神经系统查体

神 经 系 统 查 体,西藏大学医学院,临 床 场 景,当你面对一位在街上突然晕倒的病人他是心脏病发作还是脑卒中？当你面对一位感到下肢麻木无力的病人他是脊髓疾病还是骨关节疾病？当你面对一位突发恶心、呕吐的病人是应该去看消化科？还是应该做脑CT ? 还是应该立即脱水降颅压处理？,本堂课的目的,讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。每一项检查的临床意义。,需要的器具,叩诊锤检眼镜棉签,128 Hz 音叉笔式电筒大头针 等等,神经系统查体和全身查体的关系,全身查体,神经系统查体,神经查体的格式,意识状态 颅神经运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查,一. 意识状态检查,清醒度和注意力定向力记忆力 语言功能 计算力,1. 清醒度和注意力,清醒度：对刺激的反应能力 注意力: 正数6位数 倒数4位数 (538792),2. 定向力,时间、地点、人物定向力 记录方法: 人物: “他是医生” 地点: “在医院”但不知道在哪家医院 时间: “2006年” 但不知几月几日,3. 记忆力,近记忆: 首先告诉患者3个东西，请其记住，3-5分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）,远记忆: 询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚时间、儿子出生日期),4. 语言功能,自发性语言: 注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。,理 解 力: 患者是否能理解简单的问题和命令？（如 把手放在身体的左侧）,命名能力: 让患者叫出常见物体的名字,复述能力: 患者能否重复医生说的简单词句,运动性失语失语 不能表达，可以理解感觉性失语失语 可以表达，不能理解混合性失语 不能表达，不能理解,失语症类型,Eg：100-7=? 93-7=? 86-7=? ,5. 计算力,二. 颅 神 经 共十二对,1 嗅神经,让患者闭眼用每一个鼻孔闻不同气味（松节油、牙膏、香烟和香皂）并辨别. 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 意义：颅脑损伤前颅凹占位性病变脑膜结核,2 视神经 视力 视野 眼底检查,3、4、6 动眼神经、滑车神经、外展神经（合称眼球运动神经）功能：共同管理眼球运动检查：眼裂外观：观察是否有上睑下垂 眼球运动瞳孔对光反射 (直接、间接对光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射,意义：动眼神经麻痹眼球运动向内、上、下活动受限，上眼睑下垂、调节反射消失。 滑车神经损害眼球向下、外运动减弱-检查眼外肌活动。外展神经受损-眼球向外转动障碍-检查眼外肌活动。,5 三叉神经混合型神经感觉神经分布于面部皮肤、眼、鼻、口腔粘膜运动神经支配咀嚼肌、颞肌和翼状内外肌检查：面部感觉：闭眼，检查三个分支区域的感觉（痛觉针刺、触觉棉花、温度觉冷、热水） 角膜反射：棉签触患者外侧角膜闭眼（直接角膜反射、间接角膜反射） 意义：直接角膜反射、间接角膜反射均消失三叉神经病变（传入障碍）运动功能：检查颞肌和咀嚼肌力量-做咀嚼动作、张口运动 意义：一侧三叉神经受损肌力减弱、张口下颌偏向病侧。,7 面神经主要支配表情肌和具有味觉功能味觉检查：用棉签放不同味感的物质（食盐、食糖、醋） 意义：面神经损害舌前2/3味觉丧失运动功能-叫病人做 下列动作：皱眉、皱 额、闭眼、露齿、微 笑、鼓腮或吹口哨。 观察双侧额纹、鼻唇 沟、眼裂及口角是否对称,面神经受损可分为周围性和中枢性损害两种：一侧面神经周围性损害时：病侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅、不能皱额、闭眼、微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。中枢性损害时：由于上半部面肌受双侧皮质运动区的支配，皱额、闭眼无明显影响，只出现病灶对侧下半部表情肌的瘫痪。,8 位听神经听力检查：测定耳蜗神经的功能前庭功能检查：观察有无眩晕、平衡失调。,9 舌咽神经 、10 迷走神经在解剖上关系密切，常同时受损运动：患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？是否呛咳、有无吞咽困难。 观察患者张口发“啊”的音，并观察悬雍垂是否居中，软颚上抬度是否一致。 当一侧神经受损时，该侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向健侧。咽反射：压舌板刺激，并有恶心反应， 有神经损伤反应迟钝或消失。感觉：用棉签轻触两侧软腭和咽后壁，观察感觉。 舌后1/3的味觉减退,11 副神经 支配胸锁乳突肌及斜方肌抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头意义： 一侧肌力下降或 肌肉萎缩,12 舌下神经 观察患者是否有舌肌萎缩及肌束颤动让患者伸出舌头，观察是否有偏斜意义： 单侧麻痹伸舌偏向病侧 双侧麻痹不能伸舌,三. 运动系统检查,肌力 肌张力不自主运动共济失调,1.肌 力指肌肉运动时的最大收缩力。嘱患者作伸屈动作，从相反方向给与阻力，测试被检查者对阻力的克服力量。检查时需两侧对比。 肌力分级从05级。,临床意义：,不同程度的肌力减退可分为完全性瘫痪和不完全性瘫痪。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：1.单瘫：单一肢体的瘫痪，见于脊髓灰质炎。2.偏瘫：为一侧肢体瘫痪，伴同侧颅神经损害，多见于脑血管意外。3.交叉性瘫痪：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，多见于脑血管意外。4.截瘫：为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤，鉴于脊髓外伤、炎症,上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别,2. 肌张力是指静息状态下的肌肉紧张度嘱患者放松，触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力。 伸、屈患者的腕、肘、肩关节 伸、屈患者的膝、踝关节. 正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。,观察是否存在阻力增高（肌张力高）、阻力降低（肌张力低）。,肌张力增高： 1.折刀现象（痉挛状态）-在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末阻力突然减弱，为上运动神经元(锥体束)损害2.铅管样强直- 即伸肌与屈肌的肌张力均增高，为基 底 节(锥体外系)损害。肌张力减低： 肌肉松软，伸屈阻力低，鉴于周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变。,3.不自主运动,是指患者意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害。1.震颤：为两组拮抗肌交替收缩引起，分为：静止性震颤：静止时明显，运动时减轻，睡觉时消失，见于震颤麻痹。意向性震颤（动作性震颤）：休息时消失，动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾患,2.舞蹈样运动：为面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、不对称的不自主运动，表现为鬼脸、转颈、耸肩、手指间断性伸屈、摆手和伸臂等舞蹈样动作，睡眠时可减弱或消失，见于儿童期脑风湿性病变。3.手足徐动：为手指和足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，见于脑性瘫痪。,4. 共济运动机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称共济失调。这种协调主要靠小脑的功能-协调肌肉的活动、维持平衡和帮助控制身体。1.指鼻试验：2.跟膝胫试验：3.快速轮替运动：4.闭目难立征,1.指鼻试验,手臂外展伸直，示指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼重复进行意义：1.同侧指鼻不准-小脑半球病变2.睁眼准确，闭眼不准确-感觉性共济失调。,2.跟膝胫试验：,沿胫骨前缘向下移动，先睁眼，后闭眼。意义：1.动作不稳-小脑病变2.睁眼准确，闭眼不准确-感觉性共济失调。,3.快速轮替运动：,伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作意义： 动作缓慢、不协调-共济失调,4.闭目难立征,足跟并拢站立，闭目双手向前平伸，出现身体摇晃或倾斜为阳性。意义：1. 小脑病变2.睁眼能站稳，闭眼站立不稳-感觉性共济失调。,共济失调类型 定位肢体共济失调 小脑半球及其(指鼻试验、轮替运动) 联系通路躯干共济失调 小脑蚓部及其(昂伯氏征) 联系通路,神经查体的格式,意识状态 颅神经运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查,四. 感觉系统检查,检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法 检查过程中始终要求患者闭上眼睛 左右对比肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围,一. 浅感觉 痛觉：针刺皮肤 痛觉障碍-脊髓丘脑侧束损害。 温度觉：热、冷水的试管交替测试。 温度觉障碍-脊髓丘脑侧束损害。触觉：棉签轻触 触觉障碍-后索病损。,二. 深感觉检查1.运动觉：握住病人大脚趾的两侧，并上下活动.嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。见于后索病变2.位置觉将患者的肢体摆成某一姿势，请患者描述或对侧肢体模仿见于后索病变,3. 振动觉 将振动的音叉头放在病人骨突起（如内、外踝）处。让病人判断是否有振动感。见于后索病变,三、复合感觉检查,是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉1.皮肤定位觉：用棉签轻触患者皮肤某处，让患者指出被触部位。见于皮质病变2.两点辨别觉：以顿觉圆规刺皮肤两点，缩小距离，直到患者感觉为一点时颞叶病变,3.实体觉：触摸熟悉的物体，并说出名称见于皮质病变4.体表图形觉：在患者皮肤上画图形（方、圆、三角）或写简单的字（一、二、十），观察其识别。丘脑水平以上病变,神经查体的格式,意识状态 颅神经运动系统检查 感觉系统检查 神经反射系统检查,五. 反射系统检查,检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。 记录时用“0-4” 个 + 描述反射强度。,反射(reflex)是通过反射弧完成的，反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器。是指皮肤、粘膜、肌腱和内脏的感受器接受刺激后，刺激冲动传入神经至脊髓或脑，再经过传出神经到达远侧端相应的组织器官出现相应的反射活动反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消失)。因此通过反射的检查可帮助判断神经系统损害的部位，为临床提供诊断的依据。 反射活动受高级中枢控制，当锥体束以上有病变时，反射活动失去抑制，因而出现反射亢进。临床上根据刺激的部位,将反射分为浅反射和深反射。,一、浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反射,1 角膜反射（corneal reflex）被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。刺激一侧角膜对侧出现眼睑闭合反应间接角膜反射。,角膜反射的检查方法,意义：1.反射弧：三叉神经眼支脑桥面神经核眼轮匝肌作出反应2.直接与间接角膜反射皆消失见于三叉神经病变(传入障碍)3.直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）4.角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。,2. 腹壁反射,方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩,腹壁反射的检查方法,意义：,上部腹壁反射消失病损定位于胸髓78节中部腹壁反射消失病损定位于胸髓810节下部腹壁反射消失病损定位于胸髓1112节上、中、下腹壁反射消失见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。一侧腹壁反射消失-见于同侧锥体束病损。,3. 提睾反射：,方法：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。意义：双侧反射消失见于：腰髓1 节病损。 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝 、阴囊水肿、睾丸炎)。,4、跖反射,方法：检查者手持患者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至小趾跖关节转向拇指侧。正常反应：足趾屈曲意义：反射消失：骶髓12节病损。注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（ 巴彬斯基征 Babinski sign),跖反射的检查方法,5、肛门反射：,方法： 用钝头竹签划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。意义： 反射障碍骶髓45节、肛尾神经病损。,二、深反射,刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成，故称深部反射。检查时患者要合作，肢体应放松。叩击力量要均匀，两侧要对比,反射程度分级,深腱反射的定位,腱反射敲击手法,深 腱 反 射,1.肱二头肌反射：,医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓56节。,肱二头肌反射的检查方法1,肱二头肌反射的检查方法2,肱二头肌反射的检查方法3,肱二头肌腱反射检查,肱二头肌反射,2. 肱三头肌反射 (triceps reflex) ：,医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓78节。,肱三头肌反射的检查方法1,肱三头肌反射的检查方法2,肱三头肌反射的检查方法,肱三头肌反射,3.桡骨骨膜反射：,医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5节。,桡骨膜反射的检查方法1,桡骨膜反射的检查方法2,桡 反 射,4. 膝反射：,坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在L2-4。有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。,膝反射的检查方法1,卧 位,膝反射的检查方法2,坐位,膝 反 射,5. 跟腱反射：,方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为骶髓12节。,跟腱反射的检查方法1,跟腱反射的检查方法2,跟腱反射的检查方法3,跟键反射,跟腱反射,6.霍夫曼征 Hoffmann 征：,医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，正常时无反应，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，多见于颈髓病变。,霍夫曼征 (Hoffmanns sign),7. 阵挛：,阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩临床常见有髌阵挛及踝阵挛。其临床意义同反射亢进。,1、髌阵挛（patella clonus）：,病人仰卧下肢伸直，医生用拇指与食指按握髌骨上缘，用力迅速向下推动髌骨并维持一定推力，如出现股四头肌节律性收缩，髌骨呈上下持续性运动即为阳性,2、髁阵挛（ankle clonus）,病人仰卧，髋及膝关节处屈曲位，医生一手托下肢 部，另一手握其足 快速推足背曲并保持一定推力，踝关节出现节律性屈伸运动即为阳性。,深反射的临床意义,深反射的减弱或消失多为器质性病变，如末梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。神经系统兴奋性普遍增高时，如神经官能症、甲状腺机能亢进、受寒等，也可出现双侧对称性反射亢进。,病理反射,椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射,1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。 Babinski征Oppenheim征Gordon征,1、巴彬斯基征 .Babinski 征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人 踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。 无反应为中