肩关节人工置换术后的康复和疗养

第三节人工肩关节置换术后康复,一、概 述,1.定义 人工全肩关节置换（total shoulder arthroplasty，TSA）是指应用人工材料制作的全肩关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得肩关节功能。,2.简 介人工肩关节置换术从20世纪50年代开始临床 应用。通常多用于治疗肱骨近端骨折和肿瘤 治疗。尽管存在关节不足的缺陷，但是假体的前景 依然被认可在设计和材料方面的不断改进， 促进了人工肩关节外科的进步。,第三代人工肩关节假体和生物型肩关节假体的问世，力求设计出更加完美、仿生的人工肩关节假体。,3.手术成功的关键:精确的重建技术准确的重建肱骨大结节保持肩袖的完整性和关节功能以及重建 肩峰下滑动机制,二、临床特点,(一)解剖特点 (二)人工肩关节分为三型号 (三)人工全肩关节置换术的并发症,(一)解剖特点,1.肩关节是人体活动范围最大、最不稳定 的关节。2.肩部是由三个关节组成:盂肱关节、胸锁 关节和肩锁关节，及两个接合部，肩胛 胸廓间和喙突肩峰下接合部。,3.肩关节的特殊解剖结构 主要取决于肩关节周围软组织特别是肩 袖肌肉的完整性。肩袖及肩周韧带受损，会导致肩关节不 稳定。肩关节由于解剖学和动力学方面的特殊 性和复杂性，使其康复训练方面也有很 大不同。,4.肩盂关节的解剖特点一个较大的肱骨与较小的肩胛盂所组成肩关节的关节活动度比任何关节活动度均大,5.肩关节的稳定性肱骨的特点是肱骨干的倾斜度（inclination）平均为130(114147)。由于肩胛骨的位置关系，肱骨头必须向后转，才能与肩盂相吻合构成关节，肱骨头的平均后转度为17.9。,肱骨髓腔的中线（肱骨假体干中线）与肱骨头最高边缘的交点为关键点（critical point），与指导假体插入位置有关。,(二)人工肩关节分为三型,1.非限制型非制约式假体由肩胛盂假体和肱骨头 假体组成适应于肱骨头坏死,2.限制型限制型人工全肩关节由于球头曲面较小, 安放在较深的臼窝中,后期骨与假体间松 动率较高仅使用于类风湿性关节炎3.非制约型可用于各种关节痛,如骨肿瘤人工半肩关节(即人工肱骨假体)多用于 骨折,并发症发生率约为14%，最常见的并发症：假体松动神经损伤感染三角肌损伤,假体松动是全肩关节置换术后最常见的 并发症，也是翻修的主要原因X线片上的诊断依据是：假体下沉或周围透亮区完整，并且超过 2mm。通常X线片上松动较普遍，而临床松动 相对较少关节盂假体的松动与疼痛相关，而肱骨 假体松动与疼痛无关盂假体松动发生率高于肱骨假体假体松动随时间延长而呈进行性发展,(三)人工全肩关节置换术的并发症,肩关节不稳定,术后改变和影响关节表面的对合性三角肌和肩袖肌肉的协同收缩作用关节囊、盂唇结构以及骨性结构的 互相作用上方不稳定-三角肌的强力收缩与 肩袖肌肉力量不平衡下方不稳定-假体体置入过深而导 致肱骨长度减少，三角肌力弱前方不稳定-假体后倾不足，肩胛 下肌重建后断裂或者三角肌前方部分 功能丧失后方不稳定-假体后倾过大，软组 织张力不平衡，以及关节盂磨损,若重建位置不正确，将导致肩 袖肌肉张力紊乱，导致撞击征早期康复要注意不损伤缝合的 肩袖,肩袖损伤,外伤是发生异位骨化的重要 因素反复手法复位延迟的手术治疗肱骨近端骨折肩关节脱位严重软组织损伤,假体周围骨折,异位骨化,术前注意增强体质，提高抗感染 能力，及时防治原发病灶术前作好皮肤准备及抗生素的应用严格执行消毒隔离制度，杜绝医 院性感染的发生术中严格无菌操作术后加强观察，预防并发症的发生,三、康复评定,(一)术前评定肩关节关节活动测量肌肉萎缩程度平定(15度)肌肉分级及测量(05级)疼痛测定,(二)肩关节X线测量 1.肩关节CE角(shoulder center edge,SCE)肱骨头中心至关节盂腔连线与水平线的垂 线(纵轴)所成角度显示肱骨头字关节盂腔的移位程度,若肱骨头外移,即盂肱关节不稳。正常肩CE正常值为27,外展150时,SCE为19.55.6。外展180时,SCE角有所下降,CE变小时,盂肱关节不稳定。,2.盂角(glenoid angle,GA)盂角即关节盂上下缘连线与水平线所成夹角与SCE相反，GA随肩关节外展增大而降低肩关节外展至180时,GA为32.56.2 (17)。肩胛骨外展,外旋时关节盂上倾,盂角变小。GA越小，盂肱关节越稳定。,(三)观察并记录手术部位的皮肤颜色、感觉、运动功 能末梢循环切口渗血情况有无手指麻木、肢端发组、出血(四)观察和记录引流液及颜色,(五)Neer评定系统内容为疼痛35分；功能30分活动能力25分解剖10分评分标准：90100 优秀，8090满意， 7079 不满意，27分：好/优秀,27分： 失败/差。,(七)SST肩关节问卷 （Simple Shoulder Test） SST问卷有12个问题，内容简单易理解 显示出较好的可重复性 同样的问卷每2周对肩关节损伤患者作1 次评定 评估肩关节治疗计划对增加肩关节功能 有效性,四、康复治疗,1.术后康复治疗方案选择关键假体的正确植入平衡肩周软组织张力和维持肩稳定肩袖止点重建,2.早期康复提高关节活动度减缓肌肉萎缩防止关节粘连,3.早期康复治疗的实施须强调骨折损伤的类型及程度具体手术方案大小结节重建的稳定性是否重建肩袖组织密切注意观察患者心肺功能的改变循序渐进,第阶段 术后03周 制动阶段,第阶段 术后1224周 运动功能恢复阶段,第阶段 术后36周 保护性被动/助动训练阶段,第阶段 术后612周 功能恢复阶段,康复程序,(一)第阶段 术后03周 制动阶段,1.康复目标：控制水肿、止痛，保护修复 重建的组织2.治疗项目 (1)支具 (2)关节活动度训练,术后第1天开始患侧肘关节、腕关节及手指关节主动屈伸肩关节松弛和无张力的状态下的钟摆运动,不引起疼痛为宜,仰卧位的被动前屈上举及外旋运动，逐渐加大肩关节运动幅度合并有肩袖损伤应注意避免外展和外旋运动应限制在：前屈120 ，外旋30，内收45,(3)肌力训练：术后1天开始进行前臂肌肉的等长收缩肩周肌等长收缩治疗后冰敷15min20min，止痛、消肿、减少渗出(4)呼吸功能训练：指导患者做深呼吸、有效咳嗽指导患者训练时不要憋气，均匀呼吸,(二)第阶段 术后36周 保护性被动/助动训练阶段,1.康复目标 预防肩关节及周围组织粘连改善肩关节活动范围防止肩周肌萎缩。,2.治疗项目 (1)支具 3周时去除肩关节支具或者前 臂吊带。 (2)关节活动度训练术后34周，摆动训练和划圈训练开始 A/PROM训练，前屈120，外旋30，内收45 ,禁止上肢AROM训练,抗阻力训练或牵拉训练前臂吊带固定以保护肌腱及重建组织术后 46周采用滑轮、棍棒 、滑车等器具辅助训练,(3)肌力训练 用健侧手、墙壁作为阻力，进行不同角度肩周肌肌力训练肩周肌闭链练习主动肌群和拮抗肌群同时收缩闭链训练可从肩外展45或肩前屈60开始耸肩、向前和向后动肩等缓慢地做肩胛带运动,(三)第阶段 术后612周 功能恢复阶段,1.康复目标：加强肩关节周围肌肉力量本体感觉训练促进肩关节正常活动范围的恢复,2.治疗项目 (1)支具 少数合并肩袖损伤的患者仍需要肩前臂吊带固定,注：术后6周内避免肩关节过度主动屈曲和外展术后812周盂肱关节、肩胛骨运动、肩胛骨及肩袖稳定性训练,(2)关节活动度,肩滑轮、肩梯及肩关节训练器械辅助上 举训练肩关节主动活动度训练，屈曲、外旋、 内收、内旋训练关节内收、内旋训练注意避免过度牵拉前屈140，外旋45保持正常的肩胛骨运动避免过度内旋，防止肩关节不稳定或脱位术后24周，逐步恢复正常范围