阿司匹林在冠心病患者中的合理应用

阿司匹林在冠心病患者中的合理应用,自世纪年代，阿司匹林抗血小板作用被发现至今的年里，阿司匹林在心血管疾病预防和治疗中的作用日益为人们所熟识。循证医学的大量研究显示，阿司匹林应用于急性心肌梗死、稳定和不稳定型心绞痛以及冠脉血管重建（及）均可使患者受益。现已明确，冠心病患者应用阿司匹林可以减少心肌梗死的危险。对于冠心病的高危人群，阿司匹林可以减少发展为症状性冠心病的风险。,最新的研究结果尽管近年来新的抗血小板药物不断应用于临床，阿司匹林在冠心病尤其是急性心肌梗死预防与治疗中的基石地位却仍不能动摇。关于阿司匹林在血管（血栓）事件高危患者中的循证医学证据，最具影响力的是抗栓试验协作组（）的荟萃分析报告。,根据最新的研究报告，阿司匹林（或其他口服抗血小板药物）对绝大多数闭塞性血管事件的高危患者具有保护作用。急性心肌梗死患者抗血小板治疗（主要为阿司匹林）个月，严重血管事件的绝对危险每人减少（）；既往有心肌梗死病史的患者治疗年，每人减少（）。,高危患者接受抗血小板治疗可使任何严重血管事件和非致死性卒中分别减少四分之一，非致死性心肌梗死减少三分之一，血管性死亡减少六分之一。研究显示阿司匹林仍为最常用的抗血小板药物，每日 与更高剂量等效，而小于 效果不确定。,指南推荐的阿司匹林使用方法年月，美国心脏病学会和美国心脏学会（）联合发布段抬高的急性心肌梗死（）治疗新指南，在该指南中，对不同处理阶段阿司匹林的合理应用均有明确描述。,1.在院前急救阶段，对于疑诊为的胸痛患者，若无阿司匹林过敏史，急救医疗服务提供者甚至急救运送人员应立即给予患者阿司匹林 ，嚼服。最好使用非肠溶制剂，以便于快速吸收。（推荐级别：；证据水平：）,2.在急诊室，对于那些尚未服用阿司匹林的患者应立即给予阿司匹林 推荐级别：；证据水平： 至 （推荐级别：；证据水平：），嚼服。最好使用非肠溶制剂。在 或更大剂量时，阿司匹林可以立即并近乎完全抑制血栓素的生成，从而产生迅速的临床抗栓作用。所有疑诊为的胸痛患者，若无阿司匹林过敏史，都应当立即使用阿司匹林 ，维持量为每日 。无论采用何种再灌注策略（溶栓或），无论是否使用其他的抗血小板药物，都应当使用阿司匹林。,3.采用溶栓治疗的患者，若存在阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受时，可以使用氯吡格雷替代（推荐级别：；证据水平：）。,4.对于行诊断性导管检查并计划施行的患者，除长期使用阿司匹林每日 外，还应同时使用氯吡格雷每日 ，裸支架置入者至少用个月，药物洗脱支架置入者则至少应用数月（西罗莫司支架个月，紫杉醇支架个月），出血风险不高的患者可以用个月。,（推荐级别：；证据水平：）。对于有抗凝治疗适应证者（如合并房颤、左室血栓、脑栓塞或广泛的室壁运动异常），应加用华法林，维持 （推荐级别：；证据水平：）。此外，如果计划施行（无论放不放支架），还应在术前尽早使用血小板糖蛋白（） 受体拮抗剂阿昔单抗（推荐级别：；证据水平：）；或考虑使用替罗非班或依替巴肽 （推荐级别：；证据水平：）,5. 对于拟行手术的患者，可在阿司匹林治疗的基础上应用氯吡格雷，但需在搭桥术前天停用（至少天，最好天），除非紧急搭桥的益处超过大出血的风险（推荐级别：；证据水平：）。,6.在急性心肌梗死住院治疗阶段，包括心脏监护病房（）及过渡病房，仍应使用阿司匹林每日 。（推荐级别：；证据水平：）。仅在阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受时才用氯吡格雷等药物替代（推荐级别：；证据水平：）。,7.急性心肌梗死恢复期后防止再梗死的治疗（即二级预防）中，新指南继续沿用冠脉及其他血管疾病患者二级预防建议年修订版中的内容，推荐若无禁忌证，每日使用阿司匹林 ，作为抗血小板治疗措施（推荐级别：；证据水平：）。若存在阿司匹林过敏不能使用时，可以采用氯吡格雷 天或华法林（维持在之间）替代（推荐级别：；证据水平：）。,阿司匹林应不超过 ，以减少出血风险。对于伴或升高，拟行血管重建者，推荐在阿司匹林和根据体重调整的小剂量肝素的基础上，使用静脉的 受体拮抗剂（证据水平：），伴糖尿病的患者也推荐联合使用 受体拮抗剂和阿司匹林。,年第七届美国胸内科医师学会（）抗栓与溶栓治疗会议循证指南，也有针对冠心病患者抗栓治疗的专门描述。对于患者，推荐立即给予阿司匹林并每日维持口服治疗（推荐级别：级）。对于阿司匹林过敏的患者，则推荐服用氯吡格雷。对于中高危的，推荐在阿司匹林和肝素的基础上早期应用 受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班（推荐级别：级）,指南推荐阿司匹林在稳定性心绞痛患者中的应用慢性稳定性心绞痛则多有冠状动脉的固定性病变（包括斑块），在炎症、血流动力学等多种因素作用下，冠脉病变可以变得不再稳定，继而发生斑块破溃及血栓，最终导致急性冠脉事件的发生。因此，阿司匹林,年 慢性稳定性心绞痛患者治疗指南（修订版）推荐所有无禁忌证的心绞痛患者服用阿司匹林，用以预防心肌梗死和死亡（推荐级别：；证据水平：）。对于无症状心肌缺血的患者，若既往有心肌梗死病史，推荐服用阿司匹林（推荐级别：；证据水平：）；无心肌梗死病史的患者也建议服用阿司匹林（推荐级别：；证据水平：）,指南也推荐稳定性心绞痛患者服用阿司匹林 作为起始治疗，随后每日 维持治疗（推荐级别：级）。年月，最新发布的美国医师学会（）慢性稳定性心绞痛无症状冠心病初级保健治疗临床实践指南建议，急慢性缺血性心脏病患者，无论有无症状，只要没有禁忌证，都应常规使用阿司匹林每日 治疗。,显然，对于冠心病患者，无论是，还是慢性稳定性心绞痛，国际循证治疗指南一致推荐长期使用阿司匹林作为