影像学引导下射频消融

影像学引导下肝恶性肿瘤射频消融治疗,福建省泉州市光前医院化疗科杨宇辉2014.12,当前肿瘤治疗热点,微创治疗 免疫治疗 靶向治疗 疗效确切，损伤小 尚在研究 费用昂贵 腹腔镜手术 TACE 射频消融 .,1.射频消融的特性及原理2.射频消融的影像引导手段3.影响射频消融后生存期的主要因素4.射频消融的适应症、禁忌症、并发症5.小结,射频消融,1.射频消融的特性及原理2.射频消融的影像引导手段3.影响射频消融后生存期的主要因素4.射频消融的适应症、禁忌症、并发症5.小结,射频消融,射频消融,射频消融（RFA)具体技术原理,经皮、腔镜、术中,射频发生器,460千赫兹的交流电,肿瘤组织中的离子产生高频振荡，离子间摩擦生热,温度可达100以上,肿瘤,正常组织,急性热凝固,凝固性坏死,图1：兔肝消融灶大体病理。病灶由内向外分为气化、炭化、凝固、出血充血4区。白箭指示气化空洞和黑色的炭化区。,动物课题,图2：兔肝消融灶光学显微镜病理检查。HE染色，X400。肝脏炭化区（白箭）与凝固区分界明显。,图3：兔肝消融灶光学显微镜病理检查。HE染色，X400。见肝组织胞浆空泡形成（白箭）。,图4：兔肝消融灶光学显微镜病理检查。HE染色，X400。肝组织结构疏松，肝细胞索断裂、肝细胞解离（白箭）。,图5：兔肝消融灶光学显微镜病理检查。HE染色，400。白箭示“幽灵红细胞”，红细胞内未见血红素，红细胞形态呈同心圆状。,图6：兔肝激光消融灶电子显微镜病理检查。X12000。线粒体空化、肿胀，嵴变短或消失（短黑箭）；核膜增厚（长黑箭）。,图7：兔肝激光消融灶电子显微镜病理检查。12000。线粒体空化、肿胀，嵴变短或消失（短黑箭）；核膜增厚（长白箭）。,动物实验的其他意义还在于 提示射频后疗效评估并非以普通的RESICT标准(如CR、PR)，因为：1.射频灶为凝固性坏死而非缩小(所以以肿瘤直径评估并不适宜)。2.外层的充血水肿区有时可能使影像学上出现射频灶周围均匀的环形弱强化，这并非残留或复发。,1.射频消融的特性及原理2.射频消融的影像引导手段3.影响射频消融后生存期的主要因素4.射频消融的适应症、禁忌症、并发症5.小结,射频消融,经皮射频消融的影像引导手段 MR-疗效评估的“金标准” 超声-最常用手段 CT-也经常使用,影像引导设备MRI,优势：更好的评估疗效，无电离辐射(射线损伤)，组织分辨力高，任意方位成像，清晰显示消融灶范围。 劣势：不能实时引导穿刺，费用较高，肥胖等患者难以手术。因MR机器孔径普遍较小，可能要“扶针进、扶针出”。,男性，74岁，胃癌术后肝转移,T1WI序列上消融灶呈明显高信号，边界清晰，原病灶在T1WI上信号低于周围消融灶。,T2WI序列消融灶呈低信号，周围可见薄层高信号环绕.,男性，47岁，原发性肝细胞癌,完整消融,影像引导设备超声,优势：实时显示，易于观察，彩超可了解肿瘤血供情况对肿瘤灭活效果做出评判，费用较低。 劣势：消融时产生的微气泡可能影响对深部的观察。金属电极形成伪影，影响观察电极与病灶关系及术中、术后消融灶情况。,超声,影像引导设备CT,优势：射频针显示清楚，能精确定位。 劣势：组织分辨率低，不能实时观察穿刺路径，不能任意方位成像，术中不能实时观察消融效果。CT与超声一样，只能粗略估计消融灶范围。,男，48岁，胰腺癌肝转移膈顶病灶，最大径1.5cm,2个月后复查,直肠癌肝转移,CT：术后消融灶呈低密度，边界欠清MRI：显示消融灶边界清楚(T1WI呈高信号，T2WI呈混杂信号),目前省内数家医院在超声或CT引导下射频消融，然后在MRI下观察是否充分消融、是否需要继续消融。,1.射频消融的特性及原理2.射频消融的影像引导手段3.影响射频消融后生存期的主要因素4.射频消融的适应症、禁忌症、并发症5.小结,射频消融,影响射频消融后生存期的主要因素,资料来自福建医科大学附属第一医院介入科,1.术前肝功能分级 肝功能是影响射频消融疗效的主要因素之一。需高度重视患者的肝功能情况，术前采取积极的内科治疗，改善肝功能，减少治疗后肝脏失代偿的发生与发展，延长生存期。,影响肝癌射频消融后生存期的单因素分析,2.综合治疗 射频消融+TACE 射频消融+I125放射性粒子植入 射频消融+内支架置入术,影响肝癌射频消融后生存期的单因素分析,RFA+TACE,TACE+RFA联合可互补不足提升肝癌治疗效果,原理：TACE:血管内皮生长因子(VEGF)增加，1个月左右可有肿瘤血管再通或异生血管建立-常导致肿瘤复发。所以常需1个月进行1次TACE。RFA：随着肿瘤增大,消融不充分的可能性加大；而且病灶血流量较大也会导致消融范围缩小。,RFA+碘125放射性粒子,邻近血管、肠管、胆囊等部位病灶减少损伤，预防复发,动物实验认为，对于单次射频消融而言，35mm血管周围50%存在活组织残留，5mm血管周围100%活组织残留，而3mm血管周围仅有11.7%存在热沉效应。所以血管旁病灶常需反复消融或综合治疗。,男，49岁，肝右叶癌，紧邻肝右静脉,R-F + 粒子植入,术后14月,腔内导管RFA+内支架置入术(粒子条),胃癌并门静脉癌栓：门静脉主干增宽，最宽约2.5cm，其内见充盈缺损影,腔内导管RFA+内支架置入术(粒子条),胃癌并门静脉癌栓：门静脉主干内可见充盈缺损影，长约7.0cm,腔内导管RFA+内支架置入术(粒子条),术前造影(血流逆流),术后造影(血流通畅),腔内导管消融外覆粒子的支架置入,腔内导管RFA+内支架置入术(粒子条),3周后CT所示门脉通畅，未见瘤栓,3.肿瘤直径目前认为直径小于3cm的肝癌，射频消融治疗的近期效果与手术切除相同。肿瘤大小是影响疗效的显著性因素。,影响肝癌射频消融后生存期的单因素分析,4.病灶数目 目前认为病灶数目大于5个，整体疗效欠佳。考虑病灶大于5个可能存在肝内潜在播散转移，射频后出现新增病灶可能性大。,影响肝癌射频消融后生存期的单因素分析,5.病灶位置 对于大血管周围的病灶，因为血流带走热量导致消融温度难以达标；而靠近心脏、胃肠道或胆囊等位置的病灶，因顾虑并发症问题，常无法取得足够的消融范围。,影响肝癌射频消融后生存期的单因素分析,1.射频消融的特性及原理2.射频消融的影像引导手段3.影响射频消融后生存期的主要因素4.射频消融的适应症、禁忌症、并发症5.小结,射频消融,单发肿瘤，最大直径5cm；肿瘤数目3个，最大直径3cm；肝功能分级Child A或B，或经内科治疗达到该标准；没有脉管癌栓、邻近器官侵犯；不能手术切除的直径5cm的单发肿瘤或最大直径3cm的多发肿瘤，射频消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分。,射频消融适应症,注释,对于那些大于5cm的肿瘤，射频消融联合其他抗肿瘤治疗(TACE等)，绝大多数患者仍然有效；门脉分支癌栓仍可以考虑治疗，其他有效的方法较少，射频消融联合其他微创治疗仍为首选方案；不能手术切除的直径5cm的单发肿瘤或最大直径3cm的多发肿瘤，临床证实射频消融较其他治疗疗效显著。,射频消融禁忌症,肝功能Child C，经护肝治疗无法改善；治疗前1月内有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常, 有严重出血倾向者；顽固性大量腹水，恶液质；活动性感染尤其是胆道系统炎症等；第一肝门区肿瘤为相对禁忌证；肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证。,射频消融常见并发症,射频消融具有较高的安全性，死亡率为1，并发症发生率为12。术中疼痛、恶心、心率下降及术后发热、肝功能损伤较为常见。严重并发症发生率约为2.2，主要有肝脓肿(尤其胆囊术后或胆囊炎症者)、心脏骤停、肠穿孔、出血等。,1.射频消融的特性