肿瘤病人的营养支持李振兴

肿瘤患者的营养支持,东莞康华医院临床营养科李振兴,2,肿瘤患者的营养支持,主要内容：肿瘤与营养不良/恶液质肿瘤病人营养风险筛查与营养状况评估肿瘤患者能量和三大营养素代谢变化肿瘤患者的营养支持： 1.肿瘤患者能量和营养素的需求量 2.手术肿瘤患者的营养支持指征与专家共识 3.化疗肿瘤患者的营养支持指征与专家共识 4.放疗肿瘤患者的营养支持指征与专家共识 5.终末期肿瘤患者的营养支持指征与专家共识 肿瘤治疗中的饮食问题与护理对策.肿瘤的饮食预防,3,一、肿瘤与营养不良（体重下降）和恶病质,营养不良：因能量、蛋白质及其它营养素不足或过度，对机体功能乃至临床结局造成不良影响。营养不足：通常指蛋白质-能量缺乏型营养不良，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状。 营养不足主要以患者体重指数（BMI）小于18.5kg/m2，并结合临床情况作为判定标准。,4,一、病 史 二、首测参数体重下降体重食欲、恶心BMI=身高/体重2摄食量 白蛋白,一、肿瘤与营养不良（体重下降）和恶病质,5,一、肿瘤与营养不良（体重下降）和恶病质,营养不良分为三类： 消瘦型：主要由热量摄入不足引起肌肉组织和皮下脂肪消耗， 特征为体重及其他人体测量值下降，而血清蛋白正常. 蛋白质 主要由蛋白质摄入不足或丢失过多、而食量摄入正常或较 缺乏型 多引起。特征为内脏蛋白质储存消耗。主要表现为血清白 蛋白、转铁蛋白、前白蛋白等浓度降低，免疫功能受损， 而各项人体测量指标仍正常甚而高于正常。 混合型：由于蛋白质和热量均摄入不足造成。特征为低蛋白血症， 各项人体测量指标均低于正常。 混合型是最为严重的一类营养不良，骨骼肌与内脏蛋白质均下降，内源脂肪与蛋白质储备空虚，多种器官功能受损，感染与其他并发症的发生率高，预后不良。,6,一、肿瘤与营养不良（体重下降）和恶病质,7,恶液质：是指非刻意减肥的人出现的严重消瘦、肌肉萎缩、疲乏无 力和体重下降等状态。其可以是多种疾病的一种状态。因 为多见于肿瘤病人，又称为“肿瘤恶液质” 。恶液质与营养不足的鉴别： 临床上不易鉴别。 共同点：体重下降，经常伴有厌食症、饱腹感和乏力表现。 恶液质特点： 1. 存在利用营养障碍。 2.存在由细胞因子介导的异常代谢。 3.单纯补充营养不能逆转恶液质的过程，对营养治疗不敏感或部分 敏感。 4.不能通过降低每日基本能耗来保存机体的蛋白质。,一、肿瘤与营养不良（体重下降）和恶病质,8,1. 肿瘤患者营养不良的原因： 肿瘤本身的原因； 治疗的原因。1）.厌食：食欲缺乏是肿瘤病人常见的症状，常伴有饱感、味觉改变、恶 心、呕吐等。原因：主要是大脑进食调节中枢功能障碍所致。肿瘤局部作用。味觉异常。,一、肿瘤与营养不良（体重下降）和恶病质,5羟色胺。代谢产生的多量乳酸。肿瘤细胞释放的恶病质素。化疗药物作用。焦虑。,进食中枢,饱食中枢,9,营养不良,肿瘤细胞分化增殖迅速，机体蛋白和能量大量消耗,促炎症因子激活，引起异常代谢,葡萄糖转化增加和外周组织利用葡萄糖障碍。骨骼肌蛋白消耗增加。脂肪消耗增加。水和电解质失衡。,潘宏铭等，2008年非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗指南的解读，2009，14（9）：844-851.,2).营养物质代谢改变：,一、肿瘤与营养不良（体重下降）和恶病质,10,全志伟等，肿瘤化、放疗期间的营养支持，中国实用外科杂志，2002，22（11）：646-649.,放疗对胃肠影响机械屏障破坏生物屏障破坏免疫屏障破坏,化疗药物的中枢影响和局部刺激,手术、放疗、化疗,患者摄入、吸收功能障碍，营养不良加重！,术前禁食/术后进食障碍,3）.治疗因素：,一、肿瘤与营养不良（体重下降）和恶病质,11,2. 营养不良的危害：营养不良时机体能量储备不足，免疫力下降，增加手术危险性、术后并发症的发生率和手术死亡率。对化疗和放疗的耐受性差，影响治疗效果。营养不良致消瘦体弱，导致生活质量下降。,一、肿瘤与营养不良（体重下降）和恶病质,12,二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估,营养风险( nutritional risk) ： 是指营养因素对疾病、手术的相关临床结局（感染并发症、费用、住院日等）发生不利影响的可能性。而非指发生营养不良（不足）的风险.营养风险筛查( nutrition risk screening,NRS)： 是评估患者是否存在营养风险，判断对病人是否需要进一步进行营养支持的一种快速简便的方法。,13,二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估,营养评定： 综合病史、查体及实验室检查、患者饮食谱等对患者的营养代谢、机体功能等进行全面的评估。其主要目的是建立营养诊断并确定营养、代谢、药物和膳食的综合治疗方案。应在诊断时对肿瘤患者进行营养评估，并在每一次的随访中重复评估，以便在患者全身情况恶化之前给予早期的营养支持和干预。营养治疗的四个步骤： 营养评定，营养诊断，营养干预，营养监测。,14,二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估,BMI 判断人体营养状况的标准（中国） BMI = 体重/身高2 BMI临床价值已被认可.因受年龄、性别、种族和疾病等影响, 单纯的BMI评定营养状况存在局限性.,15,血浆白蛋白： 1. 持续的低白蛋白血症是营养不足的指标。而前白蛋白 生物半衰期短, 血清含量少, 在判断蛋白质急性改变 方面较白蛋白更敏感； 2.持续的低白蛋白血症还是肿瘤预后不佳的重要指标。,二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估,16,二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估,营养风险筛查和营养评定工具：主观全面评定( SGA) : 亦称全面临床评定 (GCA)， ASPEN推荐. SGA以病史与临床检查为基础, 省略人体测量和生化检查。病史包括体重改变、进食改变、消化道症状、活动能力、患者代谢需求。身体评估包括皮下脂肪丢失、肌肉消耗、踝部骶部水肿及腹水。,17,二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估,患者总体主观评分表（PGSGA） 主要用于恶性肿瘤患者营养状况的评价。评估项目分两个部分，第一部分由病人作答四项问题：体重变化、饮食情况、体能活动能力以及有无影响病人进食的一些不良症状，如疼痛、便秘、腹泻、恶心、呕吐、焦急和紧张等。第二部分由医师判定两项，包括有无高分解和高代谢状态，体检有无肌肉和脂肪大量消耗状态。依据上述指标进行分值的计算，最终营养状况分成良好、可疑（中度）营养不良和显著（重度）营养不良。分值越高，营养不良存在的危险性越大。,18,二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估,微型营养评定(MNA): 包括营养筛查和营养评估两部分, 其内容包括: 人体测量, 体质量及体质量丧失等。与传统营养评定方法有较好相关性。适合65 岁以上健康老年人/住院患者营养风险筛查和营养不足评估。,19,二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估,营养风险筛查2002 (NRS 2002) : 内容包括: ( 1) 原发疾病影响营养状态的程度；( 2 ) 近3个月体重变化；( 3 ) 近一周饮食摄入量变化；( 4 )BMI。通过问诊和简单人体测量即可评定。同时将70 岁以上年龄作为营养风险的因素之一。有效性强，欧洲推荐为首选工具。,20,二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估,营养不良通用筛查工具(MUST) : 整合BMI、最近体质量丢失和疾病对进食状态影响三方面资料，将患者分为“低”、 “中等” 、“高”营养风险状态。适用于社区患者营养状况评定, 需定期进行重复筛查。预后营养指数( PNI) : 整合血清白蛋白、三头肌皮摺厚度、血清转铁蛋白、迟发性超敏皮肤反应实验四项评定指标。用于测定手术危险增加与术后并发症发生及病死率升高相关。营养风险指数(NRI) : 整合血清白蛋白、淋巴细胞计数、血清锌水平、年龄四项评定指标，用于腹部大手术和胸外科手术患者的营养评定。,21,二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估,1.肿瘤科住院患者营养风险筛查和营养状况评估，推荐使用NRS2002或 PGSGA 。2.门诊患者营养风险初级筛查，推荐MUST。3.老年肿瘤患者，无论是否住院，其营养风险筛查和营养状况评估均首先考虑选用MNA。,22,二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估,注：因严重胸/腹水、水肿得不到BMI值，无严重肝、肾功能异常，并能排除感染等非营养性因素者，可用白蛋白值替代BMI值，同时加上“注明” (按ESPEN 2006) (g/L) (30 g/L,3分),23,二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估,病人营养状况主观评估表（PG-SGA）姓名：_年龄：_岁 性别：男 女 ID：_住院号： 住院 日间门诊 居家照顾 安宁照顾,24,二、肿瘤患者的营养风险筛查和营养评估,25,肠内营养,暂不考虑,否,营养是否缺乏或可能,临床营养治疗方案设计,实施营养治疗,否,能,胃肠道功能是否存在,完全肠外营养,病人能否进食,不足,否,经口,管饲,部分肠外营养,是,是,营养状况评估,26,三、肿瘤三大营养物质的代谢变化,肿瘤病人碳水化合物代谢异常主要表现： 宿主机体葡萄糖的氧化与利用降低。 肿瘤细胞需要大量葡萄糖供应，肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常组织的7倍。恶性肿瘤细胞代谢以葡萄糖为唯一的能量底物,以葡萄糖酵解为唯一的能量获取方式；葡萄糖转化（糖异生）增加.,胰岛素抵抗 .,27,乙酰CoA,TCA循环,2H,呼吸链,H2O,ADP+Pi,ATP,CO2,营养素在体内氧化的一般过程,三、肿瘤三大营养物质的代谢变化,28,2006/09/09,碳水化合物,三、肿瘤三大营养物质的代谢变化,29,一、肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白) 分解加速： 为肿瘤细胞分裂、增殖提供原料，进而导致宿主肌群大量丢失，血浆总蛋白、白蛋白降低，负氮平衡。（肿瘤患者肝脏分泌蛋白如急性相反应蛋白合成增加。肿瘤患者肝脏急性相反应蛋白合成增加可能是对炎症的一种代偿反应， 胰腺癌、肺癌、肾癌、食管癌患者中急性期反应蛋白合成增加明显。）二、肿瘤组织的蛋白质合成及分解代谢都增强。 合成代谢超过分解代谢，甚至可夺取正常组织的蛋白质分解产物，合成肿瘤本身所需要的蛋白质，结果可使机体处于严重消耗的恶病质状态。,三、肿瘤三大营养物质的代谢变化,30,三、肿瘤三大营养物质的代谢变化,肿瘤患者的脂肪代谢改变主要表现： 脂肪分解和脂肪酸氧化增加，导致机体体脂储存下降，脂肪消耗，体重丢失。 肿瘤组织细胞缺乏分解脂肪酸的酶 ,不能氧化利用脂肪酸。,31,四、肿瘤患者的营养支持,（一）、肿瘤病人每日能量和营养素的需求：对肿瘤病人营养支持的目的： 提供机体适当的营养底物，维持机体的组成及生理和免疫功能，帮助病人度过治疗阶段，减少治疗引起的不良反应，维持良好的生活质量。 特别是术后早期肠内营养支持，可维持胃肠道粘膜结构的完整性和屏障功能，有助于防止肠内细菌移位和肠源性感染。,32,四、肿瘤患者的营养支持,恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程，根据恶性肿瘤病人病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。 1. 积极的抗肿瘤治疗阶段: 增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生. 2.晚期姑息治疗阶段: 维持日常家居生活，改善生活质量。,33,四、肿瘤患者的营养支持,营养支持疗效的监测指标： 侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面； 不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。,34,四、肿瘤患者的营养支持,肿瘤病人营养支持的指导原则：1. 营养良好或轻度营养不良者，预期自然饮食足够的肿瘤病人，在手术、化疗、放疗时无需特殊营养支持。2. 肿瘤病人若有严重营养不良或因胃肠道功能障碍和其它代谢、药物、放疗等因素，预期病人饮食不足大于1周者，应给予营养支持。3. 对化疗、放疗无效的进展期肿瘤患者，完全肠外营养支持无益。4. 营养支持应早期使用，才能发挥其最大的效果。,35,四、肿瘤患者的营养支持,营养支持途径: 1. 只要胃肠道功能完整或有部分胃肠道功能，最佳途径就是胃肠道。 2.有胃肠道功能时，尽量口服，口服不能或不足时，鼻饲肠内营养支持。,肠内营养,禁食,36,四、肿瘤患者的营养支持,3.若存在高位消化道梗阻，高位或高排量肠瘘，消化道严重出血，广泛胃肠粘膜炎症，严重肠功能紊乱，治疗限制不能利用胃肠道，患者不能耐受经肠营养时，则选择肠外营养。 4. 手术病人：预期术后需要较长时间营养支持时，尽可能术中空肠造瘘放置营养管。 5. 若需长时间营养支持而无腹部手术机会，则可PEG. 6. 应用中医中药与营养素结合治疗。,37,四、肿瘤患者的营养支持,肿瘤病人的营养需求量： 肿瘤病人的营养需求包括两部分: 1.日常基本营养需要. 2.因肿瘤生长、感染、贫血以及治疗所需增加 的营养需要. 所以各种营养素的供给量要高于推荐量，特别是动物蛋白质量。,38,四、肿瘤患者的营养支持,临床上常采用下列公式计算肿瘤患者的每日能量需要量：能量需求25-30千卡/kg/d.年龄系数活动系数体温系数 年龄系数为：18-60岁1.0， 60-70岁0.9， 70岁以上0.8。 活动系数为：卧床1.2，卧床/室内活动1.25，轻体力活动1.3。 体温系数为：38 1.1， 39 1.2， 40 1.3-1.4。 无明显消瘦：2545kcal/kg.d. 有明显消瘦：50-60kcal/kg.d. 多数营养不良癌症患者：35-40kcal/(kg.d)。 非蛋白热卡中，鉴于糖类可能会潜在刺激肿瘤组织生长，因此给予量不宜过大。 脂肪能量应占非蛋白质能量的脂肪占3050%， 既减少葡萄糖给予量，又补充必需脂肪酸。输入葡萄糖的速度和量使血糖不超过11.1mmol/L为宜.,39,四、肿瘤患者的营养支持,蛋白质： 一般按1.01.5g/kg.d.给予。严重营养消耗者按1.52.0g/kg.d给予。 肝、肾功能中/重度异常时，应注意减少甚至停止氨基酸供给。水、电解质： 参照血生化指标和出入量记录，按“量出为入”和“按缺补入”的原则，使尿量维持在10001500ml/日。,40,液体量： 按年龄：老年人30ml/kg.d. 多数成人35ml/kg.d. 年轻人40ml/kg.d. 按体重：第1个10kg体重补液 100ml/kg；第2个10kg体重补液50ml/kg； 以后补液 20ml/kg。 注： 年龄50岁。年龄 50岁。 按能量：1kcal=1ml,四、肿瘤患者的营养支持,41,液体量 ： 不能单纯按部就班地计算出液体需要量，还应根据患者个体特点进行相应的调节：,体温每升高1，总液量相应增加10.年龄70岁，总液量相应减少10%.肝硬化、心衰、肺水肿、肾衰等相应减少液体量.补充额外丢失（鼻胃管或空肠减压，胆或瘘丢失，腹泻或呕吐，烧伤病人的渗出等）。,四、肿瘤患者的营养支持,42,四、肿瘤患者的营养支持,营养支持时所提供的能量与各营养素，分为三种情况：“荷瘤状态”：由于宿主存在高代谢、高分解代谢等代谢紊乱，应提供热卡3540 kcal/(kgd)，糖脂热卡比约为11，由氨基酸制剂供氮为1.21.5 g/(kgd)， 非蛋白热卡(kcal)氮(g)约为1201。 只有提供足够的热卡与氮，才能改善负氮平衡；肿瘤病人术后早期：机体处于“应激状态”，其营养支持应按应激病人的原则施行；“去瘤状态”：指肿瘤已被根治，引起机体代谢紊乱的因素消除，其营养支持应按“饥饿状态”的原则施行。,43,四、肿瘤患者的营养支持,（二）、非终末期手术肿瘤患者的营养支持 ： 手术治疗分为根治性手术和姑息性手术。目的是延长生存时间，改善生活质量。营养治疗的目标：提高患者对手术的耐受性，降低手术并发症和手术死亡率。原则：只要患者存在部分胃肠道功能，应尽可能优先考虑肠内营养。肠内营养不能或不足时，才考虑肠外营养。,44,四、肿瘤患者的营养支持,手术肿瘤患者营养治疗的指证：有中、重度营养不足的大手术患者，术前1014 天的营养治疗能降低手术并发症的发生率。对于预期术后7天以上无法通过正常饮食满足营养需求的患者，以及超过10天仍无法通过经口进食满足必需能量60%的患者，应给予术后营养支持 。对轻度营养不足、无营养不足、或术后7 天内可获取足量肠内营养的患者无需肠外营养治疗。对于无营养不足且术后可经口摄食或肠内营养的的患者，不必静脉补充维生素和微量元素，对于术后无法肠内营养而需完全肠外营养的患者，必须每日补充维生素和微量元素。,45,四、肿瘤患者的营养支持,管饲喂养 1.头颈部及腹部恶性肿瘤的患者应考虑应用管饲喂养，在术后24 小时内可进行管饲营养。 2.腹部大手术患者术中置经皮空肠穿刺放置喂养管是安全的； 3.长期（4 周）管饲营养的患者（如严重头颈部外伤患者），如无需腹部手术，可考虑经皮内镜下胃造瘘置管。 4.由于肠道耐受力有限，应以较低的滴速（如l020ml/h）开始管饲营养，可能需57 天才能达到足量营养摄入。,46,四、肿瘤患者的营养支持,恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识推荐意见：1) 无胃排空障碍的择期手术患者不常规推荐术前12 小时禁食，无特殊的误吸风险及胃排空障碍的手术患者，建议仅需麻醉前2 小时禁水，6 小时禁食。对术前无法进食的患者可通过静脉给予碳水化合物。（1 类）2) 多数患者术后不应中断营养摄入。手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养，大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食，包括清水。（1 类）3) 有重度营养不足风险的患者，大手术前应给予1014 天的营养治疗。围手术期有重度营养不足的患者，以及由于各种原因（肠内营养不耐受，胃肠道功能受损等）导致连续5l0 天以上无法经口摄食或无法经肠内营养达到营养需要量的患者，应给予肠外营养治疗。（1 类）,47,4) 不能早期进行口服营养治疗的患者，应用管饲喂养，特别是接受了大型的头颈部和胃肠道手术、严重创伤或手术时有明显的营养不足的患者。在所有接受腹部手术的需管饲营养的患者中，推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。（1 类）5) 对接受大型的颈部手术和腹部手术的患者可考虑围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸、-3 脂肪酸和核苷酸）的肠内营养。（1 类）,四、肿瘤患者的营养支持,48,四、肿瘤患者的营养支持,（三）、非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗非终末期化疗肿瘤患者是指有化疗指证，预计生存期超过三个月的肿瘤患者。,49,四、肿瘤患者的营养支持,非终末期化疗肿瘤患者营养治疗的目标非终末期肿瘤化疗患者的营养治疗目标是：1）预防和治疗营养不良或恶液质；2）控制化疗的副反应；提高对化疗的耐受性 与依从性；3）改善生活质量。,50,四、肿瘤患者的营养支持,化疗病人的膳食营养应针对化疗的不良反应进行： 化疗的副反应主要表现在全身反应、消化道反应、骨髓抑制等多方面。化疗病人的饮食宜清淡、富营养、易消化，可进食少渣半流质或少渣软饭食，忌油腻、难消化的食品。为防止或减轻骨髓抑制引起的白细胞、血小板等的下降，宜多食血和肉等，烹制上以煮、炖、蒸等方法为佳，可以选择含铁质较多的食品，如动物内脏、蛋黄、瘦肉等，以纠正肿瘤病人的缺铁性贫血。菌类中的香菇、蘑菇、猴头菇、木耳之类食品，已被发现其中富含多糖类，对提高人体的细胞免疫功能有很大功效。某些抗氧化营养素可以减轻化疗引起的不良反应，所以应该多补充抗氧化营养素，例如维生素A、维生素C、维生素E、-胡萝卜素、富含微量元素锌和硒的食物。,51,四、肿瘤患者的营养支持,恶性肿瘤营养治疗专家共识推荐意见:1） 对没有营养不足的化疗患者不推荐常规营养治疗。（类）2） 当化疗患者每日摄入能量低于每日能量消耗60的情况超 过10 天时，或者预计患者将有7 天以上不能进食时，或者 患者体重下降时，应开始营养治疗，以补足实际摄入与理 论摄入之间的差额（2A类）。为了降低感染风险，推荐首 选肠内营养（2A 类），如果患者因为治疗产生了胃肠道黏 膜损伤，可以采用短期的肠外营养。（2A 类）3） 建议肿瘤患者的营养治疗采用标准配方。（2A 类）4） 化疗期间复合维生素的摄入对III 期结直肠癌患者的复发率 与生存时间没有影响。（2A 类）5） 因为担心营养对肿瘤的支持作用而放弃营养治疗缺乏依 据，如果存在临床指证，仍应该使用。（2A 类）,52,四、肿瘤患者的营养支持,（四）、非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗放射治疗是通过射线对肿瘤组织DNA 直接和间接损伤，产生对肿瘤的杀伤效应，但在杀灭肿瘤细胞的同时会对肿瘤周围的正常组织带来损伤，同期联合的化疗可增加此作用。放疗或放化疗的毒性反应按部位可分为全身反应和局部反应。全身反应为非特异性，如乏力、食欲减退等；局部反应为局部放疗区域内出现的正常器官的反应。,53,四、肿瘤患者的营养支持,非终末期肿瘤放疗患者的营养治疗目标： 预防和治疗营养不良/恶病质； 提高患者抗肿瘤治疗的耐受性和依从性. 控制某些抗肿瘤治疗的不良反应； 提高生活质量。,54,四、肿瘤患者的营养支持,非终末期放疗肿瘤患者营养 治疗的指征： 1.已存在营养不良（营养不足），或预计患者不能进食时间长于7天。 2.如果预计口服摄入不足（小于预计能量消耗的60%，且长于10天）。 3.对于营养摄入不足导致的体重下降患者。,55,四、肿瘤患者的营养支持,根据临床症状处理饮食上的有关问题： 1.放疗反应严重，胃口不好、吞咽疼痛、口腔有溃疡者，宜选用半流饮食或管饲营养支持。为刺激食欲，可稍稍多放点食盐以缓和口中乏味的感觉，肉类可划细或炖烂，蔬菜或水果若无法咽下可以榨汁。 2.头颈部放疗的患者，以汤水较多、细软、清淡的食物为主。如果吞咽困难，可以吃一些冷食来缓解。多饮水。 3.腹部放疗的患者，饮食宜细软，多选择容易消化的食物。多饮水，少量多餐。 4.放疗后宜选择高蛋白、高热量的饮食以补充因治疗而损耗的能量。多选择瘦肉、鸡肉、鱼肉、鸡蛋、豆腐等含优质蛋白丰富的食物。 5.少吃牛奶、甜食和蜂蜜，以防肠道不适。 6.忌狗肉、羊肉、葱、姜等热性食品和辛辣刺激食品。,56,四、肿瘤患者的营养支持,恶性肿瘤营养治疗专家共识推荐意见:1） 对放疗患者的营养评估应在肿瘤诊断或入院时就进行（特别是放疗前和放疗过程中），并在后续的每一次随访中重新评估，以便在患者发生全身营养不足前就给予早期的营养治疗和干预。（2B 类）2） 放疗患者的每日消耗和正常人相似，以2530kcal/kg/天来估算一般放疗患者的每日所需量。(2B 类).3） 放疗患者中肠外营养的目的：预防和治疗营养不良/恶病质；提高患者放疗的耐受性和依从性；控制或改善某些放疗的不良反应；提高生活质量。（2B 类）,57,四、肿瘤患者的营养支持,4） 对于没有胃肠道功能障碍者，肠外营养没有必要，甚至有害。（1 类）5） 营养治疗的选择：为了降低感染风险，推荐首选肠内营养（2A 类），梗阻性头颈部肿瘤或食管癌影响吞咽功能者，肠内营养应经管给予（2B 类）。 肠外营养推荐用于：不能耐受肠内营养、且需要营养治疗的患者，如放疗后严重黏膜炎和严重放射性肠炎患者。6） 不推荐没有营养不足或营养风险的放疗患者常规使用肠外营养。(1 类).,58,四、肿瘤患者的营养支持,（五）、终末期肿瘤患者的营养治疗终末期肿瘤患者系指已经失去常规抗肿瘤治疗，包括手术、放疗、化疗和分子靶向药物治疗等指征的患者，一般来说，预计生存期不足三个月。终末期恶性肿瘤患者往往伴随有严重的恶液质。,59,四、肿瘤患者的营养支持,终末期营养治疗指证营养治疗可提高终末期肿瘤患者的生活质量，但能否延长其生存期尚无定论。 生命体征平稳而自主进食障碍者，如患者有意愿或同意时，应予营养治疗。 终末期肿瘤患者的营养治疗是否给予不仅仅是一个医学问题，还更多地涉及到伦理、患者及家属意愿的层面。终末期患者治疗原则减除肿瘤负荷，联合胃肠功能调理、营养素及能量补充、代谢调理剂治疗，延缓恶液质进展，以达到改善生活质量的治疗目的。,60,四、肿瘤患者的营养支持,在下列情况时不建议给予营养治疗： 1.接近生命终点时：大部分患者只需极少量的食物和水来减少饥渴感，并防止因脱水而引起的精神混乱。此时，过度营养治疗反而会加重患者的代谢负担，影响其生活质量。 2.生命体征不稳和多脏器衰竭者：此类患者原则上不考虑系统性的营养治疗。（血流动力学不稳定者禁用肠内、外营养；终末期肝肾功能衰竭和严重胆淤者禁用肠外营养。）,61,四、肿瘤患者的营养支持,终末期并发症处理 晚期恶性肿瘤患者存在多种平衡紊乱、代谢异常的问题，更容易发生代谢性并发症：1） 糖代谢紊乱：主要为高糖高渗性非酮性昏迷。 预防方法是增加外源性胰岛素的用量，减少外源性葡萄糖的输注量；2） 代谢性酸中毒：肿瘤患者糖的利用下降，肿瘤组织无氧酵解致血清乳酸升高，血pH 值下降；营养液中有可滴定酸如50%的葡萄糖等和阳离子氨基酸，都可致血pH 值下降。 预防方法是小剂量用一些碳酸氢钠和减少糖的输注量；3） 血钾异常：多出现于处方不合适或分瓶输注时。营养治疗促进机体合成代谢，大量糖输入促钾离子向细胞内转移，易发生低钾血症。 注意血钾浓度监测和补充钾离子。,62,四、肿瘤患者的营养支持,4） 脂肪超载现象：因脂肪乳剂用量和输注速度超出患者的脂肪廓清能力，发生高脂血症、脏器功能紊乱、溶血、神志不清甚至昏迷等。 停止输注脂肪乳剂后可自行消退。5） 高氨血症：原因是氨基酸的过快输注和精氨酸的输注量减少。 可通过减缓输注氨基酸和加用精氨酸制剂来预防；6）感染并发症：长期肠外营养治疗，致肠粘膜萎缩、肠功能减退、肠菌移位，发生肠源性感染，或导管性感染。 防治方法：缩短肠外营养，尽早改为肠内营养。,63,四、肿瘤患者的营养支持,恶性肿瘤营养治疗专家共识推荐意见:1）营养治疗可提高终末期恶性肿瘤患者的生活质量。（2A类）2）重度蛋白质-能量缺乏型营养不良、恶液质患者中单纯的营养治疗既不能保持机体无脂体重，也未提高患者的平均生存时间及远期生存。（2A 类）3） 接近生命终点时大部分患者只需极少量的食物和水来减少饥渴感，过度营养治疗反而会加重患者的代谢负担，影响其生活质量。（2A 类）4） 对终末期恶性肿瘤患者不主张采用高能量营养治疗获得正氮平衡或氮平衡。（2A 类）,64,四、肿瘤患者的营养支持,5） 积极营养治疗为抗肿瘤治疗提供时间和机会，两者联合应有益于生存质量提高和生存期延长。（2A 类）6） 确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与身体成分组成、生理功能变化等进行个体化评估，制订合理化配方。（2A 类）7） 糖皮质激素和醋酸甲地孕酮增加食欲疗效确切。（1 类）8） 无论肠内或肠外营养治疗患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水的症状和体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（1 类）,65,五、治疗中的饮食问题及护理对策,体重减轻食欲不振恶心呕吐口干、口苦口腔溃疡腹泻、腹胀、便秘贫血、白细胞降低 ,66,一、体重减轻原因：1.因肿瘤切除或邻近组织的外科手术；2.治疗引起的副作用，使得营养吸收不良。对策：1.少量多餐，增加食量；2.食用浓缩型食物，如高浓度肠内营养制剂；3.遵医嘱补充适当的维生素及矿物质，如维生素B、锌制剂、善存片。,五、治疗中的饮食问题及护理对策,67,二、食欲不振原因： 1.肿瘤的生长； 2.化学药物或毒物的影响； 3.肿瘤破坏过程中毒素的作用； 4.心理因素。对策： 1.少量多餐； 2.温和调味料，经常变化烹调方式，注意色香 味调配以增加食欲； 3.用餐时保持愉快心情和轻松环境；,五、治疗中的饮食问题及护理对策,68,4.用餐前做适当运动或食用少许开胃食物；5.感觉疲劳时应休息片刻，待体力恢复再进食；6.少由病人自己烹调油腻食物而影响食欲。7.药膳：开胃健脾（仅供参考）：山楂肉丁：山楂10g，瘦猪(或牛)肉100g，菜油25g，及香菇、姜、葱、胡椒、料酒、味精、白糖各适量。先将瘦肉切成片，油爆过，再用山楂调料等卤透烧干，即可食用。既可开胃又可抗癌。黄芪山药羹：用黄芪30g，加水煮半小时，去渣，加入山药片60g，再煮30分钟，加白糖(便秘者加蜂蜜)即成。每日早晚各服1次。具有益气活血，增食欲，提高胃肠吸收作用。,五、治疗中的饮食问题及护理对策,69,三、恶心、呕吐原因： 1.化学药物或放射线治疗 所引起； 2.口腔和消化道疾病本身引起。对策： 1.可饮用清淡和冰凉饮料，食用酸味或咸味较强的食物可减轻症状，严重呕吐时可应用止吐剂； 2.避免太甜或太油腻以及同时摄取冷热食物，以免刺激；,五、治疗中的饮食问题及护理对策,70,3.在起床前、后及运动前吃较干的食物；4.少量多餐，避免空腹；5.饮料最好饭前3060分钟饮用，并以吸管吸食；6.接受放疗或化疗前2小时避免进食；7.注意水份及电解质的平衡。,五、治疗中的饮食问题及护理对策,71,四、味觉改变原因： 1.化学药物或放射治疗所引起； 2.肿瘤的生长。对策： 1.肿瘤通常会降低味蕾对酸甜的敏感度，增加对苦的敏感度，而糖或柠檬可加强甜酸味，烹饪时避免食用苦味强的食物； 2.选用味道较浓的食品如香菇、洋葱； 3.为增加肉类的接受度（癌症患者可感受到氨基酸的苦涩味道），烹调前可先用少许酒或果汁浸泡或混入其它食物中； 4.经常变换烹调方法，以促进食欲。,五、治疗中的饮食问题及护理对策,72,五、口干原因： 1.放射治疗的部位在口腔时唾液腺被破坏； 2.治疗后期引起黏膜发炎，喉部有灼热感。对策： 1.常漱口但不滥用漱口药水，保持口腔湿润，防止口腔感染； 2.咀嚼口香糖以刺激唾液分泌； 3.每天至少摄取2000ml的水，可多利用高热量饮料； 4.茶与柠檬有助降低口干感觉； 5.避免调味太浓食物如太甜太咸太辣食物，含酒精饮料也应避免. 6.室内应保持一定湿度； 7.食物应制成较滑润的型态如果冻、肉泥冻亦可和肉汁、肉汤或饮料一起进食，有助消化。,五、治疗中的饮食问题及护理对策,73,六、舌麻原因：可能因服用某些药物所引起。对策：进食时应小心咀嚼以免刺激舌头。,五、治疗中的饮食问题及护理对策,74,七、口腔溃疡原因： 1.化学药物； 2.头、口腔因放射线治疗所引起； 3.病毒感染； 4.肿瘤所引起。对策： 1. 避免食用酸味强或粗糙生硬的食物； 2. 细嚼慢咽； 3. 补充复合VitB、锌等； 4. 利用吸管吸食液体食物； 5. 进食时饮料和食物以室温为宜。,五、治疗中的饮食问题及护理对策,75,八、吞咽困难原因： 1.治疗后期，引起粘膜发炎使喉部有灼热感或食道狭窄造成吞咽困难； 2.头、颈部手术后严重影响咀嚼、吞咽。对策： 1.正餐或点心尽量选择质软、细碎的食物，以芶芡方式烹调与肉汁、肉汤同时进食有助吞咽； 2.使用鼻饲。,五、治疗中的饮食问题及护理对策,76,九、胃部灼热感原因： 因化学药物或放射线治疗所引起。对策： 1.避免浓厚调味料如煎炸、油腻的食物； 2.少量多餐； 3.喝少量牛奶，有助症状改善； 4.可经由医师处方服用液体抗酸药物。,五、治疗中的饮食问题及护理对策,77,十、腹痉挛原因： 因放射治疗部位在肝、胃、胰、胆、十二指肠、下腹、骨、盆腔如直肠、膀胱、子宫，使肠过度蠕动所致；对策： 1.避免食用易产气或粗糙多纤维的食物如豆类、洋葱、马铃薯、牛奶、 碳酸饮料等； 2.避免食用刺激性的食品或调味料； 3.少量多餐，食物温度不可太热或太冷。,五、治疗中的饮食问题及护理对策,78,十一、腹泻原因： 1.肿瘤(如胰脏肿瘤)； 2.药物或放射治疗伤害小肠； 3.营养不良。对策： 1.采用纤维量少的食物以减少粪便的体积； 2.避免摄取过量的油脂食物或太甜食物如腹泻；严重时，需考虑使用清流饮食(如过滤米汤清肉汤)或者暂时禁食；,五、治疗中的饮食问题及护理对策,79,3.注意水份及电解质补充，并选用含钾量高的食物如蔬菜汤、橘子汁、蕃茄汁，必要时可使用要素饮食；4.避免食用牛奶及乳制品；5. 少量多餐。,五、治疗中的饮食问题及护理对策,80,十二、腹胀原因： 因药物或化学治疗使小肠受伤而引起腹胀或过量气体的感觉。对策：1.避免食用易产气的食物或粗糙多纤维的食物如豆类、洋葱、牛奶、碳酸饮料等；2.正餐当中勿食太多汤汁及饮料，最好于餐前3060分前饮用；3.若无不适可轻微运动或散步来减轻腹胀；4.少吃甜食；5.勿食口香糖，进食中勿讲话以免吸入过多空气。,五、治疗中的饮食问题及护理对策,81,十三、便秘原因：1.放射治疗或化学药剂或止痛药物所引起；2.情绪上的压力造成；3.缺乏适度的运动；4.手术后肠功能尚未恢复。对策：1.多选用含纤维质的蔬菜水果、五谷类等；2.多喝开水及果汁；3.放松紧张及忧郁的情绪，做适当的运动；养成良好的排便习惯。,五、治疗中的饮食问题及护理对策,82,十四、贫血原因：1. 造血机能的损伤或造血元素(如铁质、Vits及蛋白质等)的缺乏所引起乏症；2.因使用抗癌化学药物引起呕吐、腹泻、食欲不振、呼吸不良所造成的维生素缺乏。对策： 针对其症状及因素给予治疗 缺铁食物补充：动物肝脏；黑豆；强化铁的酱油、米、面等；蛋黄；鱼、肉类和维生素C丰富的水果、蔬菜可促进铁的吸收。,五、治疗中的饮食问题及护理对策,83,十五、白细胞减少1.高蛋白饮食，选择禽蛋类，瘦肉类，动物肝、肾、乳类以及豆类及其制品为宜。河蟹、黄鳝、黑鱼、牛肉等也有助于升高白细胞。2.高维生素饮食，应选择酵母发面食品、谷类、花生、绿色新鲜蔬菜、水果、果汁等，以补充维生素C、B族和叶酸等。3.将高蛋白食物制成流质或半流质，易于消化和吸收。含维生素丰富的食物不宜烹调时间过长，以免损失维生素。4. 严格消毒，因为此时病人易并发生感染，故在制作食物时应严格消毒，决不吃生冷或不洁的食物。5. 白细胞生成素的应用。,五、治疗中的饮食问题及护理对策,84,六、肿瘤的饮食预防,流行病学调查结果提示，肿瘤的发生除了与环境因素 、体内状况、遗传因素、精神心理因素等有关外；肿瘤的发生与饮食习惯也密切相关。癌症的发生及发展主要为三个时期： 启动期、促癌期、恶变进展期。 前两个时期为肿瘤生长的良性阶段，处在这个时期的病变是可以逆转的，膳食营养不当对肿瘤的影响主要是这两个时期，因此良好的膳食即可避免向第三阶段的发展。,85,六、肿瘤的饮食预防,预防肿瘤主要注意以下几个方面：1.减少食物中致癌物和致癌前体物的