食管癌治疗指南

食 管 疾 病,第一节 食 管 癌,发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约30万人死于食管癌男多于女，年龄40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人,流行病学,男性 31.66/10万女性 15.93/10万占各部位癌死亡第二位仅次于胃癌,1. 食管癌发病率,2. 食管癌高发区,国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东 河南居全国之最,国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民,林县,国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东,2.食管癌的病因,1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等2) 生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）维生素类缺乏：Vit A、B2、C等5)不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等6) 遗传易感因素,病 理,临床分段颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上缘 气管分叉平面 胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半 胸下段包括食管腹段,1.食管的分段及长度,25cm,颈 段,胸 段,上段,中段,下段,腹段,2. 好发部位及发病率,3. 病理类型,鳞癌（多见） 腺癌（少见）,4. 病理形态,髓质型,管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块,蕈伞型,卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平,溃疡型,瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻,缩窄型,瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞,5. 扩散和转移,1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散2）淋巴转移(主要) 颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸顶纵隔淋巴结胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门 贲门周围的膈下、胃3）血行转移：发生晚,6.病理分期,(1）国内临床病理分期： 分 期 长度 范 围 转移早期 0 不规定 限于粘膜（原位癌） （） I 5cm 侵及肌层或外侵 局淋（）晚期 5cm 明显外侵 远处淋（）,(2)国际TNM分期（国际抗癌联盟，UICC） Tis: 原位癌 T1: 肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2: 肿瘤侵及肌层 T3: 肿瘤侵及食管外膜 T4: 肿瘤侵及临近器官,N0: 无区域淋巴结转移 N1: 有区域淋巴结转移 M0: 无远处转移 M1: 有远处转移,Stage 0： TisN0M0 Stage I： T1N0M0 Stage IIa: T2N0M0 , T3N0M0 Stage IIb: T1N1M0，T2N1M0 Stage : T3N1M0，T4 any NM0 Stage IV: any T、any N、but M1,Tumor stages,T1N0M0,T2N0M0 或T3N0M0,T1N1M0或T2N1M0,T3N1M0或T4 any NM0,any T、any N、but M1,临床表现,早期表现,1. 梗噎感2. 胸骨后烧灼感3. 异物感症状时重时轻,进展期表现,1. 进行性吞咽困难（典型症状）2. 常吐粘液样痰3. 逐渐消瘦、脱水、无力,晚期表现,1. 侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2. 神经受累：声音嘶哑、Horner综合征3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷,诊断,1.病史2.食道钡餐X线检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查,早期X线表现,1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断,3.小的充盈缺损4.小的龛影,中、晚期X线表现,明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。,内窥镜检查,目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高,食管镜下染色检查,肿瘤组织 正常组织,2甲苯胺蓝,食管镜下染色检查,癌变组织 正常组织,3Lugol碘溶液,食管拉网,特点：a.简便（可用于普查） b.早期癌阳性率90% c.分段拉网,鉴别诊断,早期(无吞咽困难者),1. 食管炎2. 食管憩室3. 食管静脉曲张,进展期(有吞咽困难者),贲门失弛缓症,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,预 防,对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。,措施：1.病因学预防：改良引水、改变不良习惯。2.发病学预防：积极治疗食管上皮增生、 处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查、筛选。,治 疗,手术治疗 Operative therapy 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 综合治疗 Others,(一）手术治疗,治疗食管癌首选方法,适应证 全身情况好 无远处转移 颈段癌长度3cm，胸上段4cm, 下段5cm 瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好， 可先放疗，后手术。,2. 手术禁忌证 (1)全身情况差，已呈恶病质 (2)病变侵犯范围大，有外侵或穿孔 (3)有明显外侵或转移,3.手术径路 常用左胸切口,中段切除有时候用右胸切口,胸腹联合切口 颈胸腹三切口,4.切除原则 (1)切除食管大部分 (2)长度应距癌瘤上、下58cm以上 (3)范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结,5.吻合部位,颈 部,中段或上段,主动脉弓上,下 段,胃代食管,结肠代食管,6.术后并发症 (1)吻合口瘘 (2)吻合口狭窄,经食管裂孔钝性剥除食管癌适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸并发喉返神经麻痹和食管床大出血可用电视胸腔镜替代,对于晚期患者，可作姑息减状手术，食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术。,(二）放射治疗,1.放射和手术综合治