重症建设与管理

重症医学科的建设及其管理,兰大一院重症医学科 李斌,危重病医学是现代医学的一个新学科，是一个快速发展的医学领域，是覆盖医学众多分支学科的综合性学科。临床上生命体征严重不稳或潜在危及生命的任何因素，都是该学科工作与研究的内容。,重症医学科(ICU)是危重病医学专科的临床基地，作为一个独立的医疗单元，目前已成为现代化医院的重要标志之一。,危重病医学的定义,美国国立卫生院（NIH）的定义： 对因创伤或疾病而危及生命或导致生命处于危险状态，并且有一个或多个器官衰竭的患者，进行多学科干预和多个功能监护的医学领域。,是一种综合性的，具有现代化设备、功能齐全的现代化病房 是重症医学学科的临床基地 是医院集中监护和救治重症患者的专业科室 标志着一所医院综合医疗整体水平及能力,重症医学科（ICU）,ICU的功能（病人、仪器、人员）,监护是手段，治疗是目的监控1、危重病人集中收住于ICU内，便于监护和观察病情变化。2、集中应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法及一流的护理。ICU的医生和护士均须接受严格的特殊的训练，对严重疾病的紧急处理有特定的技术，ICU能充分发挥他们的作用。ICU具有生命支持的环境。地点和设备，组成了一个特异的生理功能单元。,ICU的功能,侧重于研究由多种致病因素引起的复杂的临床综合征，如SIRS、ARDS、ARF、DIC和MODS等。 这些临床综合征病情危重、变化快、处理难、死亡率高，涉及多个学科领域和基础的病理生理变化，任何一门专科独立完成都力不从心。,任何一个专科医师都具有一定救治危重病的经验，但毕竟不是其长项，按现代重症医学标准衡量，不论在理论上还是在实践上，不论是在能力上还是经验上都是欠缺的。重症医学的发展改变了危重病人在救治过程中各专科各自为政的局面，把救治工作提高到一个新的水平。,现代医学中不可缺少的重要组成部分,二十世纪60年代外科领域的五大里程碑,Organ Transplantation,Medical Imagination,TPN,ICU,Key hole Surgery,重症医学发展历史,国外:,早在一个多世纪以前，人们已经认识到给于外科手术病人特别管理的重要性。 1863年，南丁格尔就曾撰文提到专门为术后病人设置“小房间”，这便是ICU的雏形。,重症医学发展历史,上世纪20年代，这种“小房间”被正式命名为“术后恢复室”。50年代以后，若干重大事件促进“术后恢复室”向更高层次发展。在1952年的夏季，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰质炎疫情。,国外:,铁肺,国外,1958年，Zbsen等报道了259例此类病人加强监护和治疗的经验， 又进一步提高了人们对ICU重要性的认识，开始在临床上推广应用。另外，50年代体外循环下心内直视手术的成功应用于临床和推广，以及缺血心肌再血管化的开展，为现代ICU的建立提供了客观需要，并显示了蓬勃发展的生机。,重症医学发展历史,到60年代，由于临床的需要，分科愈益细致，危重病人亦不断增加，加之电子工业的飞速发展，以及监护仪器和新诊断设备的问世。各种ICU相继建立，如冠心病重症监护治疗病房(CCU)、心肺重症监护治疗病房(CPICU)、心脏外科重症监护治疗病房（CSICU）、神经外科重症监护治疗病房（NSICU）等。几乎每一个专科均有它们自己的专科重症监护治疗病房。,国外:,重症医学发展历史,ICU的建立有力地促进了重症医学的实践和发展。 1970年美国危重病医学会（SCCM）作为一个独立的学术团体宣告成立。 这表明，重症医学作为一个新的学科，以及ICU作为重症医学主要的实践场所已经成熟，并取得了巩固的学术地位。,国外:,重症医学发展历史,1984年陈德昌教授在北京协和医院创建我国第一个现代意义的ICU病房上世纪80年代末开始，国内许多大医院相继建立ICU1997年，中国病理生理学会危重病专业委员会成立2005年，中华医学会重症医学分会成立2008年，中国医师协会重症医学分会成立近年，各省重症医学质量控制中心相继成立,国内:,重症医学发展历史,国内:,近年来发展迅速,重症医学底子薄，专业力量薄弱，发展不平衡 2008年7月4日，国家对重症医学学科进行了认定，在学科分类的国家标准中有了重症医学作为临床医学二级学科，学科号320.58 卫生部要求在医疗机构中增加“重症医学”为一级诊疗科目，颁布重症医学学科设置与管理规范 完成监护室 重症医学科 并在随后列入医院诊疗科目及职称晋级考试科目,重症医学发展历史,2009年1月19日，卫生部关于在医疗机构诊疗科目名录中增加“重症医学科”诊疗科目的通知中，对开展“重症医学科”诊疗科目诊疗服务的医院、医师等问题，都作出了明文规定。2009年2月23日，卫生部再次宣布，为指导重症医学科的设置和管理，推动其发展，推出重症医学科建设与管理指南(试行)，要求医疗机构以此为标准逐步建立规范的重症医学科。,国内:,学科建设：,我院重症医学科发展,2011年底成为国家临床重点专科 国家投资500万支持专科发展医院追加1000万项目资金，用于设备购置、医生培训、医疗技术研发等，以解决疾病诊疗为核心的专科能力建设,一般情况下属麻醉科领导，作为麻醉复苏室专门收治术后病员，病情稳定或拔除气管插管后转入其他病房。功能较为单一，临床经验缺乏，对较为复杂病例处理困难。,麻醉复苏室,ICU模式,ICU主要有以下几种模式,专门收治某专业病员，对该专业危重患者的抢救有较丰富的经验。但对其他专业问题了解不多，容易造成误漏诊甚至贻误抢救时机。,ICU模式,专科ICU,为一单独临床科室，有专门的医护人员。负责危重患者的处理。病员来源于院内各科室，这种模式有利于危重患者的抢救和监护以及充分发挥设备的效益，是值得推广的一种模式。,综合性ICU,ICU模式,ICU配备有完整的护理队伍，没有或仅有少数ICU医师。 患者的处理基本由相关科室的医师决定。其优点：专科问题的处理比较及时，但全身病变的观察和控制容易疏漏，死亡率较高， ICU在这种模式中仅发挥了看护作用。,全开放式,ICU管理方式,ICU有完整的医疗护理队伍，全面负责患者的医疗与护理工作。其优点：能及时发现和处理患者全身病变，患者存活率明显增高。但对专业性较强的问题的发现与处理不如专业医生，由此可能延误病情甚至造成严重后果。,全封闭式,ICU管理方式,综合开放式和全封闭式的优点，克服其缺点，其管理采用由ICU的医师负责患者的日常治疗方案和全身功能的调节，专科医生负责专科问题的处理，而护理则由ICU护士负责。,半开放式,ICU管理方式,ICU的管理方式，以半开放式为好。这种管理方式，把ICU的优势和专业医生的经验有机的结合在一起，对患者的管理更加到位。同时，也可以加强ICU与专科之间的关系，增强专科医生的责任心，并可以大大减少医疗纠纷。,ICU管理方式,全封闭式管理是ICU的发展方向，但这种管理模式对ICU要求比较高，许多ICU难以达到。对专业性特别强的问题，如处理不好会导致许多后遗症甚至引发医疗纠纷，由此也会影响专科医生对ICU的信任。所以对全封闭式管理，不应盲目提倡和追求。,ICU管理方式,全开放式，严格说起来应该不能算作真正意义上的ICU，因为他并不真正具备ICU应有的功能，但在ICU 刚起步阶段，许多条件不具备，可以将全开放式ICU作为起步的台阶，为下一步的发展打下基础。,ICU管理方式,ICU究竟应该采用哪种管理模式，还是应该根据具体情况决定。但不管采用哪种管理模式， ICU医护人员都应该谨慎的工作，一切按操作规程办事，遇有难以处理的专业问题，应该及时请专科医生会诊，协助处理，切忌盲目自大，主观臆断，否则容易导致严重后果。,ICU管理方式,在患者的处理上更要虚心听取专科医生的意见，如果意见不一致，应该尽量采纳他们的意见。 ICU医护人员应该明白，与专科医生关系处理的好坏，直接影响到ICU的发展。应该用自己的劳动成果，使专科医生对你信任，并为你提供患者和必要的支持，否则ICU很难生存。,ICU管理方式,ICU的设置,一、ICU的位置和环境建造设计要求,地理位置： 1.方便转运病人； 2.方便检查检验； 3.良好的采光、通风； 4.可供欣赏的景色；,感染控制管理： 1. 双重门（锁气室） 2. 空气净化：空气滤器；轻度正压；负 压；层流 3. 通道：病人通道；工作人员通道； 污物 及尸体通道；探视通道 4. 洗手： 5. 隔离：物品、空间,一、ICU的位置和环境建造设计要求,安静舒适的环境： 1. 吸音降噪设计： 包括机器、工作人员 ， 喧哗、病人躁动吵闹、 物品移动。 白天 45db，晚上 40db，夜间40次/min或50氧气时90。,脉搏140次/min。,大手术后或术后病情不稳定者。,ICU病人的收治,收缩压20。,需要呼吸机辅助呼吸。,具体收治指证,放弃治疗主要针对两类人：一是永久性不可逆昏迷者，二是晚期癌症临近死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭的临终患者。这两种人的生命完全靠现代维生技术维持，治疗实属无意义，放弃则非常合理。,ICU的放弃治疗,相关部门应该制定与ICU直接相关的法律法规，消除医院或家属经济方面的因素对ICU放弃治疗的负面影响，减少无益、无效和浪费的医疗，使有限的卫生资源充分利用，让更多人能真正从ICU维生高技术中获益。,ICU的放弃治疗,医生有权不允许脑死亡或植物状态者进入ICU，有权对脑死亡、植物状态、临终患者以及经抢救已证实无益、无效者作出撤除治疗的医嘱，但这一切都应有明确的法律规定。,ICU的放弃治疗,ICU的院内感染管理,ICU建筑设施及其环境的清洁保持与消毒处理手术室化管理：安置病员的标准：无感染者；潜在感染者；感染者； 免疫力低下者；污染用品的消毒处理：设备与机械：一次性医疗用品的使用对工作人员的要求,医院感染近些年呈持续上升趋势，使住院死亡率和住院费用大大增加。而ICU的医院感染率高达42，是一般病房的510倍，因此，ICU感染问题越来越受到人们的重视。,医院内交叉感染。,大量或长期应用抗生素。,侵袭性操作。,吸入带微生物气溶胶(MA)。,口咽部定植菌误吸。,年龄偏大、病变严重。,导致ICU感染的主要原因,1、ICU设施：2、空气净化及消毒：通风、层流；紫外线、熏蒸、喷雾；3、无尘与清洁的保持：病床、床头柜、门窗；地面；墙壁、天花板。,（一）、icu建筑设施及其环境的清洁保持与消毒处理,手术室化管理；分房标准：无感染者；潜在感染者；感染者；免疫力低下者。,（二）、患者的转运,1、衣物2、敷料、各种导管3、便盆、尿壶4、床上用品,（三）、污染用品的消毒处理,1、呼吸机2、喉镜、气管插管嵌3、雾化吸入器4、外科器械,(四)、设备与机械,(五)、一次性医疗用品的使用,1、更衣、换鞋、戴口罩2、严格洗手制度：床旁设洗手盆3、严格执行无菌操作制度！4、物品不能混用：听诊器、便盆5、医护人员患感冒、肠炎、或其他传染病时禁止入内6、工作人员不能在ICU内饮食，禁止种植花草。,(六)、对工作人员的要求,要加强ICU的消毒管理，防止交叉感染。 ICU内空气培养要求细菌总数200个/m。医务人员的手是感染的重要传播途径。加强洗手是预防感染的有效方法，处理患者及进行每一个操作前后都要洗手。要求每12张床设置一个洗手池，水龙头开关应为自动感应，并配备自动干手机。,ICU感染的控制,先进的治疗手段,整体观念,ICU的优势,先进的监测手段,人体是一个有机的整体，各脏器之间是相互影响和关联的，危重病人的抢救和治疗必须充分考虑到这一点。,先进的治疗手段,整体观念,ICU的优势,先进的监测手段,Solar Enterprise,Transport Pro,CIC Pro,ADU LAN,Unity Network,Centricity Critical Care Clinisoft,Patient Viewer,S/5 Critical Care Monitor,S/5 Compact Critical Care Monitor,S/5 Pocket Viewer,S/5 iCentral,S/5 Network,S/5 WebViewer,Centiva/5 Ventilator,Clinical Excellence,先进的监测手段,无创法经胸阻抗法、超声法,微创法PiCCO法,有创法Swan Ganz 漂浮导管法,心功能的监测,ICU特殊监测,能定量反映镇静药、麻醉药对皮层的抑制程度，用于判断患者的麻醉和镇静深度。,脑电双频谱指数(BIS),脑电活动监测,意识深度指数(CIS),ICU特殊监测,胃黏膜内pH(pHi)能反映胃肠道血流灌注情况，一般根据胃腔内CO2张力(PgCO2)计算出pHi。,胃黏膜内pH监测,ICU特殊监测,体温的监测,温度传感器测量可以持续测量皮温和内脏温，内脏温能较好地反映体内真实温度，不容易受外界因素的干扰，准确性较皮温要高，对接受低温疗法的病人应该做内脏温度的监测。,ICU特殊监测,判断患者通换气功能和血液氧合状态。,为判断和分析病情尤其是肺部情况提供依据。,指导呼吸机参数的设置和调节，是确定应用或脱离呼吸机治疗的重要指征。,动脉血气的监测,ICU特殊监测,采用红外线或质谱分析技术可快速测定二氧化碳（CO2）浓度，可用于连续监测呼出气CO2浓度。CO2与动脉血二氧化碳分压（PaCO2）有着稳定的关系，两者相差0.7kPa(5mmHg)。因此，通过监测呼出气CO2可以了解PaCO的2情况。,呼出气二氧化碳监测,ICU特殊监测,先进的治疗手段,整体观念,ICU的优势,先进的监测手段,现代化设备-呼吸机,现代化设备-血液净化机,较为彻底的清除胆红素、炎性介质、细胞因子等有毒物质，代替肝脏的解毒功能。达到保护机体重要脏器功能、恢复肝脏功能等目的。,现代化设备-人工肝机,经股动脉或升主动脉将球囊插入降主动脉, 使球囊与心脏搏动作同步反向运动，既心脏收缩时反搏泵将球囊排空；心脏舒张时反搏泵将球囊充盈。治疗机制：降低