《植物神经》PPT课件.ppt

1 脑脊液检查 余剑2015 3 30 2 概述 分布 脑室系统和蛛网膜下腔总量 110 200ml 130ml 500ml 日性状 无色透明 比重1 005 主要为血浆超滤液 蛋白 脂质与钙含量较低 氯化物 叶酸与镁含量较高血 脑屏障 血液 脑脊液屏障 脑脊液 脑屏障脑 3 脑脊液循环通路分泌 侧脑室脉络丛 室间孔 Monro氏孔 第三脑室 中脑导水管 Sylvius氏管 第四脑室 第四脑室外侧孔 Luschka氏孔 和正中孔 Magendie氏孔 脑池和脊蛛网膜下腔吸收 脑穹窿面蛛网膜颗粒和脊神经根间隙脑脊液功能缓冲外力冲击稳定脑细胞内环境 营养脑神经 4 5 脑脊液采集 腰椎穿刺术小脑延髓池穿刺颈椎侧方穿刺侧脑室穿刺前囟穿刺 6 腰椎穿刺术 诊断性穿刺明确病变性质测定颅内压脑脊液通路有无梗阻治疗性穿刺鞘内注射药物血性脑脊液的放出 蛛网膜下腔出血 7 适应证脑血管疾病颅内感染颅脑肿瘤 脑外伤格林 巴利综合征脊髓病变神经系统变性疾病椎管造影鞘内注射 8 禁忌证严重颅内高压 后颅窝占位病变 明显视乳头水肿穿刺部位皮肤感染或腰椎畸形 结核病情危重出血素质脊髓压迫症 尤其是高颈髓病变颅底骨折脑脊液漏 9 腰穿方法体位 曲颈抱膝侧卧位穿刺点 L3 4椎间隙进针深度 4 6cm术后观察 去枕平卧6 8小时颅内压高时 脱水 不放或少放脑脊液 严密观察脑脊液动力学检查压颈试验压腹试验 10 脑脊液动力学异常椎管通畅椎管梗阻阿亚拉 Ayala 指数 终压 放液量 初压正常值 5 5 6 57 蛛网膜下腔容积变大 交通性脑积水 脑萎缩 浆液性脑膜炎等 11 腰穿并发症 腰穿后头痛最常见 为低颅压性头痛原因 脑脊液放出过多或持续外漏特点 穿刺后1 7日出现 平卧时缓解 坐位或立位加重 可伴有恶心 耳鸣 听力减退处理 充分补充液体 生理盐水或葡萄糖 假性脑膜炎非特异性炎症头痛 脑膜刺激征而无发热复查脑脊液可能发现细胞和蛋白轻度增高 12 脑疝颅内压增高后颅窝病变蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿局部损伤出血素质腰背痛和根性疼痛神经根损伤韧带损伤 13 植入性表皮样肿瘤和神经根带出感染鞘内异物复视 14 脑脊液的实验室检查 压力正常成人侧卧位 80 180mmH2O 坐位 250 300mmH2O压力增高 200mmH2O见于各种颅内占位性病变 炎症 出血 水肿 全身性疾病等压力降低 70mmH2O见于休克 严重脱水 脑脊液漏 脑脊液循环受阻 自发性低颅压等 15 外观正常 无色透明水样液体透明度改变云雾状或浑浊 白细胞增多 300个 ul 黄绿色 化脓性脑膜炎毛玻璃样 结核性脑膜炎米汤样 流行性脑脊髓膜炎粘滞度改变Froin综合征椎间盘破裂结肠粘液性腺癌颅内浸润 16 颜色改变血性或粉红色 红细胞 6 109 L黄色 蛋白明显增高 1 5g L 见于陈旧性蛛网膜下腔出血 脊髓肿瘤 格林 巴利综合征等 也可见于重症肝炎严重黄疸时橘红色 高胡萝卜素血症褐色 恶性黑色素瘤脑膜转移 17 血性脑脊液的鉴别三管试验 颜色逐渐变淡 损伤性出血 均匀一致 蛛网膜下腔出血 离心试验 上清液无色透明 损伤性出血 橘红色或黄色 蛛网膜下腔出血 联苯胺隐血试验 检测氧化血红蛋白 阴性 损伤性出血 阳性 蛛网膜下腔出血 凝固试验 迅速凝固 损伤性出血 不凝固 蛛网膜下腔出血 皱缩红细胞不能用于鉴别 18 出血时间与脑脊液颜色3周正常 19 正常常规和生化细胞数0 5 106 L 主要为淋巴细胞 70 单核样细胞 30 也可见室管膜 脉络膜 软脑膜等细胞蛋白0 15 0 45 L 包括白蛋白和球蛋白 无鞘内合成蛋白糖2 5 4 4mmol L 约为血糖的60 70 氯化物120 130mmol L 约为血氯的1 2 1 3倍 20 脑脊液和血清蛋白电泳的正常值蛋白成分脑脊液 血清 前白蛋白2 6无白蛋白55 6550 68 1球蛋白3 82 6 2球蛋白4 96 13 球蛋白10 186 12 球蛋白4 1310 20 21 脑脊液免疫球蛋白正常值IgA0 6mg LIgG10 40mg LIgM0 13mg LIgE0 22 细胞学异常细胞数增多 各种颅内感染或炎症细胞类型改变炎性细胞 中性粒细胞 单核细胞 嗜酸粒细胞 异型淋巴细胞 浆细胞等 见于各种颅内急慢性感染 炎症 或免疫功能异常等肿瘤细胞 颅内肿瘤病原菌红细胞出血量 ml 脑脊液红细胞数 ul 脑脊液总量 130ml 全血红细胞数 ul 23 血性脑脊液的大致红细胞数轻度浑浊 500 1000 106 L粉红色 1000 3000 106 L明显红色 5000 106 L血性 10000 106 L 24 出血时间与红细胞改变1 3天新鲜红细胞 3天红细胞吞噬细胞 5天含铁血黄素吞噬细胞 10天胆红素吞噬细胞 25 蛋白异常定性试验 潘氏法 Pandy s 蛋白含量增高 各种颅内感染 炎症 肿瘤 格林 巴利综合征 椎管梗阻 出血 700个 ml红细胞增加10mg L蛋白 等蛋白含量降低 低蛋白血症 严重消耗性疾病等蛋白成分改变 寡克隆带见于多发性硬化 感染 炎症等 26 蛋白商 脑脊液球蛋白 白蛋白正常 0 3 0 7比值增加 神经梅毒 多发性硬化症 颅内感染 结节病等比值降低 脊髓压迫 颅内肿瘤等 27 IgG指数 IgGCSF AlbCSF IgGS AlbS 正常 0 58 0 7提示多发性硬化或感染 炎症等IgG合成率 5 IgGCSF IgGS 369 AlbCSF AlbS 230 IgGS AlbS 0 43 正常 3 3mg 天 5 10mg提示异常 28 糖异常脑脊液中糖含量取决于 血糖浓度 血脑屏障通透性 糖酵解程度 糖转运系统功能等糖含量降低 低血糖 放置过久 各型颅内感染 化脓性 结核性和真菌性脑膜炎 寄生虫感染 以及颅内恶性肿瘤等糖含量增高 颅内病毒感染 高血糖 下丘脑损伤等 29 氯化物异常氯化物降低 低氯血症 各型颅内感染 化脓性 结核性和真菌性脑膜炎 以及颅内恶性肿瘤等氯化物增高 高氯血症 颅内病毒感染 呼吸性碱中毒等 30 其它髓鞘碱性蛋白 可作为多发性硬化症的辅助诊断指标 但缺乏特异性 正常 4ug L乳酸 正常 2 8mmol L环磷酸腺苷 正常为13 0 2 3nmol L 31 常见颅内病变的脑脊液改变 疾病压力外观凝固细胞蛋白糖氯化物细菌化脑 混浊可凝固中性细胞中 明显 化脓菌结脑 透 混薄膜早中性 晚淋巴中 抗酸杆菌病毒脑炎 透 早中性 后淋巴轻正正 新隐球菌脑 透 微 淋巴中 隐球菌脑室 珠血 血性 红细胞轻度增加 正 脑瘤 透 淋巴轻度正 正 脑脓肿 微混 淋巴轻度正 正 32 植物神经系统疾病 余剑2012 4 19 33 概述 又称自主神经系统 支配心肌 平滑肌 内脏活动和腺体分泌等组成中枢部分 大脑皮质 下丘脑 脑干周围部分交感神经系统 脊髓胸 腰段侧角副交感神经系统 脑干 骶髓侧角 34 解剖通路 传入通路 内脏感受器 脊神经后根 同侧或对侧脊髓丘脑束 内侧丘系 丘脑 中央后回交感神经传出通路节前神经元 C8 L2脊髓侧角 脊神经前根 白交通支 椎旁节 椎前节等交感神经节 交感神经链 节后神经元 交感神经链 灰交通支 内脏 腺体 平滑肌 心肌等 35 副交感传出通路节前神经元 中脑部分 E W核 睫状神经节 延髓部分 上涎核 颌下神经节 蝶腭神经节 下涎核 耳神经节 迷走神经背核 脏器内终末神经节 骶髓部分 S2 S4侧角 脏器内终末神经节 节后神经元 上述副交感神经节 效应器官 瞳孔括约肌和睫状肌 颌下腺 舌下腺 泪腺和鼻腔粘膜腺 腮腺 心脏 胃肠等内脏器官 膀胱 直肠和生殖器等 36 37 植物神经检查方法 一般检查 皮肤 粘膜 毛发 指甲 出汗等括约肌功能 膀胱 胃肠功能等植物神经反射眼心反射 压迫双侧眼球20 30秒 正常脉搏减少10 12 分传入 三叉神经眼支传出 迷走神经心支 38 卧立位试验 平卧位和直立位 5分钟 分别测定血压和脉搏 连续两次 正常血压降低15mmHg 心率增加 25次 分 有效血循环容量不足血压降低 15mmHg 心率增加15mmHg 心率降低 副交感增强皮肤划纹试验 正常皮肤划线8 20秒出现白线 30秒后变为红色白色持续 交感增强红色增宽或隆起 副交感增强 39 竖毛试验Valsalva试验发汗试验泪腺功能测试 Schirmer 药物试验 肾上腺素试验 毛果芸香碱试验 阿托品试验等 40 间脑病变概述 间脑位于大脑半球和中脑之间 由丘脑 丘脑上部 丘脑后部 下丘脑 底丘脑和第三脑室周围结构组成常见病因有肿瘤 炎症 脑血管疾病 中毒 外伤等 部分病因不明多有显著的自主神经症状和内分泌功能障碍 脑电图可有特征性改变 41 间脑病变临床表现 睡眠障碍发作性睡病 不可抑制的睡眠 数分钟至数小时 猝倒症 睡眠麻痹和睡前幻觉等四联症发作性嗜睡 强食症 Klein Levin综合征 发作性的不可抑制的睡眠 数小时至数日 和暴饮暴食 间期无异常 多肥胖 成年后发作减少或可自愈 42 体温调节障碍高热 散热中枢 低热 产热中枢 中枢性高热可呈发作性躯干温度高而肢体温度不高 随外界温度变化而变化两侧温度可不对称 相差大于0 5度没有与体温相一致的脉搏增快抗菌素和退热药无效 43 内脏自主神经功能紊乱应激性的消化道出血和溃疡中枢性肺水肿血压升高或降低 心率增快或减慢脑心综合征 心肌缺血 心肌梗死等饮水障碍中枢性尿崩症 抗利尿激素分泌减少抗利尿激素异常分泌综合征中枢性高钠血症 44 内分泌功能障碍肥胖生殖无能营养不良 Froehlich 综合征 男性儿童 进展性肥胖 第二性征发育不全闭经 溢乳综合征库欣综合征肢端肥大症 45 发作性自主神经功能亢进自主神经发作 如面色潮红或苍白 多汗或无汗 血压增高 心动过速 体温和呼吸改变等 脑电图无痫性放电 抗癫痫治疗无效发作性多汗和低体温 30度 Horner综合征摄食障碍 46 间脑癫痫 反复发作自主神经症状 具有相对刻板性 部分有意识障碍 发作后无异常可为单纯型 血管运动 外分泌 内脏功能 体温 饮食 睡眠等异常 或混合型 伴有意识障碍 运动和感觉异常 脑电图示痫性放电 如6 14Hz正相棘波影像学可能发现下丘脑处病变抗癫痫治疗有效可有癫痫家族史 47 间脑病变诊断 诊断较为困难 多为颅内外疾病累及间脑所致 临床表现多样间脑病变特点 短期内出现显著的植物神经症状 可为全身或局部脑电图可见单向正相棘波或弥漫性异常 阵发 左右交替的高波幅放电影像学检查和脑脊液检查排除其它植物神经 代谢 内分泌疾病等 48 间脑病变治疗 病因治疗对症治疗嗜睡 苯丙胺 利他林 丙咪嗪 百忧解等尿崩症 抗利尿激素高热 溴隐亭 氯丙嗪 物理降温间脑癫痫 发作性多汗和低体温 抗癫痫药物支持治疗 49 红斑性肢痛症 阵发性肢端血管扩张 病理为非特异性血管炎血小板增多血栓形成肢端血管运动功能障碍遗传分类红斑性肢痛症 血小板增高性红斑肢痛症 特发性红热肢痛症继发性红热肢痛症 50 诊断成年女性多见 无局部感染和炎症反应肢端阵发性红 肿 热 痛 常呈烧灼样剧痛 休息 抬高患肢 冷敷可好转 而运动 站立 温热可加重 可有感觉异常局部皮温增高 血管扩张 一般无感觉减退和运动障碍 后期可出现皮肤营养障碍阿司匹林对血小板增高型红斑肢痛症有特效 51 治疗一般治疗 休息 抬高患肢 冷敷 不用血管扩张药药物治疗阿司匹林 受体阻滞剂血管收缩剂5 HT 组胺受体拮抗剂激素普鲁卡因静脉滴注局部封闭治疗外科治疗 52 Horner综合征 三主征 瞳孔缩小 眼裂变小 眼球内陷 可伴有同侧面部少汗或无汗三级神经元第一级 丘脑下部至C8 T1侧角第二级 C8 T1侧角至颈上交感神经节第三级 颈上交感神经节至虹膜 53 54 特发性直立性低