脊柱转移肿瘤的诊治进展

脊柱转移肿瘤的分型及治疗,浙江省中医院骨科沈进稳,在所有脊柱肿瘤中，转移性肿瘤发病率远高于原发肿瘤据统计，大约70因肿瘤死亡的病例尸检时可发现脊柱转移性肿瘤当椎体破坏达3050时才可能在X线片上发现,发病部位,胸椎最多见其次为腰椎、颈椎、骶椎在恶性肿瘤转移部位中仅次于肺和肝脏，居于第三位,容易发生脊柱转移的恶性肿瘤,乳腺癌、肺癌、前列腺癌最多见其次为宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、肝癌、胃癌等,手术治疗的价值仍存在争议术前根据患者年龄、患者的预期生存时间、肿瘤病理分型和部位、肿瘤对放、化疗的敏感性、脊柱不稳定的程度、神经功能状况等综合评估,手术治疗适应症,脊柱不稳定和脱位椎体病理性骨折塌陷脊髓压迫和疼痛其他治疗无效,手术不能明显改变患者的生存率一般认为拟行手术治疗的患者的预期生存期应大于6个月手术目的是神经减压、缓解疼痛、稳定脊柱、提高生活质量,患者的预期生存期对治疗方案的选择十分重要缺乏客观量化的指标或评分标准来估计患者的预期生存期,Harrinton分级,根据神经损坏和骨破坏程度，分为5级级 无明显神经损害级 有骨破坏，无塌陷或不稳级 主要感觉或运动神经损害，无明显骨破坏级 椎体塌陷引起疼痛，无明显神经损害级 椎体塌陷或不稳，伴明显神经损害,Harrinton分级治疗,、级可行化疗、放疗或激素治疗，无需手术级应行放疗、级应手术治疗，重建脊柱稳定性,Harrinton分级缺陷,未考虑肿瘤的生物学特性级中如果肿瘤已经严重压迫脊髓，并对放疗不敏感，则应手术治疗临床上应用较少,Tomita 分型,1994年，Tomita将脊椎划分为椎体、椎弓根及椎板、横突及棘突、硬膜外腔隙和椎旁组织5个区域。,Tomita 分型,椎体解剖区域划分,Tomita分型,根据肿瘤侵及区域分为7型1型 肿瘤局限于椎体或椎板内2型 肿瘤侵犯椎弓根3型 肿瘤累及整个脊椎4型 肿瘤累及硬膜外腔,Tomita分型,5型 肿瘤累及椎旁组织6型 肿瘤累及相邻脊椎7型 多发、跳跃性脊柱转移Tomita认为6、7型不应行手术治疗,Tomita 分型,根据肿瘤侵及区域分型,项目 得分一般性情况(日常生活自理能力) 差(10 %40 %) 0 中(50 %70 %) 1 好(80 %100 %) 2 除脊柱外的骨转移性肿瘤数目3 0 12 1 0 2 累及的椎体量及数目3 0 2 1 1 2,Tokuhashi评分,Tokuhashi评分,肿瘤原发器官肺、胃 0 肾、肝、子宫, 其它原发灶不明 1 甲状腺、前列腺、乳房、直肠 2 重要器官转移灶未切除 0 切除 1 无转移 2 脊髓麻痹完全 0 不完全 1 无 2,Tokuhashi评分,总分12分，得分越高，预后越好Tokuhashi建议9时，手术切除肿瘤；5时建议姑息性治疗,Tokuhashi评分,Enkaoua引用此评分系统回顾性研究71例脊柱转移性肿瘤，认为该系统对预后的预测较准确,Tokuhashi评分,缺点不能用于急诊患者将原发灶不明的肿瘤和肾细胞癌归为一类欠妥,Tomita评分系统,从三个方面分别评分进行评估原发肿瘤的恶性程度内脏转移情况骨转移情况,Katsuro Tomita,etc. Spine 2001, Vol.26 No.3,Tomita评分系统,原发肿瘤的恶性程度生长缓慢 1分 乳房、前列腺、甲状腺生长中度 2分 肾脏、子宫生长快速 4分 肺、肝、胃肠道、原发病灶不明者,内脏转移情况无内脏转移灶 0分有内脏转移灶，但可以通过手术或介入等治疗者 2分 有内脏转移灶，且已不能治疗 4分,骨转移，包括脊柱单发脊柱转移 1分多发脊柱转移 2分,依据累计分数决定治疗目的和方法,23分，目的是长期局部控制，预期生存期2年以上，应行广泛或边缘切除45分，目的是中等时间的局部控制，一般行囊内切除。如条件允许，边缘切除或者包括周围屏障组织的囊内切除（thorough debulking）预后更好。,依据累计分数决定治疗目的和方法,67分，预计生存期12月，宜行姑息手术治疗8，9，10分，不应行手术，而只能行支持治疗,由于脊柱解剖和功能的特殊性，无法实施Enneking外科分期所述的广泛切除或根治性切除。Weinstein1997年提出脊柱肿瘤的WBB分期,WBB分期,椎体水平断面分为12个放射性区域，呈顺时针排列同时由外层向内层分为ABCDE5层A层 骨外软组织层 B层 骨浅层C层 骨深层 D层 硬膜外层E层 硬膜内层,WBB分期,WBB分期,能够确定肿瘤的空间位置和范围，以及受累节段的毗邻关系有利于外科治疗的评估据此可确定手术方案,对应有三种大块切除方法1.椎体整体切除2.椎体矢状切除3.椎体后弓切除,临床表现,疼痛神经功能障碍肿块及畸形,实验室检查,血常规血沉血清总蛋白血清蛋白电泳碱性磷酸梅,影像学检查,X线平片X线断层摄影CTMRI同位素扫描血管造影,治疗,化疗放射及核素治疗