护理诊断

护理诊断与思维,Nursing Diagnosis,护理诊断,一、护理诊断的发展史,二、护理诊断的定义,三、护理诊断的构成,四、护理诊断的陈述,五、书写护理诊断应注意的问题,六、医护合作性问题,七、护理诊断与医疗诊断的区别八、护理诊断步骤,20世纪50年代：概念的提出20世纪70年代：开始应用于临床护理实践1973年，护理实践标准一书将其纳入护理程序中，并使用。1973年：全美护理诊断分类小组1982年：NANDA北美护理诊断协会,一、护理诊断的发展史,第一节 护理诊断,针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。,二、护理诊断的定义,(nursing diagnosis),第一节 护理诊断,对护理诊断概念的理解,实质：诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应（心理、生理和社会等诸多方面）。对象：病人、健康人范围：个体、家庭、社区,第一节 护理诊断,1.名称 2.定义3.诊断依据 4.相关因素,诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。,相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素。,三、护理诊断的构成,第一节 护理诊断,名称 是对护理对象对健康状态或疾病的反应的概括性描述。1994年NANDA从对护理诊断名称的判断上将护理诊断分为分为3种类型：,（1）现存的护理诊断 （2）危险的护理诊断 （3）健康的护理诊断,对被评估对象已出现的对健康问题或疾病的反应所做的判断。,对易感对象对健康状况或生命过程可能出现的反应所做的临床判断，存在危险因素。,对被评估对象从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所做的临床判断。,第一节 护理诊断,（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素,1、名称：对护理对象的健康状况或疾病反应的概括性描述。如“便秘”、“体温过高”、“焦虑”“清理呼吸道无效”等。2、定义：对名称清晰、准确的描述，有助于鉴别其他护理诊断。如“体温过高”的定义为“体温升高至正常范围以上”。,第一节 护理诊断,3、诊断依据：一组可表明护理诊断的症状或体征，是其判断标准。（1）主要依据：定会出现的症状和体征，即护理诊断必须具备的依据：如“体温过高”中，“肛温高于38.8”是必须具备的依据。（2）次要依据：可能出现的症状和体征，对护理诊断起支持作用，但非必须。如“呕吐”相对于“肠蠕动障碍”.,第一节 护理诊断,4、相关因素：导致对象健康状况改变的因素。（1）病理生理因素：如：疼痛-胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；“有受伤的危险”-体位性低血压有关。（2）治疗因素：如：自我形象的紊乱-化疗药物的副作用。（3）情境因素：涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素，如：营养失调高于机体需要量不良的饮食习惯。（4）成熟因素：与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如：便秘老年人活动少，肠蠕动减慢；躯体移动障碍-老化所致活动运动能力减退。,第一节 护理诊断,李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。,（生理方面的反应）,举 例（一）,护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关,-现存的诊断,张某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。,（家庭方面的反应）,护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关,举 例（二）,-现存的诊断,余某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。,（心理方面的反应）,护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关,举 例（三）,-现存的诊断,（二）有危险的护理诊断：名称+定义+危险因素,1、名称：为可能出现的反应，表述形式为“有的危险”，如“有皮肤完整性受损的危险”。2、定义：与现存的护理诊断相同。3、危险因素：可能导致对象健康状况改变的因素。是确认有危险的护理诊断的重要依据。 如“有皮肤完整性受损的危险”-水肿，皮肤持续受压。,第一节 护理诊断,罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。,（生理方面的反应）,护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关,举 例,-有危险的诊断,（三）健康的护理诊断：仅包含名称部分,由“潜在增强”+更高的健康水平组成，如“潜在精神健康增强”。,第一节 护理诊断,【定义】个体体温高于正常范围的状态【诊断依据】 主要依据：口温37.8，或肛温38.8 ；皮肤触之发热。 次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。【相关因素】 病理生理因素： 各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染 与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等 治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关 情境因素：（个体的或环境的） 与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水 成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关,体温过高（一个完整的护理诊断）,举 例：,四、护理诊断的陈述,（一）三部分陈述：PES公式，多用于现存的护理诊断 P 问题：护理诊断的名称； E 病因：即相关因素； S 症状和体征，也包括实验室、器械检查结果。,第一节 护理诊断,是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素/危险因素的描述，可分为3种陈述方式：,例：P 体温过高 E 与肺部感染有关 S 皮肤发红，心跳过速,P 气体交换受损 E 与阻塞性肺气肿有关 S 发绀、呼吸困难,（二）二部分陈述：PE公式，多用于有危险的护理诊断 P（诊断名称）+ E（相关因素）,第一节 护理诊断,表述方法: 危险的护理诊断：有的危险:与有关 可能的护理诊断：有的可能:与有关,第一节 护理诊断,例：P-有受伤的危险； E-与骨折后活动改变有关。,例：P-有皮肤完整性受损的危险； E-与长期卧床有关。,例3：P-有自理能力缺陷的可能； E-与静脉输液引起右臂功能障碍有关。,第一节 护理诊断,（三）一部分陈述：P公式，常用于健康的护理诊断 例： P母乳喂养有效。 P-执行治疗方案有效,五、书写护理诊断应注意的问题,1、所列护理问题明确并简单易懂。2、使用统一的护理诊断名称，一个诊断针对一个问题。3、找出明确的主、客观资料作为依据。4、相关因素的陈述，应使用“与有关”的方式；相关因素应尽量具体、明确，且有针对性。5、同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护理措施。 如，清理呼吸道无效：与胸部手术后伤口疼痛有关。 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。,第一节 护理诊断,第一节 护理诊断,6、相关因素部分必须明确，避免与临床表现混淆。如“睡眠型态紊乱：与易醒和多梦有关”，易醒和多梦是睡眠型态紊乱的一种表现形式，而非相关因素。 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关7、“知识缺乏”这一护理诊断，有其特殊的陈述方式：即“知识缺乏：缺乏方面的知识” 如，“知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼方面的知识”； “知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射方面的知识”。不使用“与有关”的陈述方式。,第一节 护理诊断,8、P这部分应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称，而不要随意创造护理诊断，以免因名称不统一而带来混乱。9、确定的问题应是由护理的措施能解决。10、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。,六、合作性问题与医疗诊断的区别,（一）概述1983，由卡波尼提出；不属于护理诊断，但属于护理工作范围内的项目。陈述方式：“潜在并发症：XXX”与医生共同合作方可解决。并非所有的并发症都是合作性问题。护理的重点在于病情观察和监测，以期及时发现。,第一节 护理诊断,（二）陈述方法 “潜在并发症”+并发症名称,潜在并发症：心律失常或 PC：心律失常,第一节 护理诊断,潜在并发症：感染或 PC： 感染,例：,例2：,区别,第一节 护理诊断,（以冠心病为例） 护理诊断与医护合作性问题的区别 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常 缺氧有关 预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康， 观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息,七、护理诊断与医疗诊断的区别,第一节 护理诊断,下列哪项不是护理诊断（ ） A焦虑 B营养失调 C体液不足 D体温过高 E急性胃肠炎,一、选择题：,1、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？医生：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的危险”等。,二、思考题,一、形成护理诊断的步骤,1、分析资料：与正常值、与患者健康时状态比较，找出异常。2、找出相关因素和危险因素3、确认病人的健康问题4、形成护理诊断,第二节 护理诊断的步骤,从比较中发现异常,正常排尿，35cd, 尿量200400mlc,10002000mld；若2500mld,多尿；若400ml d, 少尿；若100ml d, 无尿。,与正常值作比较,正常BP 1409090 60mmHg; e.g. 某病人为高血压病患者，服用降压药，血压是9060mmHg,与患者健康时状态作比较,第二节 护理诊断的步骤,二、护理诊断的排序,1、首优问题： 威胁生命，需要立即解决的问题：气道、呼吸、心脏或循环、生命体征等的问题。 紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。 举例：清理呼吸道无效 有暴力行为的危险 体液严重不足,第二节 护理诊断的步骤,2、次优问题： 虽不直接威胁病人生命，但需要护士及早采取措施，以避免情况进一步恶化：意识改变、急性疼痛、急性排尿障碍、高血钾、感染的危险、受伤的危险等。 举例：活动无耐力、身体移动障碍、 皮肤完整性受损、有感染的危险,第二节 护理诊断的步骤,3、其他问题： 并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。对护理措施的必要性和及时性要求并不严格。不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。 举例：营养失调：高于机体需要量 缺乏娱乐活动,第二节 护理诊断的步骤,4、排序的可变性： 因问题的严重程度以及问题之间的相互关系，护理诊断的排序可相应发生变化。 举例：急性疼痛（次优问题）引起呼吸受限（首优问题），此时急性疼痛应为首优问题，呼吸受限应为次优问题。,第二节 护理诊断的步骤,护理诊断的组成部分有（ ）,A. 健康问题B. 相关因素C. 诊断依据D. 定义E. 名称,思 考 题,一、选择题：,二、判断下列病例的护理诊断及类型？,1、李某，女，32岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士有否办法改善这种状况。,压力性尿失禁: 与产后尿道松弛有关,