15年5月份查房

护理查房腘动脉损伤并发急性肾衰竭患者的护理,2015-5,病情介绍,患者 徐作贵，72岁，因电动车挤伤左下肢致左腘动脉损伤。2014-4-26 17：54经急诊平车入院。即在全身麻醉下行左腘动脉探查修复加切开减压及术区VSD负压吸引术。22：30返回病房，术后一级护理，持续吸氧、心电监测，密切监测生命体征变化。4-29因急性肾衰给予抢救，为行监护治疗转至重症医学科病区。,查房重点,并发急性肾衰竭观察要点及护理,体格检查,患者既往有慢性肺气肿，呼吸深慢。术后血氧饱和度监测示：75%-90%.医生说是肺气肿的正常指标。4-27 8:00即停止氧气吸入。左下肢肿胀，呈骨筋膜室综合症状态。术后尿颜色深，有絮状物，呈深红色，24h尿量2400ml，第二天1500ml。,化验结果,4-27尿肌红蛋白1319ug/L，红细胞24.4个/UL(0-11)尿比重1.031，血K 4.89mmol/L正常4-28尿肌酐161.80umol/L，肌红蛋白772.7ug/L, 红细胞386个/UL4-29晨：尿肌酐276umol/L，尿肌红蛋白1659ug/L ，10:00急查：肌红蛋白 2279.3ug/L ，肌酐319umol/L,血钾6.65mmol/L,相关知识 肾脏的功能,通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）,一部动力强大的超自动化机器！,相关知识,急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是由多种病因引起的短时间内肾功能突然下降而出现的临床综合症。,来时，匆匆；来势，汹汹！,分类,肾前性 (1)血容量减少 (2)有效动脉血流量减少 肾脏血流动力学改变 肾性 肾实质损伤 如急性肾小管坏死肾后性 急性尿路梗阻急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因，,肾性急性肾衰竭常见病因及比例,中华医学网调查数据（2009年）,发病机制,肾前因素（休克、心衰等）,肾性因素（肾缺血、肾毒物、肾疾病）,肾后因素（结石、肿瘤等）,急性肾小管坏死,双侧尿路梗阻,全身有效循环血量,肾血液灌注量分布异常,肾小球囊内压,原尿回漏,肾小管阻塞,肾小球滤过率,少尿、氮质血症、尿毒症等,起始期 （少尿期） 进展快，历时短，仅数小时至1-2天 早发现，早治疗，肾损害可逆转维持期（多尿期） 典型为714天，也可短至几天，长至周恢复期 数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害,临床表现,少尿期消化系统：最早出现的系统症状，有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀腹泻，严重者可发生消化道出血呼吸系统：呼吸困难、咳嗽咳痰、憋气，胸痛等循环系统：高血压、心力衰竭、心律失常神经系统：疲乏、头晕、嗜睡、意识障碍、昏迷、等尿毒症脑病症状血液系统：贫血、出血倾象,多尿期： 持续1-3周，进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志。尿量增多，400ml/天以上，且逐日增多可达3000-5000ml/天，水肿减轻。易发生感染、心血管并发症和上消化道出血。脱水、低Na、早期高K、后期低K早期氮质血症加重，后期肾功能恢复,恢复期尿量恢复正常，BUN、Cr正常，肾小球滤过功能多在3-12个月内恢复正常，肾小管浓缩功能恢复相对延迟少数遗留不可逆性肾损害，转为CRF,诊断要点,1、原发病史：创伤、手术、出血、感染、 休克、心衰、肾毒性药物、毒物 2、突然少尿或无尿及临床症状。 3、血肌酐增加 44.2mol/d。 4、血肌酐在 24-72 小时内增加原基础 25%以上。 5、参考实验室其他检查结果。,治疗要点,去除病因积极治疗原发病减轻症状改善肾功能防止并发症,少尿期治疗1卧床休息：所有急性肾衰竭病人都应 卧床休息2维持营养3维持水平衡：以500ml为基础补液量， 加前一天的出液量,4防治高血钾：高血钾是导致急性肾衰竭病人死亡的常见原因之一，透析是最有效的方法5透析疗法:腹膜透析、血液透析等,早期透析很关键，可提高存活率。,多尿期的治疗 密切观察水、电解质和酸碱平衡，多去少补。控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。 恢复期治疗 一般无需特殊处理，看好即可。,密切观察！尽早发现！及时纠正！,密切观察病情；尿量、水肿部位、程度及变化；高血压或心衰征象；有无水中毒、低钠血症、意识状态等监测生命体征、肾功、尿肌酐、血电解质变化，有异常及时报告维持水平衡；补液量为：前一日尿量+500ml告知病人及家属积极配合治疗的意义。,护理措施,护理措施,监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物，碱化尿液严格无菌操作（透析或留置尿管），避免感染休息与体位 绝对卧床休息，减轻肾脏及心脏负担，保持皮肤清洁病室通风，空气消毒，避免上感,护理措施,维持与监测水平衡 坚持“量出为入”原则，合理补液，严格记录24h出入液量监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调饮食护理：优质低蛋白摄入，酌情低钾、高碳水化合物、低脂饮食缓解恶心呕吐等症状，增进食欲,护理措施,耐心沟通，了解病人家庭经济状况，与病 人及其家属议定合适的护理治疗计划 观察病人的心理变化，为其讲述各项检查及治疗的进展信息，解除病人的恐惧 给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的 信心,健康指导,饮食与营养指导严格控制出入量， “量出为入，宁少勿多”根据病情限制蛋白质的摄取：血尿素氮过高，给予低蛋白质饮食；透析治疗患者应予高蛋白饮食；已降低至28.56mmol/L以下,可自由进食。限制钾、镁、磷的摄入，如不宜吃香蕉、桔子、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。适当地摄取钠盐：多尿期，因钠排出多，饮食不必限制钠盐的摄取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。,健康指导,休息与活动指导： 急性期应卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢率，使废物产生减少，减轻肾脏的负担当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量调节心态，保持心境轻松，积极配合治疗,健康指导,出院指导 提高饮食质量，避免伤肾的食物按医嘱服药，不乱使用药物，以免损伤肾脏对接触毒性物质的人员，要有安全可靠的防护措施预防感冒，注意劳逸结合。,总结,急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退。分为少尿型、非少尿型。少尿型又分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿型和非少尿型都表现为血浆肌酐、尿素氮迅速上升。最主要治疗是透析。治疗及时，肾功能可以恢复正常。护理主要是饮食护理、透析护理。,谢谢,！,起始期,以原发病症状和体征为主要表现,并有典型氮质血症表现： 1.全身浮肿（面部、下肢、阴囊部最明显） 2.食欲下降、恶心、呕吐 3.尿浑浊，泡沫多，变色：淘米水样,尿量骤减，少尿或无尿（部分患者可无少尿） 蛋白尿（尿带泡沫，经久不散） 血尿（可呈洗肉水样或颜色更深） 管型尿 出现尿毒症的表现,维持