局麻药毒性反应原理

The Toxicity of Local Anesthetics,一、classify of local anesthetics,根据中间链不同分类： 酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、甲哌卡因 罗哌卡因、丙胺卡因、依替卡因 根据作用时效分类： 短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因 中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因 长效：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因,二、Toxicity,（一）概念：In most cases, systemic toxicity of local anesthetics is the result of an accidental intravasal injection.占所有不良反应的98%!原因:血药浓度（含相对）太高,1. 局麻药是钠通道阻断药：（1）局麻药与钠通道结合：阻滞动作电位的产生和传导（2）局麻药阻滞末梢神经的钠通道，发生局麻作用局麻药是无选择性的钠通道阻滞药，随血中药物浓度的升高，对全身组织的钠通道发生阻滞作用，即毒性反应。,2. 钠通道钠通道在神经、心肌和骨骼肌结构基本相同局麻药两大毒性反应：中枢神经系统毒性反应和心脏毒性反应。,钠通道的结构模拟图,（二）毒性反应分类（1）Immediate toxic reaction: 给药后数秒出现，症状急而重，常由局麻药注入血管内引起。（2）Delayed toxic reaction: 给药后530min出现。过量的局麻药注于血管外，血中局麻药浓度缓慢升高。,三、Clinical Manifestation and Mechanisms,（一）Central Nervous System Toxicity,1. Clinical Manifestation：,2. Mechanisms of CNS Toxicity：（1）中枢神经抑制系统：Courthey 认为：CNS抑制能力下降是主要原因。局麻药的CNS毒性是由于其阻滞大脑皮层抑制通路，引起CNS兴奋 CNS抑制通路的阻滞导致兴奋通路的功能相对增强，引起CNS兴奋甚至惊厥 当局麻药剂量进一步增加时，抑制与兴奋平衡环路活性减弱，CNS抑制占优势。,（2）中枢神经兴奋系统：中枢神经兴奋系统的相关兴奋性递质及其他生化物质与此毒性发生过程密切相关。NMDA（门冬氨酸）、Ca2+ 、NO谷氨酸是中枢神经系统内主要的兴奋性神经递质, 谷氨酸与突触后膜受体结合后诱发突触后神经元兴奋。在正常情况下，谷氨酸的释放和摄取处于动态平衡中，当缺血、缺氧、癫痫时平衡被打破，谷氨酸浓度升高，NMDA 受体激活 ，大量的 Ca2+进入细胞内，一方面细胞内 Ca2+超载，导致神经元损伤，另一方面 Ca2+与胞质中的钙调蛋白结合形成Ca2+.CaM(Ca2+.calmodulin)复合物，激活一氧化氮合酶，产生大量 NO，诱发惊厥。, NMDA（门冬氨酸）-Ca2+ -NO通路：导致惊厥的主要机制之一。 多巴胺受体、乙酰胆碱、M型K通道参与。,（二）Cardiotoxicity1. 对心脏的直接作用（1）PQ间期和QRS波延长机理：心房肌、心室肌肌蒲肯野纤维产生动作电位和钠通道的钠电流有关，局麻药阻滞钠通道使动作电位的持续时间和有效不应期缩短。（2） 窦性心动过缓、窦性停搏及房室阻滞机理：窦房结和房室结动作电位的产生和钙通道的钙电流有关，当局麻药血中浓度显著升高后钙通道被阻滞。,2. 神经系统介导的心脏毒性：（1）中枢神经作用：大脑延髓孤束核对心血管系统的作用（2）交感神经抑制作用：阻滞区域血管扩张，有效循环血容量减少，加重循环虚脱（3）心肌缺血：如布比卡因可致冠脉痉挛，导致心肌灌注压力升高，冠脉血流量减少，造成心肌细胞缺血性损害等。,四、Therapy,（一）CNS毒性治疗1. 一般处理：立即停止注入局麻药，保持呼吸道通畅，吸氧，防止CO2 蓄积和PaCO2升高；积极采取镇静等抗惊厥措施，以减轻惊厥引起的呼吸困难、缺氧、能量过度消耗和心脏衰竭。,2.药物（1）苯二氮卓类：BZ 类药物与其GABA受体结合，促使 Cl-通道开放，Cl-内流，膜超极化，抑制冲动扩散，控制惊厥发作。如咪唑安定等。（2）静脉全麻药：异丙酚、羟丁酸钠、依托咪酯等。,GABAA受体是异丙酚最敏感的作用靶位，异丙酚作用于GABAA受体，氯离子通透性增加，引起膜超极化，并亦对NMDA受体有直接的抑制作用，可抑制谷氨酸的释放，阻断NMDA-Ca-NOS通路，抑制钙离子内流，对惊厥有很好的预防和治疗作用，可提高脑缺氧耐受能力，起到很好的脑保护作用，并且异丙酚的溶剂-大豆脂肪乳剂有减少布比卡因引起的心脏毒性的作用。,3.抑制NMDA-Ca-NOS环路类药物：地唑西平等4. 2-肾上腺受体激动剂5.钾通道激动剂：瑞替加滨6.其他,（二）Cardiotoxicity 治疗处理：吸纯氧、人工呼吸血压下降：麻黄碱心动过缓：阿托品首选心跳骤停：心脏按压、除颤复苏可用肾上腺素等。,五、prevention measures,（1）体内酸碱平衡：组织缺氧和酸中毒降低局麻药惊厥阈（2）药物间相互作用：如磺胺等可加大局麻药毒性反应（3）应激、妊娠、年龄等（4）肝肾功能