自身免疫性肝病诊治现状

自身免疫性肝病诊治现状,山东省立医院肝病科 任万华,自身免疫性肝病的分类,PBCPSCAIHAIC,肝内胆汁淤积,肝 炎 病毒性 自身免疫性 酒精性,肝内小胆管病变原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎排异反应宿主抗移植性疾病,肠外营养,妊 娠,炎性浸润 淀粉样变 淋巴样变 原虫样变,良性复发性 胆汁郁积,系统性感染,手术,药物和激素,婴儿期胆汁郁积综合征,肝硬化,Liver,原发性胆汁性肝硬化（PBC）,Common bile duct,Duodenum,Destruction ofsmall bile ducts,GP 2002 03,PBC的病理改变,病理分期,I期 （非化脓性破坏性胆管炎期）： 汇管区炎症，胆管周围有淋巴、单核细胞浸润， 小叶间胆管破坏II期 （胆管增生期）： 汇管区周围炎症，胆管增殖，闭塞 ，肉芽肿形成，肝细胞出现碎片样坏死III期 （纤维化期或肝硬化前期）： 碎屑样、桥接样坏死，纤维间隔形成，瘀胆IV期 （肝硬化期）： 肝脏呈大小不等的再生结节，汇管区胆管消失,PBC的临床表现,乏力 70皮肤瘙痒 69黄疸 30色素沉着 55肝脏肿大 50脾脏肿大 30黄色瘤 20无症状 30,Kaplowitz N. Liver and Biliary Diseases. 2nd ed. Willims & Wilkins. 1996；pp339-47.,常与PBC共存的自身免疫性疾病,干燥综合征 7090关节炎/关节病 1520硬皮病及其变形 1520甲状腺疾病 1520扁平台癣 5 肾小管性酸中毒 60乳腺癌 危险性升高4倍,Kaplowitz N. Liver and Biliary Diseases. 2nd ed. Willims & Wilkins. 1996；pp339-47.,PBC-肝内胆汁淤积的生化表现,ALT/AST轻度升高AKP/rGT显著升高胆红素早期不高、中晚期升高胆固醇早期升高，晚期可降低胆汁酸升高,PBC 的免疫学异常,自身抗体 阳性率AMA/AMA-M2 96%RF 70%SMA 66%甲状腺特异抗体 41ANA 23%抗DNA抗体 22,Kaplowitz N. Liver and Biliary Diseases. 2nd ed. Willims & Wilkins. 1996；pp339-47.,肝内胆汁淤积的生化改变AMA/AMA-M2肝内胆汁淤积的生化改变(ALP升高6个月以上)组织学AMA/AMA-M2阳性，但生化/组织学正常者，应随访,PBC的诊断,PBC的药物治疗,药物(medicine)皮质激素（corticosteroids)硫唑嘌呤(azothioprine)环孢素(cyclosporine A)D-青霉胺（penicillamine)甲氨喋呤(Methotrexate)秋水仙素 (cochicine)马洛替脂 （malotilate)沙利度胺（Thalidomide）熊去氧胆酸(UDCA),efficacyprobaleminimalnono in trialminimalnonodefinite,side effect000,Schiffs Disease of the Liver, 8th ed, Philadelphia:Lippincott-Raven,1999:684,促进胆汁分泌Ca+ influx, PKC, MAPK：Erk-1, 2抗凋亡Oppose cytotoxicity of hydrophobic bile acids免疫调节 ?Inhibit HLA-I, II expression in hepatocytes, bile duct epitheliumInhibit production of IL-2, IL-4, IFNg byPBMCCorticosteriod-like action?,熊去氧胆酸（UDCA）的作用机理,Paumgartner G , Beuers U. Hepatology 2002; 36: 525-31.,UDCA 减轻大鼠继发性胆汁性纤维化,Serviddio G, et al . HEPATOLOGY 2004;39:711720.,UDCA抑制嗜酸性粒细胞的浸润,治疗前,治疗后,MBP免疫组化,YAMAZAKI K, et al.HEPATOLOGY 1999;30:71-78.,HE染色,UDCA 改善 PBC患者的生化指标(4 years),Pares A, et al. J Hepatol 2000; 32:561-6.,Placebon=93,UDCAn=99,U/L,1315 mg/kg/day,UDCA 延长 PBC 病人的生存期,存活概率 %,Poupan RE, et al. Gastroenterology 1997; 113:884,UDCA 降低PBC 的死亡率,Poupan RE, et al. N Engl J Med 1994; 330:1332-7.,PBC- 10 years UDCA,Poupan RE, et al. Hepatology 1999;29;1668-71.,对UDCA无效的PBC的治疗,Colchicine Methotrexate Budesonide Liver transplantation +,Poupan R. J Hepatol 2000;32(suppl 2):19-20,OLT improves survivals,1 yr 83%5 yr 78%10 yr 67%Hepatology 2001;33:22-7. (400 cases)2yr 79% vs 55%7yr 68% vs 22%Transplantation 2002; 224-7 (73 cases),Liver,原发性硬化性胆管炎 (PSC),Common bile duct,Duodenum,Obliterative fibrosisof bile ducts,GP 2002 03,原发性硬化性胆管炎典型病理改变,PSC的ERCP改变Diffuse inflammation and fibrosis of extra-hepatic bile ducts with and without intra-hepatic biliary disease ANCA: nonspecificAbsence ofbiliary cholelithiasisbiliary tract surgerycholangiocarcinoma,PSC的诊断主要依据,临床症状和体征病史（乏力、瘙痒、黄疸、肝脾肿大及炎性肠病的表现）血清生化改变（碱性磷酸酶升高）胆管造影上有硬化性胆管炎的典型改变（肝内外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状改变）除外其它引起硬化性胆管炎的病因（其它胆系肿瘤、结石、创伤、手术史、先天性胆管发育异常）。,PSC的治疗,同PBC, 但UDCA剂量可提高至30 mg/kg/day内镜治疗明显胆管狭窄检测胆管癌和结肠癌,自身免疫性肝炎Autoimmune hepatitis, AIH,诊断要点：女性多见（90）临床表现：乏力，消化道症状，黄疸，肝脾肿大生化检查：转氨酶，TBil升高，球蛋白增高等自身抗体：ANA，SMA，抗LKM1，抗SLA/LP，pANCA, 抗ASGPR以及抗LC1肝活检病理：界面性肝炎，汇管区浆细胞浸润排出其他原因肝损害,存在ANA或SMA高丙种球蛋白血症多发女性（71%）,AIH分型,皮质类固醇治疗有效常伴甲状腺炎、UC、类风湿 等,型AIH 经典型（旧称狼疮型）,部分为肌动蛋白抗体阳性，HLA单倍体为A1、B8、DR3和DR4，发病年龄为10-20岁和40-70岁两高峰。,血清抗肝肾微粒体（LKM-1）抗体阳性，或抗 CYP2D6、抗核心序列254-271抗体阳性；ANA及SMA 均阴性多见于儿童（2-14Y），成人占4%、西欧高发 HLA单倍体为B14、DR3、C4A-Q。易进展为肝硬化,型AIH,抗可溶性肝细胞抗原（SLA）和抗 肝/胰抗体（+）缺乏ANA及LKM-1抗体，可有SMA、 抗肝膜抗原抗体及AMA女性多（91%），平均年龄37Y左 右,型AIH,采用标准免疫血清学法测不到自身抗体临床有典型AIH表现对糖皮质激素有效,型AIH（原因不明慢性肝炎）,治 疗,支持对症治疗免疫抑制剂治疗 糖皮质激素和熊去氧胆酸 硫唑嘌呤?肝移植,重叠综合症Overlap Syndromes,定义：兼有两种自身免疫性肝病形式，如AIH和PBC，AIH和PSC或PBC和PSC。可同时存在。顺序出现，如先表现为PBC，然后为AIH。也可表现为疾病的变化，如从PBC转变为AIH，或从AIH转变为PBC。常常需要采取联合治疗。,AIH / PBC重叠综合征,PBC1) ALP大于正常2倍或 GGT大于正常5倍2) AMA阳性3) 肝活检明显的胆管损害,AIH 1) ALT大于正常5倍2) 血清IgG增高2倍或抗SMA阳性3) 肝活检显示中重度的汇管区或 界面淋巴细胞性碎屑坏死,Chazouilleres O, et al. PBC-AIH overlap syndrome. Hepatology 1998;28:296301.,AIH / PBC重叠综合征,免疫抑制剂和细胞毒药物强的松：4060mg/日硫唑嘌呤：50100mg/日布德松奈：3mg，2/d骁悉(霉酚酸酯，Mycophenolate Mofetil, MMF)：12g/d环孢霉素(Cyclosporine）： 56mg/kg/d6-硫基嘌呤：1.5mg/kg/d氨甲喋呤（Methotrexate)：7. 5mg/weekUDCA (优思弗)：15mg/kg/d,AIH和HCV重叠综合征,HCV感染者65%可出现低滴度ANA, SMA或抗甲状腺抗体。约7%可出现低滴度抗LKM-1抗体。AIH患者检测抗HCV抗体可出现假阳性，需要检测HCV RNA确定。,U. Beuers / Journal of Hepatology S94 42 (2005) S93S99,AIH和HCV重叠综合征,三种情况AIH，而抗-HCV假阳性慢性丙型肝炎，可有低水平自身抗体阳性AIH和慢性丙型肝炎同时存在发生率：成人10%儿童6%,AIH/HCV治疗,AIH：免疫抑制剂治疗慢性丙型肝炎：抗病毒治疗 AIH/Hepatitis C: 免疫抑制剂治疗密切观察病情变化,U. Beuers / Journal of Hepatology S94 42 (2005) S93S99,自身免疫性胆管炎Autoimmune Cholangitis (AIC),AMA negative PBCImmunocholangitis in 1987Hybrid of PBC and AIHOverlap syndromes of AIH and PBC,自身免疫性胆管炎Autoimmune Cholangitis (