连续性肾脏替代治疗

连续性肾脏替代治疗（CRRT）,2014.4.19,1,CRRT,目 录,定义及概述原理及常用模式适应症、禁忌症及并发症CRRT的血管通路CRRT时机的选择和剂量、参数的设定置换液的配置及抗凝方案的选择常用监测指标及常见报警的处理CRRT时药物的剂量调整,2014.4.19,2,CRRT,CRRT的概念,连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy， CRRT）是一种连续、缓慢清除水分和溶质、维持内环境稳定、对脏器功能起重要支持功能的血液净化技术。,2014.4.19,3,CRRT,概述,CRRT是近20年来血液净化领域最新成就之一, 其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等多种疾病，成为危重病救治中重要的脏器支持手段，与机械通气、全胃肠外营养具有同等重要的位置.,2014.4.19,4,CRRT,2014.4.19,5,CRRT,我国CRRT机器情况,2014.4.19,6,CRRT,CRRT的优势,血液动力学稳定:具有持续、缓慢、稳定的特点,对血浆渗透压和有效循环血量影响小。持续稳定地调整内环境: CRRT不是单纯代替肾脏,也不是单纯的从循环中清除有害物质,而是综合了清除炎性介质、调节内环境、置换组织间隙液的特点。维持水电解质平衡有效地消除组织水肿提供充分的营养支持:行CRRT时可以持续充分营养供给,不必限制液体入量,可达正氮平衡。改善组织氧代谢: CRRT 能有效地改善氧利用度 (VO2 ) ,改善机制可能是减轻间质水肿,微循环改善,使组织细胞吸收氧增加。,2014.4.19,7,CRRT,CRRT的优越性,设备可繁可简，适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗需要。只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所以是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领域。,2014.4.19,8,CRRT,CRRT的缺点,单位时间内效率低治疗时间长、间断性治疗会降低疗效需要连续抗凝、出血危险性高、循环内凝血发生率高等滤过可以丢失有益物质,如营养物质乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高,2014.4.19,9,CRRT,定义及概述原理及常用模式适应症、禁忌症及并发症CRRT的血管通路CRRT时机的选择和剂量、参数的设定置换液的配置及抗凝方案的选择常用监测指标及常见报警的处理CRRT时药物的剂量调整,2014.4.19,10,CRRT,2014.4.19,11,CRRT,2014.4.19,12,CRRT,2014.4.19,13,CRRT,2014.4.19,14,CRRT,2014.4.19,15,CRRT,CRRT调节内环境的稳定的功能是要通过清除体内多余的水分及各种溶质、维持体液成分质与量的稳定来实现的因此，治疗效果就取决于滤器对水及各种溶质的清除效率。溶质分子量的大小是影响其清除难易及清除方式的重要因素。,2014.4.19,16,CRRT,清除水,清除溶质,水和溶质清除的机制,2014.4.19,17,CRRT,2014.4.19,18,CRRT,2014.4.19,19,CRRT,溶质的分子,2014.4.19,20,CRRT,氯化钠 Sodium Chloide 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180乳酸 Lactic Acid 90,小分子物质,2014.4.19,21,CRRT,2014.4.19,22,CRRT,2014.4.19,23,CRRT,主要清除小分子物质,2014.4.19,24,CRRT,主要清除中分子物质,2014.4.19,25,CRRT,主要清除大分子物质,2014.4.19,26,CRRT,CRRT的模式,2014.4.19,27,CRRT,目前CRRT常用的治疗模式,SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,2014.4.19,28,CRRT,2014.4.19,29,CRRT,2014.4.19,30,CRRT,2014.4.19,31,CRRT,2014.4.19,32,CRRT,2014.4.19,33,CRRT,2014.4.19,34,CRRT,2014.4.19,35,CRRT,定义及概述原理及常用模式适应症、禁忌症及并发症CRRT的血管通路CRRT时机的选择和剂量、参数的设定置换液的配置及抗凝方案的选择常用监测指标及常见报警的处理CRRT时药物的剂量调整,2014.4.19,36,CRRT,CRRT的适应症,肾脏适应症： 重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、ARDS、外科术后、严重感染等 慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。非肾脏疾病 MODS、脓毒血症或败血症性休克、ARDS、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱平衡紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。,2014.4.19,37,CRRT,CRRT的禁忌症,2014.4.19,38,CRRT,临床并发症,血流动力学不稳定电解质紊乱导管导致的感染血栓-栓塞事件（凝血）出血（管路断开、抗凝血剂）不必要的病人液体清除/增加生物相容性和过敏反应低温营养丢失,2014.4.19,39,CRRT,技术并发症,血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失,2014.4.19,40,CRRT,目录,定义及概述原理及常用模式适应症、禁忌症及并发症CRRT的血管通路CRRT时机的选择和剂量、参数的设定置换液的配置及抗凝方案的选择常用监测指标及常见报警的处理CRRT时药物的剂量调整,2014.4.19,41,CRRT,CRRT的血管通路,中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。导管主要有单腔、双腔和三腔导管，各种不同类型导管各有其优缺点 。目前双腔导管最常用。正确的尺寸和放置 右颈内静脉：15 cm 股静脉： 25 cm,2014.4.19,42,CRRT,不同部位置管的优劣,2014.4.19,43,CRRT,重症患者的置管部位选择,近期重症医学推荐意见：重症患者行CRRT首选股静脉，研究表明其血肿发生率低于颈内静脉，导管相关性感染亦不高于颈内静脉。颈内静脉：患者头部易受限，导管相关性感染发生率高锁骨下静脉：中心静脉狭窄发生率高，出血难压迫，导管相关性感染发生率低,2014.4.19,44,CRRT,定义及概述原理及常用模式适应症、禁忌症及并发症CRRT的血管通路CRRT时机的选择和剂量、参数的设定置换液的配置及抗凝方案的选择常用监测指标及常见报警的处理CRRT时药物的剂量调整,2014.4.19,45,CRRT,下回再说吧！,CRRT 在危重患者中应用的时机,对急性肾功能衰竭的患者早期行CRRT 治疗，但对“早期”的定义尚不完全统一。根据急性肾功衰竭的RIFLE标准，早期开始指在Risk、Injury期即开始。,2014.4.19,47,CRRT,2014.4.19,48,CRRT,肾小球滤过率vs 血清肌酐含量,2014.4.19,49,CRRT,2010中国卫生部血液净化SOP中界定的治疗时机,急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量 0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。肾脏替代治疗剂量选择.doc,2014.4.19,50,CRRT,CRRT的剂量,剂量是用来反应CRRT溶质清除效率的指标推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位（ml/h/kg）超滤率=置换液总量+透析液症 +脱水量即废液流量目前建议，超滤率至少达到35-45ml/h/kg才能得到理想的疗效，尤其是在脓毒、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，提倡采用高容量模式。超滤率大于42.8 ml/h/kg或大于60 L/d 定义为高剂量,2014.4.19,51,CRRT,参数设置的几个原则,后置换液量+脱水量不得超过血浆流量的30%血浆流量=全血流量（1-Hct）提高超滤率或血流量均可提高溶质清除效率，但对各类分子的影响不同，前稀释较后稀释滤过效率下降约（205% ），但可以加大血流量和置换液量来弥补。血流量是影响清除效率的主要因素为方便计算，一般采用后稀释占总置换量1/3透析液流速在血流速100ml/min时，可在0-3000ml/h间调整。,2014.4.19,52,CRRT,2014.4.19,53,CRRT,定义及概述原理及常用模式适应症、禁忌症及并发症CRRT的血管通路CRRT时机的选择和剂量、参数的设定置换液的配置及抗凝方案的选择常用监测指标及常见报警的处理CRRT时药物的剂量调整,2014.4.19,54,CRRT,CRRT的置换液,乳酸盐缓冲液配方 优点：性质稳定，可以 较长时间存储；缺点：乳酸代谢能力下降或 乳酸产生增多的病人易导致乳酸堆积。碳酸盐缓冲液配方 优点：提高心血管的稳定性，不适症状态著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快；缺点：现用现配，不宜放置； 目前多数学者推荐碳酸氢盐配方,2014.4.19,55,CRRT,碳酸氢盐置换液成分及浓度要求,原则上应接近血浆成分，适当调整。,2014.4.19,56,CRRT,CRRT的抗凝,理想的抗凝应该是使得血液在体外滤器及管路中不发生凝固而又不影响全身凝血状态，无出血、血栓的风险。常用的抗凝方法包括肝素抗凝、低分子肝素抗凝、无肝素抗凝及局部枸橼酸抗凝等，仍以肝素抗凝最常用，局部枸橼酸抗凝在有高出血风险的患者中的应用日益增多，具有良好的应用前景。如何进行有效、安全的抗凝仍是一个技术难题,2014.4.19,57,CRRT,CRRT的抗凝策略,2014.4.19,58,CRRT,CRRT抗凝方法,2014.4.19,59,CRRT,肝素抗凝时的滤器中空纤维,2014.4.19,60,CRRT,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维,2014.4.19,61,CRRT,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,2014.4.19,62,CRRT,肝素或低分子肝素禁忌,1、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史2、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)3、合并明显出血性疾病4、有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶活性，对于血浆抗凝血酶活性50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶活性50%后，再使用肝素或低分子肝素。,2014.4.19,63,CRRT,枸橼酸钠禁忌,1、严重肝功能障碍。2、低氧血症（动脉氧分压60mmHg）和/或组织灌注不足。3、代谢性碱中毒、高钠血症。,2014.4.19,64,CRRT,肝素剂量的选择,采用前稀释的患者，一般首剂量1520mg，追加剂量510mg/h；采用后稀释的患者，一般首剂量2030mg，追加剂量815mg/h；治疗结束前3060min 停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。,2014.4.19,65,CRRT,低分子肝素剂量的选择,一般给予6080IU/kg 静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT 患者可每46 小时给予3040IU/kg 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果调整剂量。,2014.4.19,66,CRRT,无抗凝方案,血液净化实施前给予4mg/dL 的肝素生理盐水预冲、保留20min 后，再给予生理盐水500ml 冲洗；血液净化治疗过程每3060min，给予100200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。,2014.4.19,67,CRRT,枸橼酸钠剂量的选择,枸橼酸浓度为4%46.7%，以临床常用的一般给予4% 枸橼酸钠4%枸橼酸钠血流速度的2-2.5% 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.200.4mmol/L；在静脉端给予10%葡萄糖酸钙 输入，控制患者体内游离钙离子浓度1.0 1.2mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和的输入速度。,2014.4.19,68,CRRT,定义及概述原理及常用模式适应症、禁忌症及并发症CRRT的血管通路CRRT时机的选择和剂量、参数的设定置换液的配置及抗凝方案的选择常用监测指标及常见报警的处理CRRT时药物的剂量调整,2014.4.19,69,CRRT,各压力的范围,典型压力范围 压力感受器的工作范围输入压力 50到150mmHg 250到300mmHg滤器压力 100到250mmHg 50到450mmHg废液压 150到50mmHg 350到400mmHg回输压力 50到150mmHg 50到350mmHgTMP 0300mmHg压力下降 0150mmHg,2014.4.19,70,CRRT,动脉压报警,2014.4.19,71,CRRT,静脉压报警,2014.4.19,72,CRRT,动脉压-350mmHg或静脉压350mmHg,动脉管道夹住或扭结 手动解决，按Continue动脉采血导管内凝血 停机，冲洗配套导管在静脉内位置偏移 固定导管病人身体移动 恢复，寻找舒适的体位血液流速过快感受器失灵 调整POD,原因,处理,2014.4.19,73,CRRT,TMP(跨膜压，中空纤维膜两侧压力差) TMP=（滤器压+静脉压）2-废液压 正常范围0300mmHg 影响TMP的因素 血流速 置换液流速 脱水量,TMP,2014.4.19,74,CRRT,减低置换液流速减低病人每小时脱水量增加血流速增加抗凝剂用量处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗,TMP报警处理,2014.4.19,75,CRRT,P=滤器压-静脉压0150mmHg 正常范围150200mmHg 偏高250 mmHg 最高限值200mmHg以上 考虑更换配套 原因：管路夹住或扭结，传感器失灵，漏气等。降低血流速度（但仍100mlmin）无有效降低P时，应在15min内更换配套或停止治疗。当P已达到250 mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓。,压力下降过高处理,2014.4.19,76,CRRT,定义及概述原理及常用模式适应症、禁忌症及并发症CRRT的血管通路CRRT时机的选择和剂量、参数的设定置换液的配置及抗凝方案的选择常用监测指标及常见报警的处理CRRT时药物的剂量调整,2014.4.19,77,CRRT,CRRT时抗菌药物的剂量调整,CRRT 选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子质量30 ku 的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除；同时，高分子合成膜尚能吸附部分药物。因此，危重患者接受CRRT 治疗时可能会显著提高某些药物的清除率，有必要调整，但至今尚未有统一的标准。,2014.4.19,78,CRRT,CRRT对药代动力学的影响,药物代谢动力学因素：清除途径、分子量、蛋白结合率、表观分布容积、电荷、筛过系数等CRRT的因素：CRRT的模式、超滤率、滤器性能等病人的因素,2014.4.19,79,CRRT,药物的总清除率,药物在体内的清除主要包括包括肾脏、肾外、体外三种清除方式CRRT属于体外清除，CRRT时某种药物是否需要调整剂量取决于CRRT对其清除占总清除率的比重。,2014.4.19,80,CRRT,CRRT时部分药物的剂量调整,2014.4.19,81,CRRT,CRRT时部分药物的剂量调整,2014.4.19,82,CRRT,CRRT时部分药物的剂量调整,除头孢菌素类的头孢曲松和喹诺酮类的莫西沙星外，其余大部分抗菌药物在病人接受CRRT 治疗条件下的清除与正常肾脏清除或传统血液透析清除不一致。结论 在病人接受CRRT 治疗的情况下，部分抗菌药物的给药剂量必须作出相应的调整。,2014.4.19,83,CRRT,CRRT时部分药物的剂量调整,环糊精主要经肾脏代，为避免药物的