临床营养支持唐伟

临床营养支持,西安高新医院中心ICU唐伟,二十世纪医学的重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,ICU四大技术,呼吸支持循环支持血液净化（肾脏替代治疗）营养支持,营养支持的概念,传统营养支持的目的是提供充足的能量和氮源，维持机体氮平衡，保持瘦肉体，促进病人康复。因此有静脉高营养的概念。新的营养支持观念认为，其目的是提供代谢底物，维持细胞代谢，保持组织器官的结构和功能，进而调控免疫、内分泌等功能，修复组织，促进病人康复。,现代临床营养支持的发展,1967年Dudrick和Wilmore等采用腔静脉置管输入高热量和氮源，提出了静脉内高营养的概念。（肠外营养支持）60年代Randell将太空饮食，即要素膳应用于临床。（肠内营养支持）80-90年代以后是临床营养支持广泛应用阶段。近10余年则是对营养支持深入研究的阶段。,静脉内高营养的弊端,虽然应激状态下葡萄糖的转换率增加，但是氧化代谢率并不以相同比例增加。近年的研究证明，应激状态下其利用率下降。因此，按原静脉内高营养的概念，给与大量葡萄糖负荷可导致过度喂养，使葡萄糖在体内转化为脂肪，在肝脏内堆积，引发脂肪肝、肝功能损害和胆汁淤积。现在，肠外营养强调双能量来源，即能量必须由糖和脂肪一起提供热能。,临床营养支持的误区,营养支持是“进补”，可有可无；越多越好，过度营养；不了解有计划的组成“全合一”营养配制剂的原理， 达不到营养治疗的要求和目的；提及营养就想到肠外营养，忽视肠内营养。,临床营养支持,为什么需要营养支持？如何进行临床营养支持？如何选择临床营养支持的途径？,为什么需要营养支持？,什么是营养 ?,营养是人体接受和利用一些必需的原料以维持生存，成长， 修复衰老组织，延续生命的需要。,住院病人营养状况的调查,Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。,各类病人营养不良发生率,老年病人 50呼吸道疾病患者 45炎性肠病患者 80恶性肿瘤患者 85,国内住院患者营养不良风险调查,2005年12月中华医学会肠外肠内营养学分会主办了中国首个大规模的住院患者营养不良风险调查。计划对全国10个大城市11家三级甲等医院的12000例住院患者进行调查研究。该调查涉及普通外科、胸外科、呼吸内科、消化内科、肾内科和神经内科6个临床科室。截止到2005年9月为止，对5303例患者营养不良风险评估的中期分析已有初步报告：,国内住院患者营养不良风险调查,研究发现,普通外科患者的营养不良发生率为12. 4%，存在营养风险的患者占29.2%，而使用规范或不规范的营养支持的患者占被调查者总数的39.6%，营养支持的方式多为PN。许多存在营养不良风险的非外科患者（37.846.8%）尚没有得到应有的临床营养支持，如在调查中消化内科、呼吸内科、神经内科的患者得到营养支持的比例仅占需要营养支持者的1/2左右。 中国临床营养杂志2006;14: 4:263,营养不良的后果,重要生命器官功能受损肌肉肺脏心脏大脑胃肠道免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长,大脑功能,焦虑和抑郁评分上升 特殊维生素缺乏 （Vit B6、VitB12）损害大脑功能,低心排量、心动过缓和低血压40由于心肌萎缩所致，60由于心脏容积下降。,正常,营养不良,心脏功能,蛋白质消耗20膈肌萎缩最大通气量下降呼吸调节受损,呼吸功能,正常,营养不良,肠粘膜萎缩吸收不良腹泻,胃肠道功能,营养不良,正常,免疫功能,在营养不良早期免疫反应出现变化免疫反应变化病人预后差免疫反应的能力受宿主营养状态的影响营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高,促进病人康复,临床营养支持的目的,维持氮平衡保持瘦肉体(lean body mass),维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定（内稳态）,营养支持的适应症,1.有营养不良的证据（1）体重丢失10%（2）白蛋白 2.8-3.5轻度营养不良 2.1-2.7中度营养不良 2.1 重度营养不良（3）肌肝身高指数60%-80%-中度营养不良 60%严重营养不良总淋巴计数（1.2-2.0）10/L轻度营养不良 （0.8-1.19）10/-中度营养不良 0.810/L -重度营养不良2. 5-7天以上无营养物质摄入。3. 疾病持续时间估计超过10天。,易发生营养不良的高危人群,体重严重丧失：低于理想体重10以上，或6个月体重改变超过10。高代谢状态：高热、败血症、大面积烧伤、外科大手术、肿瘤。营养素丢失增加：肠瘘、开放性创伤、慢性失血、呕吐和腹泻。胃肠道疾患或手术：吸收不良、短肠综合症、胃肠道瘘、胰腺炎。使用某些药物或治疗：放疗、化疗。,营养不良的分类,单纯饥饿型营养不良应激性饥饿营养不良混合型营养不良,单纯饥饿型营养不良（蛋白质-能量营养不良）,该型主要原因为热量摄入不足所造成，常见于慢性疾病和长期饥饿的病人，此现象被称作“消瘦”；临床表现为严重的脂肪和肌肉消耗，导致以脂肪为主的体重下降；脂肪是饥饿状态下主要供能底物，所以，通过外源性热量供应足以节省内生性蛋白质。,饥饿型营养不良的评估,传统上血清蛋白含量常被用于估价病人营养状态。在大多数伴有营养不良的住院病人中，血清的白蛋白、前白蛋白、转铁球蛋白等均会有一定程度的下降；但它们的下降往往是由于疾病本身引起的，而并不一定同营养不良有关。在进行性的纯饥饿情况下，上述的这些蛋白指标常常在正常的范围内，而并不反映机体营养不良的状态。在纯消耗情况下，白蛋白的含量往往不会低于30gL。,应激性饥饿营养不良（蛋白质营养不良）,也称为“应激性饥饿”，是机体对饥饿与炎症的一种综合反应，常见于严重感染或创伤；低蛋白和水肿是其最具特征的症状之一（高分解代谢和血管通透性增加）；外源性供能不能逆转其分解代谢。此时，血清白蛋白水平是反映机体SIRS严重程度的指标。,应激性饥饿营养不良的评估,低白蛋白血症是SIRS的主要表现。在急性创伤或慢性的炎症状态下，血清白蛋白的急剧下降可能反映了四种病理机制： 由于血管通透性的增高，白蛋白自从血液移向血管外的其他组织，以形成血管壁内外新的平衡； 某些细胞因子的增加，如白介素1、肿瘤坏死因子及白介素6的增加，抑制了肝脏白蛋白的制造； 白蛋白分解代谢率增加； 由于进食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合成率。,单纯性饥饿与应激性饥饿的比较,混合型营养不良,是一种严重、危及生命的营养不良多器官功能受损感染及并发症发生率增加,是否需要营养支持的指标,机体成分的组成；半饥饿状态的持续时间；SIRS的程度。,如何进行临床营养支持？,三大物质生理能量碳水化和物4.0 kcal/g脂肪9.0 kcal/g蛋白质4.0 kcal/g非蛋白质热卡(non-protein calorie, NPC)- 由糖类、脂肪代谢所产生的热量称NPC。,能量代谢,热能的需要量,经验估计法 美国FDA推荐: 成人 2000kcal / d 需求(kcal/kg/d): 静息状态 - 2025 轻微活动 - 2530 日常活动 - 3040 重体力活动 - 4050维持治疗： 2535Kcal/Kg纠正营养不良：3545Kcal/Kg,热量供应的计算,计算基础能量消耗根据经验计算： 2035Kcal/kg/d。每天以25 kcal/kg供给能量可满足大多数病人的需要。根据Harris-Benedict公式计算：男：BEE（Kcal）=66+13.8W（kg）+5.0H（cm）-6.8A(y)女：BEE（Kcal）=655+9.6W(kg)+1.8H(cm)-4.7A(y) 应激系数：BEE1.22.5,应激系数,营养物质的构成,三大营养物质 碳水化合物葡萄糖 脂肪脂肪乳 蛋白质氨基酸三小营养物质 电解质K+、Na+、Cl-、Ca+、Mg+ 维生素水溶性（VitC、B 、叶酸 ）脂溶性（ VitA 、D 、E、K） 微量元素铜、铁、铬、锰等水,营养素的作用葡萄糖,提供能量：4kcal/g 是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质 。每日最低需要量为100g，以保证依赖葡萄糖氧化供能的细胞所需。一般45g/kg/d为宜,严重应激、高分解代谢34g/kg/d 。机体一般对葡萄糖利用率为6mg/kg/min，输注葡萄糖速度应低于45mg/kg/min；严重应激、高分解代谢状态输注速度在22.5mg/kg/min 。,营养素的作用脂肪乳,提供能量 ：9Kcal/g 可供给较高的非蛋白质热量。提供必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）；参与细胞膜磷脂的构成及功能发挥；合成脂肪族激素的前体物质成人需要量11.5g/kg脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用单独输入速度应10h（发热、寒颤、栓塞、高脂血症急性胰腺炎）,营养素的作用氨基酸,提供能量：4kcal/g合成蛋白质（包括酶和激素）；合成其它生理活性物质（嘌呤，嘧啶等）成人需氮0.35g/kg/d应和能源物质同时输入，以利于蛋白质合成。,蛋白质需要量的计算,1g氮6.25g蛋白质（ 1g蛋白质16.25g氮）正常需要量约1g/kg/d蛋白质（用以补充身体蛋白质不可避免的消耗，如脱落细胞，肌肉伸缩时消耗的肌动蛋白和肌凝蛋白，以及用于身体的生长，组织的修复，维持循环中蛋白质含量及制造酶等）应激状态2.0-2.5g/kg/d蛋白质 例如：一60kg成人，按1g/kg/d蛋白质计需要补充蛋白质60g，即需氮60/6.259.6g氮，约合10.3%复方氨基酸600ml。,热氮比的概念,蛋白质(氨基酸)不是主要的供能物质，而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。蛋白质若用于供给能量，不仅损失其组织修复和生理调节功用，而且又因尿素等含氮化合物的形成而增加了机体额外的能量消耗。因此，为充分发挥蛋白质效用，必须供给充分的NPC。所需热量（kcal）所需氮量（g）的比值称作热氮比。,热氮比的应用,代谢支持100:1营养支持150200:1,电解质的需要量,钠：40120 mmol/d（ NaCl 4.59g ）钾：60100mmol（约4.5 7.5g KCl）镁：1214mmol（57ml25% MgSO4 ）磷： 0.150.5mmol/kg/d（ PN时每1千卡热量需磷15mmol）钙： 200400mg/d,其他肠外营养支持常用药物,水乐维他Soluvit（注射用水溶性维生素 ）： 满足成人和儿童每日对水溶性维生素的生理需要。维他利匹特 Vitalipid （脂溶性维生素注射液 ）： 用以满足成人每日对脂溶性维生素A、维生素D2、维生素E、维生素K1的生理需要。安达美Addamel（多种微量元素注射液 ）： 用以满足成人每日对微量元素的生理需要。 格利福斯Glycophos（甘油磷酸钠 ）：成人静脉营养过程中的磷补充剂，用以满足人体对磷的代谢需求，治疗磷缺乏症。,临床营养原则,临床常用营养制剂的热能供给量,5%葡萄糖液 500 ml 100 kcal 10%葡萄糖液 500 ml 200 kcal 25%葡萄糖液 500 ml 500 kcal 10%脂肪乳剂 500 ml 550 kcal 20%脂肪乳剂 250 ml 500 kcal 5复方氨基酸 500 ml 3.6gN 10.3复方氨基酸 200 ml 3.04 gN,如何选择临床营养途径？,临床营养支持的方法,临床营养支持是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。,临床营养支持的分类,肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN）：指经消化道管饲较全面的营养素。肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN）：指经静脉输注糖、氨基酸和脂肪三大营养素、维生素及矿物质，又称全肠外营养（TPN）。,营养支持的时机,严重应激初期，病人往往合并有水、电解质与酸碱紊乱，易产生水、钠潴留，并发代谢性酸中毒，而且机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变。此时，不适当地进行营养支持，反会引起更多的代谢紊乱。而维持机体水、电解质平衡则为第一需要。存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。待病情（呼吸、循环等）平稳、维持水、电解质和酸碱平衡48-72后再根据营养评定的结果，按病人的营养需要量供给。,临床营养支持方案的选择,如果肠道有功能，首选EN；否则用PN；EN不足时加PN。需要营养量较高或期望在短时间内改善营养状况，可用PN。胃肠功能恢复后，而需要营养支持的时间又较长时，应设法使用EN。临床营养支持的发展趋势是联合应用肠内和肠外营养。 根据病程的不同阶段合理选用PN/EN,肠外营养支持,肠外营养（PN）,单瓶输注串瓶输注全合一营养液（Total Nutrient Admixture,TNA、All-in-One）：将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸，和维生素及电解质等营养素混合在3L袋中输注的方法。,国内肠外营养应用调查,中华医学会在9个城市进行的一项关于肠外营养的抽样调查发现： 采用单瓶输注的占80 采用全合一营养液（All-in-One）的仅占20,全合一营养液（TNA）的优点,全部营养物质经混合后可同时均匀输入，有利于更好的代谢和利用；减少或避免了某种营养剂单独输注时的不良反应和并发症；全封闭的输液系统，可以减少污染和气栓的机会；减轻护士的工作量；各种营养剂在TNA液中互相稀释，渗透压降低，可经外周静脉输注。,肠外营养的适应症,营养不良；胃肠道功能障碍；因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食；高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤或大手术；抗肿瘤治疗期间。,肠外营养的并发症,导管相关性：非感染性感染性代谢性：糖、脂肪、氨基酸代谢紊乱水电解质、酸碱平衡紊乱、维生素及微量元素缺乏器官功能损害：肝及胆道损害肠道结构和功能损害代谢性骨病,肠外营养途径的选择,中心静脉：常用颈内锁骨下静脉。周围静脉：上肢浅表静脉，下肢静脉易发生血栓性静脉炎而不适用于肠外营养。经外周中心静脉置管（PICC）：留置时间长，可达1年左右。,肠外营养实施策略,合适的热量与糖脂比例（最终葡萄糖浓度15）充足的氮源适当的容量持续输入常规监测（肝功、血脂12次/周）,肠外营养举例,患者男性，40岁，以重症胰腺炎发病后72小时，现生命体征稳定，无明显水电解质平衡紊乱；腹胀 、肠鸣音未闻及，预计该患者10日内不能进食，拟行肠外营养支持，患者体重70kg；计算：每日热量25kcal x 70kg=1750kcal/d 糖脂比60:40 脂肪供给量1750kcal/d x 0.4=700kcal/d 葡萄糖供给量1750kcal700kcal=1050kcal/d 蛋白质供给量1.5g/kg x70kg =105g/d（16.8gN）,全合一营养液的成分,碳水化合物热卡：1000kcal（葡萄糖250g） 50葡萄糖400ml800kcal 10葡萄糖500ml200kcal脂肪热卡：720kcal 20脂肪乳400ml10.3复方氨基酸1000ml含氮15.2g电解质（NaCl、KCl、MgSO4、葡萄糖酸钙、格利福斯）维生素（水乐维他12支、维他利匹特10ml）微量元素（安达美10ml ）胰岛素（参考血糖水平）,全合一营养液的配制结果,总热量：1720kcal/d总液量：约2500ml葡萄糖浓度：10糖:脂肪：58:42热氮比：113:1,肠外营养进展谷氨酰胺（力肽）,应激状态下分解代谢增强，谷氨酰胺严重 缺乏：补充谷氨酰胺可以改善氮平衡，增加蛋白质合成，维持肠道粘膜完整性和调节免疫功能,肌肉蛋白降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损,持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降,肠外营养进展中长链脂肪乳（MCT）,分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全直接进入线粒体氧化，较少依赖肉毒碱转移酶系统更易被肝脏、肌肉等脏器利用饱和脂肪酸，化学性质稳定，不易过氧化不产生花生四烯酸，没有免疫抑制,肠内营养支持,肠内营养的优点,营养全面易于消化吸收抗原性弱保护肠道生物和免疫屏障局部营养和促进肠上皮修复的作用减少肠道炎性介质的合成,肠内营养的适应症,吞咽和咀嚼困难；意识障碍或昏迷、无进食能力者；消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；高分解代谢，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤等；术前肠道准备。,肠内营养的禁忌症,肠梗阻活动性消化道出血严重肠道感染、腹泻休克极度吸收不良者当慎用,肠道粘膜的生理特点,肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质。肠道粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜的主要能源物质为谷氨酰胺，大肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸。 因此，肠道粘膜的屏障功能有赖于肠内营养,肠内营养的生理意义,维持肠粘膜细胞的正常结构机械屏障维持肠道固有菌丛的正常生长生物屏障有助于肠道细胞正常分泌IgA免疫屏障刺激胃酸及胃蛋白酶分泌化学屏障刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胃肠蠕动，增加内脏血流。 从而预防和减少了肠道细菌和内毒素移位,肠道菌群生理功能,能加工处理肠道内的残余食物，提供机体30%的热量；靶位效应：肠道内有500多种微生物，它们占据相应靶位，互相拮抗，但相辅相成，形成一个稳定的微生态环境，阻止病原微生物的定植，维持肠道菌群平衡；促进小肠绒毛生长、发育及新生血管形成。,临床影响肠道菌群的因素,临床应用广谱抗生素，可大量杀灭敏感菌群，肠黏膜细胞上的许多细菌结合靶位暴露出来，为致病力较强的非共生菌留下定植空间，同时大量繁殖，出现菌群失调。为预防应激性胃肠黏膜病变常使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，当胃内pH值升高大于4时，其抑菌作用减弱、消失，从口咽部下移至胃内的细菌和真菌在胃内生长、繁殖，并向小肠迁移。胃肠道是对应激反应最为敏感的器官之一，严重的应激反应可使胃肠黏膜屏障破坏，胃肠道内细菌和真菌移位至血液、肠系膜淋巴结、肝、脾、肺等组织器官。因此，病理情况下，胃肠道可能是真菌播散至血液、腹腔、肺等内脏器官的重要平台。,肠内营养的临床意义,尽早从肠道供给营养可以增加内脏血流、减少肠源性内毒素的转移以及炎性调节因子的释放，可以减弱机体对损伤的代谢反应。对于危重病人，肠内营养的药理和治疗作用大于其营养支持作用。,使用肠内营养的原则,If the gut works , use it ！ 如果肠道有功能，且能安全使用时，就使用它。,手术后早期肠内营养的根据,传统观点：肠蠕动恢复后才开始肠内营养而手术后早期胃肠动力障碍仅是胃及部分结肠而小肠和另部分结肠动力在手术结束后较短时间内已基本恢复,Small Intestine4-8 hours,Colon3-5 days,Stomach24 hours,观念更新,许多临床研究结果已达成共识：手术后早期肠内营养是安全、有效的；在降低蛋白质分解, 促进胃肠动力及功能恢复，保护肠粘膜屏障，减少对肝功能的影响，减少住院费用等方面，肠内营养要优于肠外营养支持。手术后早期肠内营养可以在手术后48小时内实施。,国内外肠内营养现状,北美肠内营养占临床营养70%-80%欧洲肠内营养约占临床营养50%-60%我国肠内营养约占临床营养10%-20%,经口经鼻胃经鼻十二指肠 经鼻空肠胃造口空肠造口,肠内营养支持的途径,肠内营养管饲途径推荐意见,鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于23周的患者；管饲时头部抬高3045可以减少吸入性肺炎的发生。(C)接受腹部手术且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管。(C)如施行了近端胃肠道的吻合，可通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。(B)非腹部手术患者,若需要接受大于23周的肠内营养，如严重头部外伤患者,首选PEG作为管饲途径。(C),肠内营养常用制剂,传统的肉汤鸡汤米汤匀浆液商品化肠内营养制剂：三大营养素、维生素和矿物质齐备，热量及液体量明确。易消化吸收或不需消化即能吸收。根据临床应用特点，又可分为用于营养支持的平衡的制剂和针对某种疾病的特殊制剂。,肠内营养制剂分类,整蛋白为氮源的制剂（非要素膳）用于消化道功能完整的病人短肽或氨基酸单体为氮源的制剂（要素膳） 用于消化道功能不全的病人含膳食纤