破裂的发生没有很好的预测子宫破裂的方法,瘢痕子宫破裂的高危因素,与位置较深的肌壁间肌瘤切除术后子宫肌层分层缝合不严密和过量使用电能量器械有关严密的缝合不依赖于子宫缝合的层数，而是依赖于全层缝合的技术（缝合间距、缝线张力、对合是否整齐、有无严密止血）子宫破裂危险因素：子宫肌瘤直径15cm；子宫切口感染，30枚以上肌瘤，子宫肌瘤位于宫底部或者后壁正中，术后2-5个月间妊娠，也有研究表明手术医师经验不足导致子宫切口愈合不良可能是重要原因,子宫肌瘤手术后受孕时机,究竟避孕多长时间，应视术中情况而定目前多数学者认为术后应避孕6-12个月，不主张避孕时间过长对年龄超过35岁，重度盆腔粘连，子宫切口数超过4个的患者，若1年未自然受孕，建议辅助生殖。对于子宫肌瘤较大，或者术中操作进入宫腔者，要求术后避孕1年，子宫肌瘤较小，未侵入宫腔者要求术后避孕6个月，浆膜下子宫肌瘤较小者避孕3个月。,子宫肌瘤手术后受孕时机,不论肌瘤部位、数目、术后间隔时间，妊娠时都有可能发生子宫破裂，告知风险，孕期密切监测很重要。子宫肌瘤手术前充分权衡利弊，带瘤妊娠的风险和手术后子宫破裂、盆腔粘连导致不孕的风险,子宫肌瘤妊娠期处理,就子宫肌瘤妊娠对潜在风险进行咨询，但多数没有症状超声评估肌瘤位置和大小疼痛的处理监测胎儿生长分娩方式选择严密监测产程预先做好产后出血处理的准备,注意子宫肌瘤疼痛的鉴别诊断,先兆早产/早产瘢痕子宫破裂引起的疼痛,子宫肌瘤疼痛的处理,没有很好的办法首先：安慰，大量饮水，对乙酰氨基酚（扑热息痛）其次：镇静剂或者非甾体类消炎镇痛药消炎痛25mg po，q6h48h，建议孕32周前使用，因可导致动脉导管早闭和新生儿肺动脉高压、肾脏损害导致羊水过少、血小板功能异常，如果用药超过48h，每周监测羊水量，如果出现羊水量减少，减量至25mg po q12h其他止痛药：吗啡少用,分娩期处理,当瘤子真的要开始与孩子PK，一路披荆斩棘奋斗到抱婴回家的关键时刻，是顺产还是剖宫产？剖宫产同时能否将如影随形纠结已久的瘤子一并解决？,分娩方式选择,国内分娩现状国内尚无妊娠合并子宫肌瘤分娩方式的准确统计数据剖宫产占多数增加了剖宫产率医务工作者和患者存在误区认为妊娠合并子宫肌瘤必须剖宫产认为剖宫产同时切除肌瘤，一举两得,分娩方式的选择,根据肌瘤大小、部位、胎儿状况、生育要求等具体情况决定子宫肌瘤并非剖宫产指征根据产科指征决定是否剖宫产具备抢救产后大出血能力子宫动脉结扎、子宫切除及子宫动脉栓塞、髂内动脉栓塞的技术保障充足的血源及纤维蛋白原、凝血酶复合物等抢救物品手术室应距离产房较近，最好产房内有手术间,肌瘤切除后妊娠分娩方式的选择,视剔除术后妊娠时间、肌瘤深度、部位、术后恢复情况综合考虑开腹手术是否比腹腔镜下手术更好？（缝合技术、子宫破裂发生率）宫底部、子宫后壁大肌瘤尤其是穿透宫腔者破裂几率高,分娩方式选择肌瘤剔除术后妊娠,阴道试产硬膜外镇痛，减轻产痛外可备紧急剖宫产麻醉之需提前做好一切手术准备产程中全程胎心监护注意子宫破裂的征象：最常见的是胎心监护异常（70%），大多为延长减速，可伴变异减速和晚期减速；50%出现剧烈腹痛，还可出现血尿、阴道出血和子宫张力基线下降，出血量多可出现休克等低血容量表现一旦发生破裂或者高度怀疑破裂者，紧急剖宫产术做好产后大出血、新生儿窒息的抢救准备,瘢痕子宫破裂,大多数发生于早产或者临产前，难以预测与医生的经验有关容易发生的部位：宫底、子宫后壁腹腔镜手术后比开腹手术更容易发生子宫破裂与肌瘤大小关系不大，与手术技术有关：电凝，缝合技术，使用细的缝合线避免过早怀孕，至少超过3个月，4-6个月为宜,妊娠合并肌瘤分娩方式的选择,处理意见不统一有人主张无症状者可妊娠足月自然分娩有人主张肌瘤直径8cm者选择性剖宫产影响子宫收缩力而发生滞产、产后胎盘滞留、出血和感染因为不可控的产后出血或产褥感染而切除子宫,妊娠期肌瘤切除,传统认为妊娠期行子宫肌瘤切除术时止血困难，不推荐妊娠期或者分娩期手术，除非患者症状明显或者有蒂的子宫肌瘤现在认为妊娠期时行子宫肌瘤切除对妊娠结局无不良影响，因此如临床需要可以手术（压迫症状、蒂扭转、肌瘤脱出或合并感染）,剖宫产术中子宫肌瘤剔除,剖宫产术中剔除子宫肌瘤并非一举两得的事情，必须充分权衡利弊手术一定要符合指征，必须明确的利大于弊才应该做担心：剖宫产手术中剔除肌瘤，手术困难，创伤大，出血多，可能为了保命而切除子宫反对：妊娠结束后肌瘤会缩小，甚至无需手术，或者可以考虑腹腔镜、宫腔镜等微创手术,需求增加,子宫肌瘤诊断率提高剖宫产率居高不下，术中发现肌瘤二胎政策放开，高龄孕妇增多，合并子宫肌瘤孕妇增加更多的孕妇要求剖宫产同时剔除肌瘤，以免再受肌瘤的生理和心理影响，以及再次手术的痛苦,现状,目前剖宫产术中发现的肌瘤大多数可以剔除，符合早期治疗的原则。子宫肌瘤手术导致大出血和手术失败的病例报道较少。郎景和院士指出：剖宫产同时肌瘤剔除安全可行，一般不增加出血量，90%患者可避免复发和子宫切除。但若合并严重并发症，应尽量缩短手术时间，在保证产妇安全的前提下决定。,剖宫产肌瘤剔除手术注意事项,子宫肌瘤剔除时机：缝合子宫切口后。若较大肌瘤位于子宫下段，影响胎儿娩出，可先行剔除子宫肌瘤剔除的切口选择：根据具体情况灵活选择，以最大程度减少子宫损伤和出血为原则手术要点：常规应用宫缩药物，周围的怒张血管先予以切断缝合，留下足够的浆膜层以备肌层缝合后浆膜作用，剥离过程中对营养血管及出血点单独缝合止血缝合间距有足够的宽度，以免术后瘢痕愈合不良，再次妊娠造成瘢痕破裂,剖宫产肌瘤剔除手术注意事项,特殊部位肌瘤如子宫下段、宫角部、阔韧带内的大肌瘤和宫颈肌瘤，一旦发生出血，往往来势凶猛，难以控制，损伤惨重，给患者