肌筋膜疼痛综合症讲课

肌筋膜疼痛综合征Myofascial Pain Syndrome,南充东方医院疼痛科刘 彬,11/28/2017,课前提问？,3,课前提问？,骨性纤维孔的组成结构及内容物？,4,课前提问？,骨性纤维管的组成及其内容物？,5,课前提问？,腰脊神经后支痛的诊断要点？,6,人们对肌肉筋膜疼痛综合征的不同理解,肌肉筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndrome, MPS)是一种慢性的疼痛性病症，主要是肌肉和筋膜因无菌性炎症而产生粘连，并有激痛点(trigger point, 又称触发点或扳机点)形成，又被称为肌筋膜炎、肌纤维织炎、纤维织炎、肌肉劳损。,广义肌肉及其附属结构出现的疼痛,狭义有激痛点的、肌肉筋膜疼痛的疾患,肌腱韧带末端病,肌肉的慢性损伤,肌肉筋膜的慢性或急性炎症,陈仲强等，肌筋膜与慢性劳损性疾病的诊疗.清华同方光盘电子出版社. 2011年1月第一版, 10,肌肉筋膜疼痛综合征的临床表现,症状弥漫性钝痛。局部疼痛、发凉、皮肤麻木、肌肉痉挛和运动障碍晨起痛，日间轻，傍晚复重诱因：长时间不活动或活动过度，可因劳累或季候变化而发作,体征患部有明显的局限性压痛点，触及此点引起疼痛和放射,8,肌肉筋膜疼痛综合征的发病机制,可发生于创伤、劳累、寒冷，潮湿、过度或肌肉长时间维持在收缩状态之后,因慢性劳损而使肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变,9,肌肉筋膜疼痛综合征的临床特点,局部疼痛、发凉、麻木、肌肉痉挛和运动障碍疼痛常于清晨发作，活动、热敷后减轻或消失有明显的局限性压痛, 触及此点引起放射性疼痛用普鲁卡因痛点注射后疼痛消失辅助检查：X线检查无异常，实验室检查抗“O”或血沉正常或稍高,临床表现,诱因,查体发现,诊断性试验,常规检查无特异性诊断意义,10,肌肉筋膜疼痛综合征的诊断,肌肉筋膜疼痛综合征诊断要点疼痛起源于肌肉或相关筋膜有明显的扳机点或者潜在的扳机点,美国肌肉筋膜疼痛综合征诊断标准肌腱的附着点或肌腹上有固定疼痛区及压痛点。按压疼痛点可引发区域性的不依神经根感觉分布的分散痛。气温降低或疲劳时疼痛加重增加肌肉血流的治疗可使疼痛减轻排除局部占位性或破坏性病变,扳机点是肌肉筋膜疼痛综合征诊断的重要组成部分,11,扳机点,“扳机点 ”定义为:在骨骼肌纤维中可触及的紧张性条索上高度局限和易激惹的点。文献中将其翻译成激痛点、激发点、扳机点、起发点等等。,12,扳机点形成的原因,产生扳机点的原因不是单一的，很多因素都有可能： 骨骼肌肉系统或椎间盘的创伤 炎症：胆囊炎，阑尾炎，胃炎 心肌缺血 缺乏运动或运动过量，姿势不良 疲劳，睡眠不良，情绪不佳 激素水平变化：绝经后综合征7. 局部受凉：吹空调,13,肌肉筋膜疼痛综合征和扳机点,可以把许多临床以疼痛为主体、较为混淆病症和综合症归类到肌筋膜疼痛综合症或肌筋膜疼痛触发点的理念中去。从骨科疼痛综合征和神经痛范围来看，颈椎病、耳大神经痛或枕大神经痛、胸廓出口综合症、肩周炎、网球肘、腰肌劳损、急性腰扭伤等绝大数是因为肌肉和关节周围肌的疼痛扳机点形成所致 。,14,肌肉筋膜疼痛综合征的治疗,一般治疗解除病因、注意保暖等,中医疗法推拿按摩、针灸等,理疗超生、体外冲击波等,药物治疗消炎镇痛药：吲哚美辛、布洛芬等维生素类药物：维生素E、维生素B1、维生素B12等肌松剂： 如乙哌立松片中药等,针刀、神经阻滞、痛点注射、射频,15,肌肉筋膜疼痛综合征的治疗,1. 手法治疗是肌筋膜疼痛治疗的一个重要的方法。拉伸紧张的肌肉纤维（绷紧的带）可以使肌肉紧张放松并改善局部的循环。“深部重度按摩”：尽管控制疼痛的机制还不清楚，但是可快速去除疼痛。,16,肌肉筋膜疼痛综合征的治疗,2. 物理治疗：对肌筋膜疼痛的缓解很有效尽管热疗在控制肌筋膜疼痛方面不是很有效,但是它却是一种治疗软组织病变的重要方法, 因为它可以改善局部的循环系统以促进愈合的过程。超声可以直接给TP提供额外的机械能量电疗也常用于控制疼痛，因为由电刺激引起的肌肉收缩和按摩的位点相似，对TP进行电疗的有效性已经被记入文献。激光治疗可以有效地缓解肌筋膜疼痛，它被认为是一种无需用针(无痛)的针灸治疗方法。临床上TP通常是用不同的方法进行联合治疗的 。,17,肌肉筋膜疼痛综合征的治疗,注射疗法常需要用类固醇激素注入到疼痛部位，这种方法具有对任何一种组织的触发点都有镇痛效果。神经阻滞疗法，把局麻药注射到神经干的位置，使神经干对疼痛区域的支配阻断，到达临时镇痛的目的，并没有证据证实这些药物在局部对扳机点有效果 。,18,肌肉筋膜疼痛综合征的治疗,3. 运动疗法运动康复疗法：运动疗法目的恢复本体感受的正常感受，以及纠正运动功能单位的薄弱环节，使运动单位的各个骨骼肌恢复正常功能，达到治愈肌筋膜扳机点疼痛的目的。需要注意的几个原则：1） 不但要训练肌力，还要训练本体感觉能力2） 训练运动范围要根据患者的具体情况来定3） 从无痛开始训练，要在无痛的状况下进行4） 渐进方式，训练分层次，逐步加大增加训练量,19,肌肉筋膜疼痛综合征的治疗,4.药物辅助疗法补充维生素和矿物质的物质以及一些内分泌激素NSAIDS，非甾体类抗炎药 : 短期特别是急性期消炎止疼，使患者放松，并未证明具有促进愈合作用肉毒杆菌毒素A (botox) ：可以阻断运动神经末梢的乙酰胆碱释放，进而缓解TP区域的紧张带；一些作者已经证实用肉毒素A进行TP注射可以有效地控制疼痛。,20,肌松剂治疗肌肉筋膜疼痛综合征,肌肉松弛剂的应用：肌松剂经常在骨骼肌肉系统疾患中应用，起到消除疼痛和改善功能的作用。“美国疼痛协会”和“美国医师协会”推荐对急性腰扭伤的患者的一线药是NSAIDS，而肌松剂亦作为一种选择用药事实上全美统计对于非特异性腰背疼痛的患者的处方中，18.5%使用了肌松剂，16.3%使用了NSAIDs类药物，10%使用了环氧酶2抑制剂,21,肌松剂治疗肌肉筋膜疼痛综合征,但是肌松剂确实存在着一些副作用，特别是神经系统的副反应：如头晕，困倦等使用时应个体化适用于那些有胃肠道问题或肾功能障碍而不宜服用NSAIDs类药物的患者,22,肌松剂治疗肌肉筋膜疼痛综合征,盐酸乙哌立松（妙纳）是一种中枢性骨骼肌松驰剂，具有多种药理作用，乙哌立松具有类钙拮抗剂和阻滞肌肉交感神经的作用，作用于血管平滑肌，扩张血管，增加血流量因中枢副作用小，效果良好近年在临床得到了应用,23,肌松剂治疗腰痛,方法：100名中到重度，急性或复发的下腰痛（LBP）的患者，口服100mg乙哌立松，每日三次，持续10天，观察效果结果：治疗得到了一致性的效果，自发和活动疼均显著的缓解，抗阻疼，肌肉僵直痉挛症状也显著改善。只有7例轻微的副反应发生，并未终止治疗而自行缓解结论：乙哌立松对LBP的患者达到了止疼和松弛肌肉双重的作用，与NSAIDS药物比较患者的耐受程度更好，没有显著的中枢神经系统的副反应，可作为传统止疼药和肌松剂以外的一个选择。,24,妙纳治疗急性扭伤的临床研究,研究设计：类型：随机、对照研究分组联合组：妙纳50mg bid, 扶他林50mg bid单药组:扶他林50mg bid受试者：急性腰扭伤患者，X线排除骨折等异常情况病例：各25例随访：治疗前、治疗第3周评价指标：数字评价量表（NRS）评分-类似VAS评分,25,结果/结论：,联合组临床疗效明显优于单药组,P0.05,人数,26,研究结果,医生评估MPS激痛点的患病率在所有人群中为46.1 27.4%,研究结果：肌松剂的处方率低，仅为5.1%,27,研