重症老病人营养支持

老年危重病患者的肠内营养支持治疗,主要内容,肠内营养支持(EN)的临床意义EN应用的指征、禁忌证EN途径选择与营养管的放置及管理危重病患者的营养支持：COPD、高血糖和低蛋白血症,主要内容,肠内营养支持(EN)的临床意义EN应用的指征、禁忌证EN途径选择与营养管的放置及管理危重病患者的营养支持：COPD、高血糖和低蛋白血症,危重病人胃肠道特点,严重应激,肠功能和结构发生改变休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染SIRS、SEPSIS、MODS长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位,肠粘膜屏障功能障碍,肠腔细菌、内毒素易位,外来侵害（感染、休克、创伤等）,全身炎症应答综合征（SIRS）,多器官功能障碍综合征（MODS）,多系统器官衰竭 （MSOF）,肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,如何保护肠黏膜屏障,增加肠道的血液灌注促进肠蠕动维护、支持肠粘膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度增长激活肠道免疫系统刺激 - 胆汁与胰液的分泌 - 胃肠道激素分泌 （CCK等） - 淋巴液引流,肠内营养,肠道粘膜营养,肠道粘膜营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质肠粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜的主要能量物质为谷氨酰胺，结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸,EN后：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀,TPN后：结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列疏松，间质稀少,吴文溪 等，1999 ,肠内营养液维护胃肠道功能,肠内营养座右铭(maxim),If the gut function, use the gut !If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。,肠内营养新概念（new concept）,不是可有可无,而是治疗的一部分给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素没有条件创造条件也要用(If theres no condition to use ,try to make the condition!),危重病人治疗营养支持,主要内容,肠内营养支持(EN)的临床意义EN应用的指征、禁忌证EN途径选择与营养管的放置及管理危重病患者的营养支持：COPD、高血糖和低蛋白血症,肠内营养应用指征 (indications),推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养（B级）推荐2：危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）,危重病人营养支持指导意见（草案）2006年5月,EN应用的指征解释,胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑肠外营养支持(PN)通常早期EN是指“进入ICU24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌证的情况下开始肠道喂养,危重病患者营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归,危重病患者营养支持原则,重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,肠内营养实施注意点,越早越好一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养用而不靠启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能加用胃肠动力药物吗丁啉,莫沙必利,EN应用的禁忌证,重症患者出现肠梗阻、肠道缺血(肠管过度扩张、肠道血运恶化、肠坏死和穿孔)严重腹胀或腹腔间室综合征(EN增加腹腔内压力，增加反流及吸入肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化)对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用EN,主要内容,肠内营养支持(EN)的临床意义EN应用的指征、禁忌证EN途径选择与营养管的放置及管理危重病患者的营养支持：COPD、高血糖和低蛋白血症,EN途径选择和营养管的放置,肠内营养途径,鼻胃管,有,时间长于6周,无,误吸危险,经皮内镜下空肠置管(PEJ),鼻空肠管或鼻十二指肠管,经皮内镜下胃造口(PEG),根据病人情况选择灌食途径,喂养途径：经口 / 经鼻管饲/ 造口管饲,反复发热、两肺炎症,实在接受不了！,反复发热、两肺炎症,PEG/J的适应征,肠内营养,胆汁回输,胃肠减压,禁忌症,门脉高压腹水腹膜炎上消化道梗阻内镜下透照无亮点,要小心噢!,PEG操作步骤,术前准备选择腹壁穿刺点消毒、铺巾局麻、穿刺胃并导入导线造瘘管与导线连接放置胃造瘘管固定造瘘管及连接头必要时置入空肠营养管（PEJ）,主要步骤,EN营养管的管理,PEG术后6-12h方可行胃内管饲PEJ术后即可进行肠内管饲患者取半位，最好达30至45度防止造瘘管过紧或滑脱移位提高耐受性：促胃肠动力药；营养液浓度由低到高；用动力泵控制速度(渐增)；加温器,主要内容,肠内营养支持(EN)的临床意义EN应用的指征、禁忌证EN途径选择与营养管的放置及管理危重病患者的营养支持：COPD、高血糖和低蛋白血症,危重病患者营养不良状况,ICU中机械通气患者，体重低于80的理想体重患者占26；AECOPD中40患者体重较其理想体重下降10或更多机械通气6d以上的危重病患者中，90%的患者出现营养供给不足,1.Bone RC,et al. Acute Respiratory Failure. New York, Churechill Livingstone 1987:213-2382.Heland DK. Nutritional support in the critically ill. Crti Care Medicine 2004, 2264-2270,营养不良对呼吸肌和肺功能的影响,尸解资料表明，营养不良病人体重和膈肌重量分别降至正常的70和60；营养不良患者的跨膈压较正常对照组降低66，膈肌厚度减少25机械通气（3d）的患者中，营养不良者仅55能撤机，而营养正常者93能成功地撤机,1.Rochester DF, Braun NMT. Am Rev Respir Dis 1985,132:42-472.Wilson DO, et al. Am Rev Respir Dis 1989,134:672-677,呼吸道应激状态：机体能量消耗增加,AECOPD患者每日用于呼吸的耗能为430-720kcal，较正常人高10倍由于感染、毒素、炎症介质、缺氧等因素引起机体内分泌紊乱，使之处于严重的应激和高分解状态，能量消耗和尿氮排出显著增加大量排痰也是氮丢失的一个途径。有报道机械通气患者排痰中氮量为0.40.2g/d，最多者达0.7g/d，相当于蛋白质4.3g/d,三大产热营养素的呼吸商,RQ,RQ=Vco2/Vo2,营养补充时应注意碳水化合物,如进食或输注过多的碳水化合物，使RQ增大，产生大量的CO2， 加重通气负荷AECOPD患者进食高碳水化合物时，Vo2和Vco2分别增加24和39,推荐意见27：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）推荐意见28：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级）有研究表明商品化的营养制剂(蛋白质16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%)可以改善患者的血气指标，并显著改善肺功能,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,蛋白质高分解,应激性高血糖,应激状态标志性代谢改变,应激性高血糖,交感N兴奋 儿茶酚胺，皮质醇 GH，胰高糖素,胰岛素抵抗（IR）TNF-，ILsIns-R, GLUT, Mg+等,胰岛素浓度胰岛素敏感性和反应性,血糖升高胰岛素浓度升高,应激性高血糖与预后,增加冠心病心肌梗死患者的死亡率以及心律失常、呼吸衰竭发生率；影响急性缺血性脑卒中的预后增加外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率影响代谢与内环境平衡,高血糖对ICU病人预后的影响 by Krinsley JS,Mix- ICU (Stamford)回顾分析: Oct.1, 1999Apr.4, 2002，n=1826血糖升高水平与预后关系,血糖升高水平与各类重症病人的ICU病死率密切相关,存活组平均血糖水平低于非存活组,Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478,应激性高血糖控制策略 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,目标血糖控制在6.1-8.3mmol/L，可获得较好的改善重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率强化胰岛素的治疗，密切监测血糖营养支持中葡萄糖的输入量控制在200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,瑞代平稳血糖 - 缓释淀粉的吸收,普通肠内营养,瑞代,瑞代 - 缓释淀粉对血糖的影响,高分解代谢,蛋白分解增加蛋白合成减少,营养不良免疫应答下降组织愈合减慢呼吸肌肉萎缩细胞代谢障碍,MODS,病情迁延ICU内滞留,危重病人的高分解代谢,Yu Kang，et al. ILSI(CHINA) Report, 2004,住院病人入院时低白蛋白血症百分比()回顾性研究，n1485， Alb35g/L,危重病人毛细血管渗漏增加,最常见、最主要的原因是毛细血管通透性增加导致白蛋白血管内外分布改变及白蛋白丢失严重感染病人白蛋白的漏出量可增加3倍外伤和感染会导致血清白蛋白水平在3-7d降低约10-15g/L,Doweiko JP, Nompleggi DJ. Role of albumin in human physiology and pathophysiology. J PEN, 1991,15(2):207-211,Mangialardi,R.北美7个ICU 严重感染病人 455 （前瞻性研究）,血清蛋白浓度 ARDS的发生率 死亡率低蛋白血症 66/264(25%) 41%临界水平 26/112(23.3%) 42%正常水平 8/65(12.3%) 26%,血清白蛋白低于25g/L的危重病患者并发症发生率将提高4倍，病死率升高6倍血清白蛋白每下降2.5g/L以上，死亡危险性增加24-56，患者的病死率与血清白蛋白水平呈负相关,Supe AN, Rangnekar NP, Deshpande AA, et al. Factors predieting morbidity and mortality in intestinal fistulae.Indian J Gastroenterol,1997,16(2):49-51Sibbald WJ. Fluid therapy in sepsis /Reinkart K, Eyrich K,Sprung C. Sepsis current perspectives in pathophysiology and therapy, update in intensive care and emergency medicin. Berlin:Springer, 1994:266-273,低蛋白血症对临床预后的影响:血清白蛋白每下降10g/L,死亡率增加137%,.Vincent ,Ann Surg,2003, 237 (3):319-324,血清白蛋白浓度与死亡率的关系,血清白蛋白浓度（g/L）,肠内营养是预防及纠正低蛋白血症的有效途径,美国UHC（university hospital consortium guidelines for the rise of albumin）标准指出“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源” ，所以白蛋白在临床应该合理使用，不应将其作为氮源。,Ref. The university hospital consortium guidelines for the rise ofalbumin, nonprotein colloidand crvstalloid solutionsJ. Arch buern