硬膜外与分娩镇痛：欧洲现状简介史琳

20-06-2015，产科麻醉，武汉,1,Epidural and Childbirth: Current Practice on Pain management in Europe硬膜外与分娩镇痛：欧洲现状简介,史琳 (M.D., Ph.D)，比利时Janssen R&D, Neuroscience Global Regulatory Affairs, 神经科学临床法规事务部康昕 （M.D），比利时University Hospital Brugmann 妇产科陈莎莎(M.D., Ph.D)，德国Uniklinikum Wurzburg 维尔茨堡大学医院麻醉科,Disclaimer: The content of this presentation are the personal views of the presenter Dr. SHI Lin and do not represent the views of GRA of Janssen R&D,14, April 2015, shenzhen,2,3,欧洲文化多样性，分娩镇痛现状各异,20-06-2015，产科麻醉，武汉,Outline,20-06-2015，产科麻醉，武汉,4,荷兰男子体验分娩阵痛2小时后难以忍受放弃,5,Dennis Storm & Valerio Zena， 2013,20-06-2015，产科麻醉，武汉,Labor Pain: Now, you know how it really feels!Men Brought to Tears During Going Into Labor Simulation,初产妇/经产妇分娩痛评估,6,意大利 (罗马及米兰),20-06-2015，产科麻醉，武汉,G.Capogna, International Journal of Obstetric Anesthesia (2010) 19, 167170,分娩疼痛的产生机制,生理因素 (Visceral & Somatic Pain)子宫收缩宫颈扩张心理因素恐惧焦虑,1) Adopt from Joy, NEJM,20102) Pain in Labor, ICEA position paper,2013,20-06-2015，产科麻醉，武汉,7,生理作用 对产妇的影响 对胎儿的影响 基础代谢率 氧需 胎儿氧合 过度通气 低碳酸血症、呼碱 胎儿氧合 FRC 低O2血症 儿茶酚胺 BP 心率 氧耗 胎儿灌注 高糖血症、血 酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒 脂肪酸增加 心理影响 焦虑、恐惧、不合作 ,分娩疼痛对产妇和胎儿的影响,20-06-2015，产科麻醉，武汉,8,分娩后慢性疼痛的发生,9,20-06-2015，产科麻醉，武汉,1233例，8周后疼痛发生率9.2%,分娩镇痛对产妇康复的影响,可能降低产后抑郁的风险减少慢性疼痛发生率,20-06-2015，产科麻醉，武汉,10,Anesthesiology,2013,20-06-2015，产科麻醉，武汉,11,产后抑郁,214 parturients，VD；EP：107； Mental assessment 情绪评估：Edinburgh postnatal depression Scale3D， 6WResults：分娩镇痛降低 50%产后抑郁参加产前培训和母乳喂养与降低抑郁有关,分娩镇痛对初为人父的影响,12,焦虑和压力减少3成（意大利243位父亲问卷）,20-06-2015，产科麻醉，武汉,影响分娩镇痛开展的主要原因,13,保险 报销？技术以外的原因,20-06-2015，产科麻醉，武汉,Efficacy = capacity x acceptance,比利时(Belgium),比利时Doctor/patient 医生/病人 比率为全球最高之一BE: 1/220 FR: 1/300 US: 1/390 UK: 1/440 分娩后平均住院3-5天(hospitalization 3-5D)硬膜外70% （EACSE); 医疗保险涵盖 ( Medical Insurance covers)无痛分娩常规推荐，产妇决定,14,20-06-2015，产科麻醉，武汉,比利时 （5家教学医院问卷调查）,15,20-06-2015，产科麻醉，武汉,硬膜外分娩镇痛率 ? 70-90% 腰硬联合常用? (epidural CSE) 分娩镇痛中不常用，剖腹产中常用常规推荐？是，但决定权在产妇用药剂量0. 0625%- 0.125% ropivacaine sufentanil (0.1-0.25ug/ml)用药模式？ PIEB（程控硬膜外间歇脉冲注入）,20-06-2015，产科麻醉，武汉,16,比利时 （20个初产妇问卷调查）,硬膜外镇痛最担心的产妇：“瘫痪”，“腰痛”，丈夫：中国：胎儿安全；比利时：妻子安全,荷兰,17,尽管接受硬膜外分娩镇痛人数提高了3倍，但仅为18.6%，,拒绝无痛分娩的主要原因Main reason for rejection,20-06-2015，产科麻醉，武汉,罗马尼亚Romania,18,Dorca N,et al, 2013,拒绝硬膜外无痛分娩的主要原因,选择硬膜外无痛分娩的主要原因,20-06-2015，产科麻醉，武汉,罗马尼亚,19,Dorca N,et al, 2013， EL Hammamy 2007,分娩镇痛在不同医院的开展比例,县医院 （3%）,大学医院 （15%）,私立医院78%,20-06-2015，产科麻醉，武汉,20,Evidence-based PracticeTime， Medicine， Model 实施时间、药物选择、给药模式,20-06-2015，产科麻醉，武汉,镇痛药物的剂量和副作用最小化产妇的舒适度最大化,硬膜外分娩镇痛效果和影响？,21,38项试验，9658名产妇 主要结论：疼痛减弱（MD -3.36，95%CI -5.41 to-1.31； 1166例）酸中毒风险减低（RR 0.83; 95% CI 0.68 -0.94； 3463例）器械助产有所增加（RR 1.42; 95% CI 1.28 -1.57；7935 例）第二产程有所延长（ MD 13.66 min; 4233例）剖腹产风险（8517例），腰背痛（1806例）， Apgar评分 （6896例）均无明显差异,20-06-2015，产科麻醉，武汉,硬膜外分娩镇痛最佳时机？When is the best time?,Cochrane综述报告（Sng BL，Oct 2014）： 9个随机对照试验，15752位初次生育母亲的数据 （2014年2月以前，包括MEDLINE1966-2014，近50年的统计）定义：宫口 4cm （晚期）结论：在实施硬膜外麻醉的早期和晚期组中，剖腹产和器械助产的风险、第二产程，和新生儿的Apgar评分都没有差异 （No clinically meaningful difference）剖腹产率 （RR 1.02，95%CI 0.96 -1.08, 15,499 例）器械助产 （RR 0.93; 95% CI 0.86 -1.01, 15,379 例）第二产程（ MD -3.22 minutes; 95%CI -6.71 to 0.27, 14,982 例）Apgar评分 （在1分钟和5分钟时 7分的比率均无差异，14，924例）脐带动脉血PH值 （MD 0.01，95% CI -0.01 - 0.03, 14,004例）,22,最佳时机：产妇要求之时？！,20-06-2015，产科麻醉，武汉,Ropivacaine or Bupivacaine?,23,Brussel医院： 0.1% ropivacaine + 0.5ug/ml SufentaWozberg医院：0.13% ropivacaine + 0.5 ug/ml SufentaUCL医院：0.1% ropivacaine + 0.25ug/ml Sufenta,比利时BE，德国GE过去常用 0.0625% bupivacaine现在多用0.1% ropivacaine,20-06-2015，产科麻醉，武汉,Ropivacaine or Bupivacaine?,24,Pain Management for women in labour; Cochrane Collaboration，2012,均无证据表明疼痛强度，满意度，器械助产，剖腹产率有临床差异,Epidural ropivacaine versus bupivacaine for labor: a meta-analysis, 23 studies, 2074 women,EP or CSE硬膜外 或 腰-硬联合镇痛?,20-06-2015，产科麻醉，武汉,25,CSE起效快，后期镇痛效果相当Apgar评分无差异,Gambling D. Anesth & Anal, 2013,给药方式有无影响？,20-06-2015，产科麻醉，武汉,26,PIEB:程序化硬膜外间断脉冲给药 PCEA：自控硬膜外镇痛 CEI:持续硬膜外注入,Dorca N,et al, 2013,CEI的运动阻滞，器械助产率高,给药方式有无影响？,20-06-2015，产科麻醉，武汉,27,Ronald B, Anthes & Anal, 2013,比较间断脉冲用药（IEB)和持续用药 （CEI）的效果和安全9个试验，344例CEI ,350例 IEB循证显示IEB可能轻微减少镇痛用药，增高满意度，改善器械助产率。但需要更多数据给予结论性建议,Other than technique比技术更重要的.,These four factors make the greatest contribution to womens satisfaction in childbirth: having good support （有效支持）having a high-quality relationship with medical staff（良好医患关系）being involved in decision-making about care （有决定权）having better-than-expected experiences （结果优于期待）Pain relief only becomes important for satisfact