循证医学与DME

循证医学理论与实践,曹素梅中山大学肿瘤防治中心,概念的认识及变化,慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。 - Dr. Sackett “How do practice and teach EBM” 2000,THE FACTOR IN INFLUENCE ON EBM AREAS SPREAD,一句话：遵循证据的医学 一个结合：当前所能获得的最好的研究依据 临床医生的个人专业技能、临床经验 病人的价值和愿望 一种实践过程：实践五步骤,THE FACTOR IN INFLUENCE ON EBM AREAS SPREAD,循证医学产生的历史,临床试验1747年，苏格兰医生James Lind试验橘子和柠檬治疗维生素C缺乏病的疗效,循证医学产生的历史,临床试验19世纪30年代，法国皮埃尔.路易开展验证放血疗法的效果77名肺炎患者进行放血与不放血治疗的比较,循证医学产生的历史,临床试验1898年，丹麦医生 应用血清治疗白喉的效果评价,循证医学产生的历史,临床试验1948年，第一个临床随机对照试验，证明链霉素治疗肺结核的疗效1955年，Truelove进行了肾上腺皮质激素治疗胃肠炎优于安慰剂,循证医学产生的历史,Meta分析-将多个研究资料合并进行统计学分析1904年， Pearson将接种肠热病疫苗与生存率之间的相关系数进行合并；几年后， Goldberger将伤寒菌尿症的文献进行了合并1976年，Meta分析一词由心理学家Glass首次提出，在临床发生率较低情况下为发现两种结果之间的差异, 增加了统计学上的把握度，增加了对治疗作用的正确估计。1991年，Flesis提出Meta分析是比较和合成针对同一科学问题研究结果的统计学方法，其结果取决于所纳入研究是否满足一定条件,循证医学产生的历史,临床流行病学-流行病学， 医学统计学，临床医学结合20世纪70年代后期和80年代初期，由Sackett DL和Fletcher RH等人创建阅读者指导（Reading Guides)评价病因、治疗、预后、判断等文献的新标准使用者指南（Users Guides),循证医学产生的历史,Cochrane协作网-产生和传播系统综述Cochrane在1972年呼吁全世界的研究者和临床医师联合起来，各专业的专家应系统的总结和不断更新各领域中RCT结果进行系统综述。20世纪80年代末出现了跨国合作，对重要疾病的某些疗法进行了系统综述。1992年首先在英国成立了Cochrane中心1993成立世界Cochrane中心。,Cochrane协作网的主要任务,搜集RCT资料登记、整理系统评价公开宣传 (Cochrane图书馆:光盘、internet)在医生、编辑、管理者中普及DME， 提高临床研究水平方法学研究,循证医学的研究内容,证据的产生鉴定证据需求开展临床试验临床试验的定性和定量综合传播和使用证据评价临床试验有效的查询和获取证据应用证据,循证医学依赖于方法学研究,为避免和减少偏倚，制定多种标准临床试验报告标准-CONSORT系统综述的国际标准-QUOROM诊断性试验的报告标准-STARD.,学习循证医学的必要性,进行临床决策的前提,学习循证医学的必要性,寻找最好的证据必要性一些疗法被证明有效，却长期未被应用一些疗法无效甚至有害，却长期应用可获得性临床流行病学提供了评价证据的方法系统综述的出现使用者指南二次医学杂志的出现信息系统,证据的利用,质量不高的证据-放弃尚难定论，有争议的研究证据-参考，研究和探讨真实性好，有重要意义且适用性强-指导临床决策,心肌梗死后心律失常是否应用常规I类抗心律失常药？,过去的临床药理实验表明，恩卡尼（Encainide)和氟卡尼（Flecainide)能降低心肌梗死病人心律失常的发生率。1987-1988年，欧美多中心合作进行了“心律失常抑制试验”，从2315例研究对象的结果发现，服药组的病死率明显高于安慰剂组（分别为4.5%和1.2%），从而否定了这一疗法，美国随机禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。,循证医学实践的目的,促进临床医疗决策的科学化提高临床医生整体素质和业务水平提高疾病的诊断和治愈率,循证医学与传统经验医学的区别,循证医学是什么?,临床医学的实践模式和方法论不是解决某一具体问题的方法和技术,1. 确定拟弄清的问题 * 人群 / 病人 * 干预措施 * 比 较 * 结局指标2. 全面查找证据 * 检查策略 * 手工检索 * 电子检索3. 严格评价证据 * 真实性 * 可靠性 * 实用性4. 得出结论 * 肯定的最佳证据：推荐临床应用 * 无效或有害：建议停止 / 废弃临床应用 * 尚无证据：建议进一步研究5. 后效评价，与时俱进 * Evidence Is Never Enough * 不断更新 * 终身教育,弄请实践之五步骤,THE FACTOR IN INFLUENCE ON EBM AREAS SPREAD,提出临床问题,问题的来源临床表现：病史和体格检查病因鉴别诊断诊断性试验治疗预后预防,证据的分类,按研究方法: 原始与二次临床研究证据 按研究问题类型: 病因、诊断、 预防、治疗、 预后按用户需要: 系统评价 临床实践指南 临床决策分析 临床研究证据手册 卫生技术评估按获得渠道: 公开发表、灰色文献、在研的、网上信息,临床证据水平分级和推荐级别,证据的来源,原始研究证据Medline -最具代表性和权威性的医学文献数据库Embase- 荷兰医学文摘的网络版CBM-中国生物医学文献数据库,二次研究证据数据库Cochrane LibraryEvidence Based Medicine Reviews-由Ovid公司制作Clinical Evidence-英国医学杂志出版集团和美国内科医师协会联合开发NIHCS&TAS-美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布 临床实践指南 卫生技术评估,循证医学证据检索的步骤,分析整理信息需求：PICO4个要素P：Patient or PopulationI：InterventionC：ComparisonO：Outcome,选择数据库确定检索词制定检索策略并实施检索AND OR NOT评估检索结果,疾病诊断证据的分析与评价,诊断性试验研究基本要求,应用金标准区分有病或无病金标准: 当前临床医生公认的疾病诊断最可靠的方法 病理学检查手术所见特殊影像学检查长期随访公认的诊断标准,选择研究对象,用金标准确诊“有病”的患者和 “无病”的纳入和研究目的一致的研究对象疾病谱尽量广病例组：包括各型病例对照组：没有目标疾病的其他病例,试验过程,严格按照标准方法进行检测重复检测盲法检测和评价,统计过程,样本含量的估算,例：超声波对胆囊结石诊断的敏感度为80%，特异度为60%。试问应检查多少患者，才能具有统计学意义？,结果评价,例：对126例患者进行了盲法检测BNP来诊断左心室衰竭，结果如下：,敏感度 sensitivity：a / (a+c)=35/40=0.88, or 88%特异度 specificity：d / (b+d)=29/86=0.34, or 34%阳性预测值 positive predictive value (PPV)：a / (a+b)=35/92=0.38, or 38%阴性预测值 negative predictive value (NPV)：d/(c+d)=29/34=0.85, or 85%患病率 prevalence: (a+c)/(a+b+c+d)=40/126=0.32, or 32%验前比 Pre-test odds: pre-test probability/(1- pre-test probability)=32%/68%=0.47阳性似然比 positive likelihood ratio(LR+): Sen/1-Spe=88% /(100%-34%)=1.3阴性似然比 negative likelihood ratio(LR-): (1-Sen)/Spe=(1-88%)/34%=0.4,诊断性试验指标的稳定性,稳定的指标：敏感度、特异度相对稳定的指标：似然比不稳定的指标：预测值、 患病率阳性预测值随患病率的增加而增加,Multilevel likelihood ratios,选择合适的截断点,应用ROC曲线越接近左上角，诊断试验的精确性越高越接近45度对角线的位置，诊断试验的精确性越差曲线下面积代表了诊断试验的整体精确性,Fig A :ROC for BNP as a diagnostic test for LVD,根据临床问题找出最恰当的研究文章,提出临床上需要解决的问题缺铁性贫血患者血清铁蛋白测定可以进一步明确其诊断吗？用恰当的主题词进行计算机资料的检索“diagnose Iron deficiency anemia” and “diagnostic test” and “human”,评价文章的科学性,试验是否与金标准试验进行了独立、盲法的比较Example: 骨髓活检的铁染色结果,评价文章的科学性,是否每个被测者都做参照试验进行评价确定偏倚,所研究病人样本是否包含临床试验中将使用该诊断试验的各种病人,疾病谱是否相同什么是研究者真正想要测定的问题研究样本与被测人群是否相同疾病谱偏倚：因为没有纳入“灰色”带的患者，从而高估了诊断试验各项性能参数,诊断试验的精确性,定义：在完全相同的条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度要求应详细介绍诊断试验的具体实施操作方法准确报告研究报告标准,估计临床应用的重要性,估计疾病的验前概率验前概率: 病人在做诊断试验或检查前，患这种病的概率病人的病史 体格检查 个人经验流行病学资料,预测值依赖于疾病的验前概率,说明和应用有关试验灵敏度和特异度的资料,高灵敏度试验 (阴性， 裁决排除)高特异度试验(阳性， 裁决进入),血清铁蛋白的测定情况分布,应用似然比,似然比：提供了一个 诊断试验的结果改变被试者患病的几率 LR+ = sensitivity/(1- specificity)LR- = (1- sensitivity)/specificity似然比不随患病率变化而变化能克服仅用灵敏度和特异度表达某一诊断试验指标的不足,The LR with serum ferritin for diagnosis of iron-deficiency anemia,Post-test probabilitypost-test probability = post-test odds /（1 + post-test odds）post-test odds = pre-test odds LR pre-test odds = pre-test probability （1- pre-test probability）Crude principle:LR 10 or 0.1 affirm or denial 5 LR 10 or 0.1 LR 0.2 moderate probability2 LR 5 or 0.2 LR 0.5 minor probability1 LR 2 or 0.5 LR 75%的可能性