糖尿病足梁伟

糖尿病足,哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌-代谢科 梁 玮,糖尿病足( diabetic foot , DM ),1 、定义2 、流行病学 3 、危险因素 4 、发病机制 5 、临床表现6 、糖尿病足病变的分类和分级7 、临床检查8 、治疗 9 、预防,1999年,世界卫生组织( WHO )对糖尿病足( diabetic foot,DF )的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。,1 、糖尿病足的定义,西方国家5% 10%糖尿病患者有不同程度足溃疡, 1%的糖尿病患者截肢 ；糖尿病足是许多国家截肢首位原因 ；美国每年实施60000例非创伤性下肢手术中，5 0 %为糖尿病患者，国内报道截肢率约为46 。,2 、 糖尿病足的流行病学,糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15 倍 ；美国每年糖尿病的医疗费用中1/3花在糖病病足的治疗上，截肢的医疗费用更高，美国平均费用为2.5万美元,瑞典4.3万美元 。,我国资料 ： 我国住院糖尿病足的患病率为 1.6% 6.4% ； 近年来,糖尿病病足溃疡和足坏 疽的患者正在增加 。,2004年据美国保险部门统计:每例溃疡发生平均经济费用为4595美元。由此看来,糖尿病足不仅是医学问题,也是社会问题和经济问题。,3 、糖尿病足危险因素,（1）神经病变（2）外周血管病变（3）感染（4）其他危险因素,（1）神经病变,有 6 0 % 7 0 % 的糖尿病患者会发生神经病变, 周围神经病变是导致糖尿病足溃疡最重要的原因之一。,( 2 ) 外周血管病变,血管病变的严重程度是决定伤口能否愈合及是否需要截肢及决定截肢平面的主要因素。,( 3 ) 感 染,糖尿病患者不但糖代谢异常,而且白细胞功能和细胞免疫受损。由于神经病变和外周血管病变的存在,微小的创伤即可引起微生物的侵袭和感染,并且感染易于扩散。,( 4 ) 其他危险因素,足部畸形、视力障碍、吸烟、超重、患者缺乏相关教育等因素都与糖尿病足的发生和发展有一定的关系。,病理基础,血管病变,神经病变,注：糖尿病足的病理基础是血管病变和神经病变,4 、糖尿病足的发病机制,血管病变,由于机体持续处于高血糖状态，脂代谢紊乱，血液的高凝状态以及下肢循环障碍等诸多因素使病人的下肢动脉容易发生血管病变 。,神经病变,糖尿病性神经病变会导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失使机体缺乏对足部的保护措施，从而极易引起物理性的损伤，一旦受损后，病理生理改变又使其不易修复，感染难以控制，最后发展成为足坏疽。(见图1),糖尿病,小血管病变,小范围坏疽,血栓形成伴大血管阻塞,步态改变,骨骼改变,皮肤萎缩,广泛坏疽,畸型足,感染,溃疡,血管病变,神经病变,大血管病变,运动神经病变,感觉神经病变,自主神经病变,皮肤出汗减少,感染,中等范围坏疽,无痛性创伤,机械、化学损伤温度改变,肌肉萎缩,溃疡,皮肤干 裂破损,感染,新持重点,糖尿病足的症状可以分为3大类：（1）皮肤表现 ： 皮肤搔痒、干而无汗、肢端发凉 ； 浮肿或干燥、颜色变暗、有色素斑、毳毛脱落。 肢端皮肤干裂或水泡、血泡、糜烂、溃疡或坏疽、坏死。,5 、糖尿病足的临床表现,（2）感觉异常： 肢端刺痛、灼痛、麻木 感觉迟钝或丧失 脚踩棉絮感、鸭步行走 间歇跛行、下蹲起立困难。,（3）其他 ：可形成弓形足，槌状趾，鸡爪趾等； 足背动脉搏动减弱或消失。,糖尿病足的特殊表现 （1）,间歇性跛行 ： 是一种缺血的早期表现，主要是由于下肢缺血使肌肉血供不足，行走一段距离后下肢乏力、劳累及麻木，重者小腿肌肉疼痛，需要停止行走，休息后方可使症状缓解 ；休息痛，夜间痛 ： 则是因为下肢缺血加重时引起，而睡眠时心脏输出血量的减少使下肢灌注血量也最少，进而使疼痛常在夜间加重，故称休息痛、夜间痛 ；动脉搏动 ： 则是指足背及胫后动脉搏动减弱，严重者搏动消失。,糖尿病足的特殊表现 （2）,感觉异常 ： 为感觉手足麻木、刺痛、烧灼痛或感觉丧失，感觉丧失一般是神经病变所致，但突然动脉血管堵塞也可以使下肢失去感觉。,糖尿病足的特殊表现 （3）,皮肤表现 ： 有皮肤营养不良、干燥、无汗、变脆而无弹性，皮温下降，毛发脱落，由于皮肤及皮下组织缺乏营养，使皮肤变薄、苍白，而且皮下组织明显消耗，这说明动脉血供差已持续较长时间 。,6 、糖尿病足病变的分类和分级,糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是 在神经病变和血管病变的基础上合 并感染 . 根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏 疽分为神经性、缺血性和混合性 .根据病情的严重程度进行分级。常 用的分级方法为Wagner分级法 。按糖尿病坏疽分为三种：分为干性坏疽、 湿性坏疽和混合性坏疽。,神经病变性与缺血性糖尿病足的鉴别要点,混合型 ： 同时有神经病变和周围血管病变，足背动脉搏动减弱或消失，足凉，间歇性跛行或静息痛，足部有溃疡或坏疽形成。,糖尿病足Wagner分级法,（根据病情的严重程度进行分级，为常用的分级方法）分级临床表现 0级 有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡。 1级 表面溃疡，临床上无感染。 2级 较深的溃疡，常合并软组织炎 （cellulitis）,无脓肿或骨的感染。 3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。 4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。 5级 全足坏疽。,按糖尿病坏疽分为三种,（1）湿性坏疽,湿性坏疽临床所见到的糖尿病足多为此种类型，多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。,（2）干性坏疽,多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔严重狭窄；或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断，但静脉血流仍然畅通，造成局部组织液减少，导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽，其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。,（3）混合性坏疽,糖尿病患者混合性坏疽较干 性坏疽稍多见，因肢端某一部位动脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽，而另一部分合并感染化脓。,7 、糖尿病足的检查,所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足评估保护性感觉足的结构和力学有否异常有否血管病变皮肤是否正常有高危因素的患者更要定期随访,检查 1,感觉的评估手段尼龙丝检查触觉音叉震动觉感觉阈值测定（如TSA-II感觉测定仪）肌电图检查周围血管皮肤温度足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动踝肱动脉指数（ABI）血管超声血管造影,踝肱指数测定： 方法：踝或胫后动脉收缩压/肱动脉收缩压（以高的一侧肱动脉收缩压值为基准） 结果： 正常比值: 1.0-1.4 轻度供血不足： 0.9 中度供血不足： 0.5-0.7 跛行 重度供血不足： 0.3-0.5 静息痛 极重度供血不足：0.3 足坏死,检查 2,神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡足趾外翻Charcot关节病所致关节畸形糖尿病有关的关节运动受限,检查 3,足部感染表浅的感染金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致.骨髓炎和深部脓肿多种需氧的G+细菌、G-杆菌如大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致 ；探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎 ；取溃疡底部的标本作细菌培养 ；X平片可发现局部组织内的气体深部感染 ；平片上见到骨组织被侵蚀骨髓炎 。,8 、糖尿病足的治疗,（1）一般治疗 （2）神经性足溃疡的治疗 （3）营养神经治疗 （4）缺血性病变的处理 （5）高压氧治疗 （6）抗感染治疗 （7）外科治疗（8）其他治疗,（1）一般治疗,健康教育和良好的护理 ：糖尿病足教育已经越来越受重视，并被作为治疗的重要手段之一 ； 支持对症治疗 : 包括限制活动，减少体重负荷，抬高患肢，以利于下肢血流回流 ；严格控制血糖,积极纠正低蛋白血症，水肿等影响坏疽愈合的不利因素 ； 局部清创，放置引流，消毒，根据溃疡大小、渗出多少，是否合并感染，选择适合的敷料，保持伤口局部的湿度和温度。,（2）神经性足溃疡的治疗,关键是要减轻病变局部的压力: 通过特殊矫形鞋或矫形器来改变患者足部压力。 （全接触性支具TCC在国外已应用多年 ）,（3）营养神经治疗,B族维生素、神经生长因子等,可促进神经细胞核酸及蛋白质合成,促进轴浆再生和髓鞘形成。,（4）缺血性病变的处理,对于血管病变不严重无手术指征者,可采取内科保守治疗,使用扩血管、抑制血小板聚集，降低纤维蛋白原及血脂等药物。对于血管病变严重者多在保守治疗基础上,采用介入放射治疗、动脉重建术及截肢术。,（5）高压氧治疗,高压氧能提高肢体经皮氧分压,使巨噬细胞依赖氧的杀伤活性得以发挥,伤口局部高浓度氧有利于控制感染,促进溃疡愈合,组织重建。,（6）抗感染治疗,对于合并感染的病人,尽量在局部处理前取分泌物进行细菌培养,根据药敏实验结果选用有效抗生素 。,（7）外科治疗,清创、缝合 ： 多采用两个阶段清创及延期愈合 ；皮肤移植 : 对于表层皮损较大的溃疡可考虑皮肤移植 ；截趾(肢) : 出现干性坏疽或内科治疗无效的患者在血糖、感染控制的前提下可将其截去。,（8）其他治疗,自体干细胞移植治疗、紫外线局部照射治疗等糖尿病足溃疡的预防 。,多学科的协作-预防糖尿病足病变,糖尿病专科护士糖尿病知识的普及教育 ；足病医生随访患者的足并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套；专科医生加强糖尿病的控制。,美国糖尿病协会(ADA)推荐重点应 从以下五个方面着手：,9 、糖尿病足的预防,预防的原则,(1) 足病师治疗护理 专科医护人员的定期随访和检查。 (2) 保护