上消化道出血12

第四章 消化系统疾病病人护理 王琼,第十一节 上消化道大量出血,学习目标掌握上消化道出血的病因、临床表现及护理措施；掌握上消化道出血量及出血是否停止的判断方法；熟悉上消化道出血的治疗要点、双气囊三腔管压迫止血的护理配合要点；了解病人的健康教育；,病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血3次，总量约1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36,P110次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg.初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。,病例导入,病例导入,结合上述病例请思考：1.为什么诊断该病人是上消化道大量出血？2.病因是什么？诱因是什么？3.上消化道大量出血指失血量超过多少？4.如何抢救护理？,概 述 ,上消化道出血 是指屈氏韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠、 胰、胆、胃空肠吻合术后的 空肠病变等部位的出血。数小时出血量1000ml或超过循环血量的20%。,上、中、下消化道:挑战传统概念张发明 季国忠 范志宁 【摘要】：传统的消化道解剖分段是将整个消化道以Treitz韧带(也称屈氏韧带或十二指肠悬肌)为界,划分为上、下消化道两部分。然而,Treitz韧带是一个非手术不可简易定位的标志。随着内镜技术的发展,新名词中消化道改变了大家对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志,将消化道分为上消化道、中消化道和下消化道。本文首次在中国学术期刊上阐释和讨论这一新概念。,一.病因和发病机制,（1）上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病、空肠疾病;（2）门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或 门静脉高压性胃病;（3）上消化道邻近器官或组织的疾病：胆道出血、胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃等;,1、病因,（4）全身性疾病:血液病、尿毒症、血管性疾病等;（5）应急相关性胃粘膜损伤:严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合症、重症心力衰竭等应激状态下,发生急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃粘膜损伤;（6）急性传染病:肾综合征出血热、登革热、爆发型肝炎等;,最常见的四大病因： 消化性溃疡（48.4%）食管胃底静脉曲张（24.3%）急性胃黏膜病变（9.9%）胃癌（4.9%）,二.临床表现,1.呕血与黑便： 是上消化道出血的特征性表现 出血部位在幽门以上者常有呕血和黑 便，在幽门以下者可仅表现为黑便。,2.失血性周围循环衰竭 头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等休克表现:面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷,体表静脉塌陷,精神萎靡,烦躁不安,重者反应迟钝、意识模糊,收缩压降至80毫米汞柱以下,脉压差减少,25-30毫米汞柱,心率大于120,尿少。,3.发热：多数病人在24 小时内出现低热，不超过38.5度,4.氮质血症：与肠道血液中蛋白质被吸收,肾血流量及肾小球滤过率下降有关。 5.贫血:3-4小时出现贫血。贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。,三、检查及诊断,（一）检查1.实验室检查:粪便隐血试验强阳性 出血24小时内网织红细胞即可增高 白细胞计数在出血后2-5h升高 肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断,2.胃镜检查:是病因诊断的首选检查方法 做纤维胃镜检查注意事项有以下几点： 胃镜检查的最好时机在出血后2448小时内进行。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。 事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。,3.选择性动脉造影 持续严重大量出血紧急状态下，胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。,4.X线钡剂造影 一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。,5.放射性核素扫描 其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/分钟，核素便可以显示出血部位。6.B超检查：有助于胆道、胰腺 出血的诊断与鉴别。,（二）诊断依据 1.上消化道大出血表现 2.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降 3.粪便隐血试验强阳性,四、治疗要点,（一）积极补充血容量 配血，快速建立静脉通道，快速输液,1.非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施（1）胃内降温：l0140C水反复灌洗胃腔 （2）止血剂的应用：去甲肾上腺素 、凝血酶 （3）抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集及凝血（4）内镜直视下止血（5）手术及介入治疗,（二）止血措施,2.食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）药物治疗：常用血管加压素、生长抑素 血管加压素：内脏血管收缩，减少门静脉 血流量及压力； 生长抑素：减少内脏的血流量；,（2）三腔二囊管压迫止血： 适用于药物不能控制出血时暂时使用； （3）内镜直视下止血：硬化剂注射止血、 食管曲张静脉套扎术、 组织粘合剂注射法； （4）手术治疗,五、护理诊断及措施,（一）护理诊断,1.体液不足 与上消化道大量出血有关。2.活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。3.有受伤的危险：误吸、窒息、创伤 与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。,（二）护理措施,1. 体位：立即在床头、床中铺橡胶单、中单。 休克时取休克位,未休克时取平卧位。2. 保持呼吸道通畅：吸氧、呕血时指导病人取 半卧或侧卧位，意识障碍的病人取去枕 平卧位，头偏向一侧， 床头备吸引器。,3. 输血、输液：出现休克时，应立即建立静脉 通道补充血容量,是最重要的抢救措施。4配合用止血药：如脑垂体后叶素、生长抑素、凝血酶、去甲肾上腺素等。,5.做好用药护理： 脑垂体后叶素： 1.用药后，如出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等，应立即停药。 2.高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、孕妇、肺原性心脏病病人忌用。 凝血酶：偶见过敏样反应,6病情观察：观察生命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发症等，注意有无休克、肝昏迷。,活动性出血或再出血证据：反复呕血，呕出物由咖啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为红色；补足血容量后休克仍不能纠正；尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续升高。,如何观察活动性出血或再出血,7三腔二囊管应用护理：操作步骤： 解释沟通，评估病人，洗手，戴口罩、帽子。 认真检查气囊有无松脱、漏气，管道是否通畅。找到 管壁上45、60、65cm三处的标记及三腔通道的外口。 对躁动不安或不合作病人，可肌肉注射安定510mg。 清除鼻腔内的结痂及分泌物。,护理,1）做好口腔、鼻腔的清洁护理。2）注气应从胃气囊开始，再充气食管囊，放气顺序相反。 3）定时从胃管中抽吸，以观察出血是否停止。亦可注入每100ml内含8mg去甲肾上腺素的冰盐水等。4）上管后每隔12-24h，放气15-30min。每4-6h检查气囊压力1次。5）气囊压迫一般以3-4天为妥。出血停止24h后，可放气再观察24h，仍无出血时可拔管。拔管前应口服液体石蜡20-30ml。,6）严密观察病情变化，1.严密观察生命体征的变化，详细记录胃肠减压引流液及呕血的性、质及量，判断出血进展情况。2.注意防止并发症 胃底、食管及鼻黏膜发生溃疡、频繁过早搏动、吸入性肺炎、防治窒息等。,8饮食护理：凡是大出血都禁食。食道胃底静脉曲张少量出血也禁食，血止后仍禁食12天。其他上消化道少量出血可进温凉流质。 10心理护理：病人情绪稳定有助于止血。,11做好皮肤、口腔、肛周护理12健康指导,请根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救措施、护理要点等制定健康指导内容。,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。,病例分析,1诊断分析 病人有反复上腹节律性疼痛(进食-缓解-疼痛)，有空腹痛和夜间痛，符合十二指肠溃疡诊断。病人进食山芋后出现呕血和黑便，总量约1200ml,头晕、心慌，查体有口唇苍白，心率快，提示有上消化道大出血。出血后病人BP80/50mmHg，提示有休克。故诊断为十二肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。,2、护理分析 呕血、便血床头、床中铺橡胶单及中单，禁食、休息、吸氧、配合用止血药休克立即建立两条静脉通道，积极补充血容量，病情变化严密观察病情皮肤、粘膜受血液刺激皮肤、口腔、肛周护理活动无耐力生活护理恐惧心理护理,病例分析,课堂小结,上消化道大出血是指数小时