肠内营养支持简介

肠内营养支持简介,汇报提纲,营养不良的现状与影响,营养支持的重要性,营养筛查与评估,肠内营养,4,1,2,3,1.营养不良的现状与影响,营养不良主要原因,食欲下降； 消化、吸收功能受损； 分解代谢 创伤、手术、感染等； 合成代谢 蛋白质合成,营养不良分类和特征,1. 成人消瘦型营养不良 (Adult marasus)： 能量缺乏型 - 人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。2. 低蛋白血症型营养不良(Hypoprotein malnutrition) 蛋白质缺乏型 - 水肿型/恶性营养不良(Kwashiorkor) 血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水 肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。3. 混合型营养不良(mixed malnutrition): 蛋白质-能量缺乏型 兼两种特征, 较严重、预后差；伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。,住院病人营养不良发病率,营养不良已被众多临床资料证实目前美国住院病人营养不良发病率在30%-50%随着住院时间延长，病人营养状态下降,Coats KG et al. J Am Diet Assoc 1993,国内住院患者营养风险与营养不足,蒋朱明等. 我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查. 中国临床营养杂志，2008，6（16）:335-337.,营养不良及其后果,机体改变体重下降肠粘膜屏障的改变肾小球滤过率降低心肌功能改变免疫功能下降药代动力学改变,对临床结局的影响伤口愈合延迟并发症增加住院时间延长治疗费用增加死亡率上升,Roediger 1994; Green 1999; Zarowitz 1990,营养不良与伤口愈合,足部截肢无营养不良病人中，86%正常愈合营养不良病人中，只有20%正常愈合,Dickhaut SC et al. J Bone Joint Surg Am 1984,营养不良与并发症发生率,营养不良病人与无营养不良病人相比并发症发生率可增加2-20倍发生严重并发症的可能性增加3.4倍重度营养不良病人的并发症发生率是无营养不良病人的4倍42%的重度营养不良病人伴有严重并发症9%的中度营养不良病人伴有严重并发症,Buzby et al. Am J Surg 1980Hickman et al. JPEN 1980Detsky et al. JAMA 1994 Klidjian et al. JPEN 1982 Reilly J et al. JPEN 1988,营养不良与住院时间,营养不良增加住院时间,重度轻度正常,营养状态,天数,Robinson et al. JPEN 1987,营养不良与住院费用,每个病人花费 (美元),Pneumonia Intestinal Surgery Complications,Reilly J et al. JPEN 1988,2. 营养支持的重要性,临床营养支持是指经肠道或肠外途径为患者提供全面的营养素。 包括肠内营养（enteral nutrition，EN）支持，和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。,“营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。 -Dr.James Stevens 肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。,营养支持的意义,营养支持是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段，其意义是： 1）满足机体营养需求；保护肠道这一最大的免疫器官及其功能； 2）改善营养状态，提高对临床治疗的耐受性和依从性； 3）促进外伤及手术创口的愈合； 4）增强机体免疫力，减少临床可能出现的并发症； 5）降低重症患者的死亡率，缩短病程。,营养支持影响临床结局: 减少并发症,并发症数量,n = 髋部骨折病人数量,Delmi M et al. Lancet 1990,营养支持未给于营养支持,营养支持影响临床结局: 早期营养支持,Garrel et al. J Burn Rehabil 1991,营养评估,1991年New Eng J Med 有报告强调指出没有营养不良患者，在围手术期接受完全肠外营养可能导致感染、并发症增加 。,The Veterans Affairs total parenteral nutrition cooperative study group:Perioperative total parenteral nutrition in surgical patientsJ.N Engl J Med,1991,325:525.,营养不良的现状,2006年Lochs等在Clinical Nutrition 以“证据支持的营养支持”为题，报道经口补充营养剂能比不支持者减少病死率（26% vs 17%） ，减少并发症发生率（27% vs 12%）,以及缩短住院日（28d vs 19d）。但在没有显著营养不良的患者（如BMI20） 病死率未见减少（20% vs 19%）。,H.Lochs, et al. Evidence supports nutrition support. Clinical Nutrition, 2006(25): 177-179,体重？BMI？目测？,是否需要营养支持？,3.营养筛查与评估,营养评估方法,主观评估膳食摄入情况及信息、临床疾病情况客观指标体格检查、人体测量及成分分析、实验室指标综合功能性评定主观全面评定、微型营养评定等,客观指标,体重变化,The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005,体质指数,BMI=体重(kg)/身高2(m 2 ),客观指标,参数 正常值范围 营养不良 轻度 中度 重度 体重（理想%） 90 80-90 60-79 60 BMI 18.5-23 17-18.4 16-16.9 90 80-90 60-80 95 85-94 70-84 30 30-25 24.9-20 1500 1200-1500 800-1200 800 氮平衡（g/日） +1 -5 - -10 -10-15 -15 肌酐身高指数=(24h尿肌酐排出量(mg)/相应身高的理想24h尿肌酐(mg)*100%,临床营养操作指南-营养学组2004,主观全面评定(SGA),Detsky（德国人）在1987年首先提出根据病史和体格检查的一种主观评估方法简单可靠、重复性强，不需要复杂的实验室方法缺点：忽略生化指标目前为美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐临床使用,主观全面评估法(SGA)-内容,Detsky AS, et al. JPEN 1987;11:8-15.,1 体重的变化2 饮食的变化3 胃肠道症状4 活动能力5 疾病与营养需求之间的关联6 体格检查：侧重营养方面,主观全面评估法(SGA) 结果判断,营养风险与营养风险筛查,2002年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)提出现存的或潜在的营养和代谢状况导致疾病或手术造成相关临床结局（如并发症）的风险发现有风险的患者,当给予这些患者营养支持时其临床结局将得到改善,NRS2002被欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐用于住院患者营养风险筛查的首选工具,中华医学会. 临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册.北京：人民卫生出版社，2008.,营养风险筛查第一步,如果任一问题回答是, 则进入第二步 如果所有问题回答否, 每周复查一次,终筛：NRS 2002评分,NRS2002结论,总分值3：患者处于营养风险, 开始制订营养计划总分值 3：每周进行营养风险筛查,Reference:Kondrup J et al. Clinical Nutrition, 2003 (Figure cited with authors permission),Who benefits from promising care (Nutrition support) ？,4.肠内营养,Reference: 2002 ASPEN,“If the gut works, use it.” 只要胃肠道有功能，就应使用它。,肠内营养：重要生理作用机制,进食肠内营养维护完整肠功能作用7080%的主动免疫组织位于肠相关性淋巴组织内维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险,肠内营养的优点,保护肠粘膜屏障,肠内营养的优点,符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面,价格低安全并发症少方法简便,“要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。”,中华外科学会临床营养支持学组,“临床肠内及肠外营养操作指南”. 中华外科学会临床营养支持学组. 2004年3月,适应证,当患者不能或不愿摄入足够营养物质来满足其代谢要求时营养补给摄入不足或需求增加预计患者不能摄食超过7天患者存在营养风险患者存在营养不良,适应证,要求有完全或部分胃肠道功能厌食中风昏迷脓毒症创伤/手术胃肠外营养的过渡,禁忌证,绝对禁忌证完全性肠梗阻严重的小肠麻痹伴腹胀完全不能通过胃肠道吸收营养,禁忌证,相对禁忌证严重的餐后疼痛短肠综合征顽固性呕吐严重腹泻,肠内营养分类,根据剂型分类粉剂（百普素、安素）混悬剂（百普力、能全力）乳剂（瑞代）,分类,根据氮源分类：多聚配方（整蛋白型）标准配方疾病专用配方低聚配方（短肽型）单体配方（游离氨基酸型）,非要素肠内营养 (Non-elemental EN)(1)匀浆肠内营养 (Homogenized EN) 天然食品，价格低廉，种/量可变； 易污染、沉淀 (2)整蛋白为氮源的肠内营养 (Intact protein-base EN) 安素(Abbott) 瑞代 （Fresenius Kabi） 能全力（Nutricia),分类,整蛋白配方的特点,整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能,要素肠内营养 (Elemental EN)(1)氨基酸为氮源的肠内营养(Amino acids-base EN): 不需消化、直接吸收。适用于胃肠消化功能障碍者。 如：肠瘘、炎性肠病、胰腺手术或重症胰腺炎后、 晚期肿瘤不全肠梗阻等。 爱伦多 (Ajinomoto Inc. Japan) 维沃 (Nestle, USA) （2）水解蛋白为氮源的肠内营养(Proteinhydrolysate-base EN)：稍加消化、即可吸收。适用于胃肠消化功能不全者。 百普素(Nutricia) 410 mosm/L. 百普力(500ml/瓶) 400 mosm/L, 短肽和游离氨基酸 ，低脂配方(50%MCT,50%LCT),要素膳的特点,优点：分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣,缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,肠粘膜上皮细胞上二肽、三肽受体占2/3氨基酸受体占1/3,短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快,短肽制剂较氨基酸制剂吸收更快，利用更完全,蛋白质来源,大豆蛋白-适合糖尿病患者,含有异黄酮，干扰葡萄糖吸收(Vedavanam) 降低胰岛素抵抗(Iritani) 代替酪蛋白可以延缓肾病的进展(Williams) 有利降低肾病病人的尿蛋白水平(Anderson, DAmico, Barsotti),EN制剂配方比较-蛋白质,脂肪来源,长链甘油三酯 (LCT),由长链饱和的和不饱和的脂肪酸组成 (C14-C24) LCT 的来源是由鱼等海产品、植物油和人造黄油提供 它们不易溶于水 需要胆汁酸乳化、脂肪酶催化分解和肉毒碱转运，完成消化、吸收、分解、代谢 与中链甘油三酯比较，难于被吸收 其中包含有必需脂肪酸,中链甘油三酯 (MCT),由中链脂肪酸组成(C8 - C12)，属于饱和脂肪酸（SFA） MCT的天然来源是椰子脂肪链较短，相对易溶于水，可直接吸收入血，不必像LCT一样经淋巴途径才能入血不需肉毒碱转运，直接进入线粒体氧化供能适用于脂肪吸收障碍的患者，尤其是重症患者。用于不恰当的患者，只会增加饱和脂肪酸的比例，带来负面效果,EN制剂配方比较-MCT,单不饱和脂肪酸（MUFA）,富含MUFA的膳食明显增加HDL-C水平，降低总胆固醇、LDL-C水平降低2型糖尿病患者的血糖水平，尤其对餐后血糖水平的降低更加明显在保证必需脂肪酸供给的前提下，应尽可能提高MUFA含量，正符合地中海饮食中脂肪的标准正常成人摄入应超过总脂肪量的50%,EN制剂配方比较-MUFA,高脂肪配方增加游离脂肪酸(FFA)的水平,徐正婕等.中华肝脏病杂志,2000;8(2):127-8,EN制剂配方比较-脂肪含量,膳食纤维（DF）,定义：不能被小肠中的消化酶水解的植物多糖和木质素的总和，主要指非淀粉多糖,膳食纤维（DF）,可溶性膳食纤维 - 酵解产生短链脂肪酸. - 降低单糖吸收速度, 改善糖耐量如：菊粉、低聚果糖、阿拉伯胶 不可溶性膳食纤维 - 吸收水分, 增加粪便. - 促进肠蠕动, 改善肠道功能如：大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素2010年美国DGAC膳食指南指出 膳食纤维可预防CVD、肥胖、2型糖尿病，优化消化功能,膳食纤维的生理作用,为肠道细菌供能，促进益生菌生长，维持菌群平衡被酵解为短链脂肪酸(SCFA)，为肠黏膜细胞供能促进肠蠕动，防治便秘调节血脂，减少血中LDL-C水平延缓碳水化合物的吸收，减少血糖波动延缓胃排空，防治倾倒综合征,短链脂肪酸 (SCFA),由膳食纤维在结肠内经正常菌群酵解产生主要是醋酸盐、丙酸盐、丁酸盐丁酸盐短链脂肪酸的主要作用可作为免疫调节剂，吸收前致癌剂抑制有害酵母和细菌生长改善矿物质吸收减少食物的不耐受和过敏促进健康肠道菌群的生长减少不良化合物，如氨、胺、苯酚、次级胆酸生成营养素和消化酶丁酸盐是结肠上皮细胞的首选能源，是决定代谢活动和细胞成长的关键营养物质,EN制剂配方比较-膳食纤维,肠内营养配方的选择,胃肠道功能障碍,短肽配方无需消化，直接吸收，速度快，利用率高，避免因消化吸收不全导致的腹胀100%乳清蛋白来源的蛋白质生物利用率最高高CHO、低脂配方对于消化液分泌减少，尤其是肝胆胰功能障碍者，更易消化吸收脂肪中含50%MCT，直接吸收供能,ASPEN推荐营养治疗流程图,什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）,对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维(尤其是含可溶性膳食纤维)的整蛋白型肠内营养,中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组. 2006,PN PN + EN EN EN + 流食 半流食 普食氨基酸制剂(维沃1袋/80g+化水300ml/d 泵输注20-30ml/hr)短肽制剂(百普力500-1000 ml/d , 泵输注30-50ml/hr)整蛋白制剂(能全力500-1500 ml/d , 泵输注50-80ml/hr),序贯疗法优化手术后早期肠内营养,于健春 中华临床营养杂志 2011;19( 3): 146-149,- 前瞻、随机、对照、多中心临床研究,胃肠道手术后早期肠内营养序贯治疗与肠外营养支持对照的临床研究,胃肠手术后早期肠内营养序贯治疗(n=303) ：减轻机体应激状况、胰岛素抵抗；控制血糖、减少胰岛素用量保护肝功能及免疫功能促进蛋白质合成，胃肠功能恢复减少术后并发症及医疗费用胃肠手术后早期肠内营养联合肠外营养序贯治疗97%病人耐受性好，安全，可行。 于健春 中华临床营养杂志 2011;19( 3): 146-149 康维明 于健春等 中华临床营养杂志 2011;19(3):155-160,肠道动力障碍,含膳食纤维配方促进胃肠动力减少腹泻、便秘，双向调节肠道功能调节肠道菌群平衡维护肠道屏障功能,糖尿病或应激性高血糖,缓释淀粉+果糖，降低血糖指数降低碳水化合物的供能比富含单不饱和脂肪酸，提高胰岛素敏感性富含膳食纤维，尤其是可溶性膳食纤维，延缓血糖吸收，减少血糖波动,脂肪消化吸收障碍,富含MCT，用于肝功能障碍：胆汁缺乏不能有效乳化脂肪胰腺功能障碍：脂肪酶缺乏，脂肪消化不全乳糜漏：MCT直接吸收入血，减少乳糜生成,1. 经 口 或 鼻 胃 途 径; 2. 经 鼻 十 二 指 肠; 3. 经 鼻 空 肠; 4. 胃造瘘; 5. 空 肠 造 瘘。 6. 经皮内窥镜下胃造瘘 (PEG, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy),肠内营养支持的途径,喂养途径,经鼻管饲,造口管饲,经口 / 经鼻管饲/ 造口管饲,经胃途经,适合经胃 足够的胃动力误吸风险小不宜经胃胃排空时间延长（胃瘫）误吸风险大,经胃喂养技术,Rugeles S, et al. Universitas Medica 1993;34(I):19-23,经胃途经,经胃途径的优势 正常的食物储存方便可以承受高渗食物可以耐受间断给食胃酸能够破坏污染物护士可操作,幽门后途径,适应证有气管误吸风险，或胃反流的病人胃喂养禁忌时 胃动力紊乱，如胃瘫 上消化道病变，如肿瘤，痉挛，瘘,幽门后喂养技术,Gauderer MW, et al. J Pediatr Surg 1980;15:872-875,幽门后途径,Montecalvo MA, et al. Crit Care Med 1992;20:1377-1387,置管部位的选择,中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能-肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合,常见并发症,机械性胃肠道性代谢性,大多数并发症是可预防和可处置的！,Mizock BA. J Crit Illness 1993;8:1116-1127American Gastroenterological Association. Gastroenterol 1995;108:1280-1301Gottlieb K, Iber F. J Crit Illness 1991;6:817-824,腹胀、痉挛、恶心、呕吐和腹泻，约 30-38%发生率。,肺部吸入、喂养管移位、导管阻塞等，多与管饲的管道有关，约 2-10%发生率。,水分过多或不足、钠钾磷等电解质和/糖异常有关。,机械性并发症：,预防胃食管返流预防肺误吸可保持病人取半卧位、床头抬高30-45,肺误吸会发展成感染、肺炎、甚至死亡。预防的方法是使用不损伤贲门或幽门括约肌的小口径胃管和保持胃管在合适位置。,肺误吸，吸入性肺炎,中华医学会. 临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册.2008:29.,使用输注泵保证输注安全,肠内营养输注泵输注量精确避免推注导致注入剂量过量,Campbell S, et al. Enteral Nutrition Handbook. Columbus, OH: Ross Products Division, Abbott Laboratories; 1995:53,使用肠内输注泵能保证制剂少量、匀速输注。当存在误吸危险时，泵输注比快速推注安全，因为快速推注会不适宜地引起胃内压升高和贲门括约肌松弛。,监测胃内残留量,按照医院规定监测（每34小时一次）残留量不应超过输注量的50%,Mentec H, et al. Crit Care Med 2001;29:1955-1961,大量胃残留量与发生率较高的肠内营养不耐受有关，在开始营养治疗前和后定时监测胃内残留量能降低肺误吸的可能性。大量胃内残留量的存在提示需严密监测和暂停管饲。,机械性并发症：刺激和/或炎症,症状表现：鼻炎、副鼻窦炎、耳炎、咽炎、食道炎、腮腺炎、食管糜烂预防措施：选用生物相容性材料、小口径管道、置管位置及维护,为避免置管处的刺激 和炎症，应使用为肠内喂养特殊设计的管材。用生物相容材料如硅胶和聚氨酯制成的管道要优于那些用橡胶或乳胶制成的管道，后者易老化并刺激局部。,机械性并发症：刺激和/或炎症,定期检查和清洁置管处，有助于保护造口处周围健康组织免受刺激。,Bockus S. Am J News 1991;91:24-28Lehman S, et al. In: Zaloga G, ed. Nutrition in Critical Care. St. Louis: Mosby; 1993:399-420,合适固定鼻胃管,In: Pendley F, et al., eds. Enteral Nutrition Support in Critical Care. Columbus, OH: Ross Products Division, Abbott Laboratories; p. 30,图示用胶布固定鼻胃管的最合适方法：胃管被固定在鼻子上，不使它对鼻翼产生压力而躺下时损伤它。此固定方法亦能防止管道移位。重要的是要确保管道维持原位，因为管道向外移位会发生制剂滴入食道、咽、喉或鼻腔，有支气管误吸的危险。,合适固定胃造口管,In: Pendley F, et al., eds. Enteral Nutrition Support in Critical Care. Columbus, OH: Ross Products Division, Abbott Laboratories; p. 31,与鼻饲管不同，胃造口管不易被病人拔出，因为它不会引起鼻咽的不适且远离双手。因此必须注意正确置放它。,球囊管胃造口置管术,将胃造口管球囊内适当充注盐水有助于将其保持在合适的位置，避免其意外滑向表面。,妥善安放皮肤外固定片,American Gastroenterological Association. Gastroenterol 1995;108:1281-1301,正确使用外固定片能可靠固定胃造口管。重要的是要经常检查固定系统对皮肤的压力是否过紧，以免躺下时发生损伤。另一方面，固定片不应太松以免管道向内移位。,机械性并发症：,应保持管道通畅，尽量避免输注管堵塞后重新置管：定期冲洗，每3-4小时用温水25mL冲洗一次。不能用水果汁或碳酸饮料来冲洗以免加重堵塞可用人工冲洗或自动冲洗泵冲洗。使用自动肠内输注管冲洗泵冲洗，能简化冲洗程序和减少堵塞机会输注管仅限用于营养配方输注。若用于输注药物和其他物品易导致堵塞管道。如果必须经输注管推注药品，应暂停输注营养配方，并在推注药品前后用水冲洗管道在输注配方前后均用水冲洗管道,输注管堵塞，需要重新置管,胃肠道并发症,症状表现：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘,与肠道管饲有关的因素配方成分：即制剂的组成输注方法：尤其是输注速度和剂量制剂污染,胃肠道并发症,与肠道管饲无关的因素基础健康状态：例如难辨梭状芽胞菌感染危重期会影响营养物的吸收和消化原先就存在的胃肠道疾病：能降低肠道功能药物性：高渗药物例如酏剂、镁、钾、或含山梨醇的复合物等会引起渗透性腹泻。抗生素治疗能降低肠道菌丛的代谢能力，或允许胃肠道条件致病微生物过度繁殖肠道废用性萎缩：会导致小肠吸收面积减少和胃肠道功能丧失，吸收异常。,胃肠道并发症：配方组成,胃肠道不耐受疑因肠内制剂配方时，下列方法可改善胃肠道耐受性：高渗制剂需降低输注速度，配成等渗制剂使用含膳食纤维配方使用不含乳糖配方原患严重消化不良或胃肠道疾 患者改用低聚物配方,渗透压乳糖含量膳食纤维成分配方复杂性,American Gastroenterological Association. Gastroenterol 1995;108:1281-1301,胃肠道并发症：持续管饲法,持续输注时建议全浓度慢速滴入建议最初速度为25mL / 小时,妄图通过稀释制剂来降低制剂渗透压，并不能改善耐受性。而加水或其他物品反而会增加污染的危险。改善肠道喂养的方法是以低速持续输注开始，逐渐加量直至达到计划用量。,胃肠道并发症：间歇管饲法,以全浓度开始以少量慢速开始滴