麻醉本科带教血液酸碱平衡失常病例分析

血液酸碱平衡失常,广东医学院附属医院重症医学科 孙小聪,动脉血气分析六步法,1、以pH判断酸中毒或碱中毒； 2、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡。3、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。4、针对原发异常是否产生适当的代偿5、如果存在代谢性酸中毒，计算阴离子间隙6、如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-的关系,2,酸碱平衡紊乱的诊断,pH,1,BE,PaCO2,反向变量复合型酸碱平衡失常,同向变量单纯型复合型,代偿速率、幅度或限度,pH倾向性： pH与PaCO2BE关系,3,4,BE与PaCO2变量关系,分析方法(二),血液的缓冲作用：碳酸氢盐缓冲系统 磷酸氢盐缓冲系统肺：呼吸运动中枢调节 呼吸运动外周调节肾：近曲小管对HCO3-重吸收 远曲小管对HCO3-重吸收 NH4+分泌,分析方法(二),pH的倾向性 pH的改变与BE或PaCO2改变的关系在单纯型酸碱失衡中，如pH的变化与一个分量（BE或PaCO2）的数值相一致，则相一致的分量常为原发过程，而另一个分量则可能是代偿性改变。,分析方法(二),代偿的速率指“肺快肾慢” 代谢性酸碱失衡主要经肺代偿 呼吸性酸碱失衡主要经肾代偿代偿的幅度指的是由于代偿所造成的分量改 变,应随原发分量的改变而变化，其幅度以不超过20：1的比值为准则。代偿的限度是指代偿不是无限的，肾或肺的代偿均有极限，一般PaCO2增加1520mmHg或60mmHg和BE15mmol/L作为极限值。,1.代偿的速率：肺快肾慢,2.代偿的限度: PaCO2:下限15-20mmHg,上限60mmHg BE :15mmol,分析方法(二),3.最大代偿幅度 20：1，判断代偿方法有： 代酸: 原发HCO3-P1mmol/L 呼吸代偿PaCO21.2mmHg 代碱呼吸代偿: HCO3-1mmol/LPaCO20.6mmHg 慢性呼酸的肾代偿:PaCO210mmHgHCO3-3.5mmol/L 慢性呼碱: PaCO210mmHgHCO3-5.6mmol/L 肾肺代偿极限值: BE15mmol PaCO215-20mmHg或60mmHg,举 例（一）,pH=7.31 PaCO2=70mmHg BE=+8mmol/L,单纯：呼吸性酸中毒伴代偿性高碱血症复合：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,举 例（二）,pH=7.31PaCO2=30mmHgBE=-10mmol/L,单纯：代谢性酸中毒伴代偿性低CO2血症,举 例（三）,pH=7.40 PaCO2=51mmHg BE=+6.2mmol/L,复合型酸碱平衡失常,pH=7.40 PaCO2=31mmHg BE=-4.7mmol/L,举 例（四）,pH=7.22 PaCO2=54mmHgBE=-5.0mmol/L,复合：代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,举 例（五）,pH=7.52 PaCO2=70mmHgBE=+30mmol/L,复合：代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒,举 例（六）,pH=7.34 PaCO2=90mmHg BE=+20.1mmol/L,复合：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,双 重 型 酸 碱 失 衡,代酸 呼酸代碱 呼碱代酸 呼碱代碱 呼酸代酸 代碱,一、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,1.病因心跳呼吸骤停严重肺水肿药物过量或麻醉手术后慢性呼吸道阻塞性疾病,2.治疗病因治疗+水电解质紊乱的纠正5%碳酸氢钠+改善通气(二者同时进行),二、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒,病 因感染性休克糖尿病酸中毒肾衰伴高热水杨酸中毒肝功能衰竭并发肝肾综合症晚期肾小球肾炎并发肺水肿麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通气,二、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒,治疗病因治疗纠正水电解质紊乱呼碱严重时禁用碳酸氢钠,三、呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒,病 因肝功能衰竭严重创伤脓毒血症呼吸机过度通气妊娠并发呕吐或应用利尿剂、 鼻导管吸引或过量输入枸櫞酸库血心力衰竭过度通气+利尿剂麻醉中过度通气+碱性药物,三、呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒,治疗尽早判断和慎重处理，包括消除病因和改善碱中毒预后较差,四、代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒,病因慢阻肺并用利尿剂二氧化碳潴留纠正过快麻醉手术中呼吸抑制加用碱性药物治疗病因一般不使用碳酸氢钠慎用利尿剂和激素机械通气缓慢纠正PCO2，并同时纠正电解质,五、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒,病因各种原因引起的代谢性酸中毒，伴呕吐或过量使用碳酸氢钠慢性肾功能衰竭伴呕吐腹泻伴呕吐治疗 主要是治疗病因,三重性酸碱失衡,呼酸+AG性代酸+代碱呼碱+AG性代酸+代碱,阴离子间隙（anion gap,AG）,概 念：血浆中未测定阳离子（UC） 与未测定阴离子（UA）的差值 uA(unmeasured anion) : 乳酸、酮体、白蛋白 SO42-、HpO42- uC(unmeasured cation)：K+、Ca2+、Mg2+ 公 式： Na+UC=(HCO3+Cl)+UA AG=UA-UC=Na+-(HCO3+Cl),正常值： 816 mmol/L, AG16可能有代酸 潜在HCO3=AG+实测HCO3。当潜在HCO3预计HCO3示有代碱存在。,阴离子间隙（anion gap,AG）,分析：AG=140-(90+24)=2616,提示高AG代酸；AG=26-16=10，潜在HCO3=实测HCO3+AG=24+10=3427mmol/L,提示代碱。结论：代碱并高AG代酸。,1例患者动脉血气及电解质结果为：PH7.4,PCO2 40mmHg, HCO3- 24mmol/L, K+ 3.8 mmol/L,Na+ 140 mmol/L,Cl- 90 mmol/L.,举 例（一）,一尿闭患者入院时放置导尿管，两日后有低血压 和发热，尿中含大量白细胞和细菌。血气：pH7.32,PaO280mmHg,PaCO220mmHg,HCO3-10mmol/L,分析:HCO3-/H2CO3,pH,病情符合感染 性休克并发代酸,故HCO3- 为原发性变化,计算预计值： PaCO2=1.2HCO32=1.2142=16.82 PaCO2=40-16.82=23.22实测值预计值,故本例为代酸合并呼碱。,举 例（二）,某肺心病患者,右心衰竭，下肢凹陷性肿血气: pH7.52,PaCO2 58.3mmHg,HCO3- 46mmol/L.,分析:HCO3-/H2CO3,pH, H2CO3为原发性改变 HCO3- =0.35PaCO23 =0.35(40-58.3)3=-6.43 HCO3- =24-(-6.4)3=30.43实测值预计值,故为呼酸合并代碱。,举 例（三）,看AG定类型 某慢性肺心病合并腹泻患者,查血气: pH7.12,PaCO2 84.6mmHg, HCO3- 26.6mmol/L, Na+137mmol/L,Cl-85mmol/L.,分析: 本例原发性变化为PaCO2,似为失代偿性呼酸。 HCO3-=0.35PaCO23=-15.6 3 HCO3-=24-(-15.6) 3=39.6 3 AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=25.4(mmol/L) 故本例为呼酸合并高AG性代酸,举 例（四）,某肺心病、呼吸衰竭合并肺性脑病患者， 用利尿剂、激素治疗。 血气:pH7.43，PaCO261mmHg，HCO3-38mmol/L， Na+140mmol/L，Cl-74mmol/L，K+3.5mmol/L. 分析: 该例PaCO2为原发性变化,HCO3-为继发性代偿性.HCO3-=0.35PaCO23=0.35(-21)3=-7.4 3 HCO3-=24-(-7.4) 3=31.43 实测值预计值 AG=140-(74+38)=28(mmol/L), 呼酸+代碱+AG性代酸。,举 例（五）,某冠心病、左心衰合并发肺部感染患者因呼 吸困难3小时入院。血气:pH7.70,PaCO216.6mmHg,HCO3-20mmol/L, Na+120mmol/L,Cl-70mmol/L.分析: 患者原发性变化为PaCO2,继发性HCO3-. HCO3-=0.2PaCO22.5=4.72.5 HCO3-=24-4.72.5=19.32.5, 实测值=预计值, AG=120-(70+20)=30(mmol/L) 故本例为呼碱+AG性代酸,思考题（一）,患者男性，35岁。因胆石症行腹腔镜胆切术，术中小剂量芬太尼及异丙酚维持麻醉。手术进行到45分钟时患者血压升高、心率增快，加深麻醉无效，呼气末CO2监测示75mmHg。思考：该患者发生了什么情况应该如何处理,思考题（二）,患者男性，65岁，因外伤造成肝撕裂伤，术中大量失血，患者合并有型糖尿病、高血压。术中动脉血气示pH7.10,PaCO230mmHg,BE-19mm/L思考:患者发生了什么情况应该如何处理,思考题（三）,患者，男性，73岁，因慢性阻塞性肺气肿并肺部感染，肺心病失代偿期，型呼吸衰竭， 查动脉血气示：pH7.33,PaCO2 70mmHg,PaO2 50mmHg，BE-19mm/L，HCO3- 36mmol/L.Na+ 140mmol/L,Cl- 80mmol/L.思考：该患者发生了什么情况?应