肩撞击综合征

第三章 肩及上臂部软组织损伤,上节内容回顾 1.肩部关节 2.肩部的肌肉 3.肩部的滑囊结构 4.肩肱节律,第三章 肩及上臂部软组织损伤,本节纲要,肩撞击综合征、冈上肌肌腱断裂,肩袖相关结构应用解剖生理,病因病理、临床表现与诊断,治疗与康复训练、预防,第三章 肩及上臂部软组织损伤,教学目标 1.熟悉肩部应用解剖生理 2.理解肩袖的组成和作用以及肩撞击综合 征和冈上肌肌腱断裂的病因病理 3.掌握其临床表现与诊断及治疗、训练,第三章 肩及上臂部软组织损伤,第二节 肩撞击综合征,定义： 肩撞击综合征是指肩峰下滑囊、肩袖 肌腱等组织受到肩峰和肱骨大结节等结构 的挤压产生的创伤性炎症。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,应用解剖生理,关节稳固三要素：骨性结构、韧带、肌肉。肩关节的稳固主要依赖于肌肉。肩袖肌群：由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌组成，称“肩袖”（shoulder cuff）或“旋转袖”（rotator cuff）。其作用主要有以下几点：悬吊肱骨；稳定肱骨头；协助三角肌外展上臂；旋转肩关节。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,应用解剖生理,肩峰下间隙 上界：肩峰、肩锁关节、喙肩韧带、喙突 下界：肱骨头 前窄后宽,第三章 肩及上臂部软组织损伤,应用解剖生理,肩峰下滑囊 上方：肩峰、三角肌 下方：冈上肌、肱骨大 结节,第三章 肩及上臂部软组织损伤,冈上肌管 喙肩弓与肩胛冈组成的 三面为骨一面为韧带的 管道，冈上肌腱由此通 过。,应用解剖生理,第三章 肩及上臂部软组织损伤,应用解剖生理,冈上肌被视为外展运动的“起动装置”。肩袖是肩关节活动的解剖弱点，其中冈上 肌和肩胛下肌最易损伤。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,病因病理,肩关节反复超常范围的运动使肩袖遭受过度牵拉、挤压并与肩峰、喙肩韧带不断摩擦，致使滑囊等软组织产生炎症，进而累及肩峰、肱骨头，导致肩痛、肩关节功能受限等症。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,病因病理,肩峰外形,平坦形,弧形,钩状,第三章 肩及上臂部软组织损伤,病因病理,病理变化：包括肌腱病变、滑囊病变、韧带病 变、肱骨头病变等。病变过程：充血、水肿软组织增厚、纤维化 软组织钙化、骨骼硬化骨赘形成,第三章 肩及上臂部软组织损伤,临床表现与诊断,临床表现 肩痛 多为肩前方持续性钝痛。 上举功能障碍 有肩袖大型断裂的患 者，外展及前举范围小于45。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,临床表现与诊断,肩痛弧征（painful arm sign） 患者主动或被动使肩关节外展或由外展位内收,在60120出现疼痛，小于60和大于120时疼痛反而减轻或消失为阳性。 反弓痛 患肢上举后再做过伸运动即出现明显疼痛或疼痛加重。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,临床表现与诊断,诊断：Neer试验,第三章 肩及上臂部软组织损伤,临床表现与诊断,Hawkins冈上肌撞击试验,第三章 肩及上臂部软组织损伤,临床表现与诊断,砾轧音 术者一手固定肩胛骨，一手使上臂做内、外旋运动及前屈、后伸运动时可扪及砾轧音。明显的砾轧音多见于病变第2期，伴有完全性肩袖断裂者尤可闻及。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,临床表现与诊断,压痛、肌力减弱 压痛多在肩峰下深部，以肱骨大结节处最明显。撞击注射试验 在压痛点注射1%利多卡因2ml,疼痛立即消失,肩ROM恢复正常（据此可与冈上肌断裂相鉴别）。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,临床表现与诊断,X线检查 晚期偶可见肱骨大结节处有骨质硬化、囊性或肌腱钙化等改变。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,临床表现与诊断,鉴别诊断 肩关节周围炎：开始活动时即产生疼痛，整个 过程中均疼痛，疼痛不局限。 肩峰下滑囊炎：外展70以上时始出现疼痛， 超外展则疼痛加重。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,治疗与训练,1.限制肩部活动 5.理疗2.冰疗 6.封闭治疗3.中药治疗 7.功能训练4.按摩治疗 8.手术治疗,第三章 肩及上臂部软组织损伤,治疗与训练,功能训练 急性期过后，可进行适宜的功能训练。 早期 完成无痛的主动活动。捏球练习、Codmans下垂摆动练习、手指爬墙练习等。也可采用以下训练方法：,第三章 肩及上臂部软组织损伤,早期,对抗肩内外旋(休息/中立位) 23个/组，23组/次，10次/天，组间间隔15秒,第三章 肩及上臂部软组织损伤,早期,对抗肩后伸训练 23个/组，23组/次，10次/天，组间间隔15秒,第三章 肩及上臂部软组织损伤,早期,对抗肩胛后伸训练 23个/组，23组/次，10次/天，组间间隔15秒,第三章 肩及上臂部软组织损伤,早期,对抗肩胛前伸训练 23个/组，23组/次，10次/天，组间间隔15秒,第三章 肩及上臂部软组织损伤,治疗与训练,中期 当肩袖无阻力收缩已无明显疼痛时即进入本期，主要目标是增大关节活动度和肌力，使之基本达到受伤前水平。Codmans负重钟摆练习、滑轮练习、卧位哑铃伸肩练习、肩关节牵拉。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,中期,肩外展肩胛平面(0-90) 23个/组，23组/次，10次/天，组间间隔15秒,第三章 肩及上臂部软组织损伤,中期,肩前屈(0-90) 23个/组，23组/次，10次/天，组间间隔15秒,第三章 肩及上臂部软组织损伤,中期,外展位肩内外旋训练(45-90) 23个/组，23组/次，10次/天，组间间隔15秒,第三章 肩及上臂部软组织损伤,治疗与训练,后期 关节活动度、肌力已基本正常，主要目标为增大肩部肌力和灵活性。可抗阻训练，训练完后应做牵拉。 (继续中期练习并增加以下训练),第三章 肩及上臂部软组织损伤,后期,Bodyblade 震动桨 23个/组，23组/次，10次/天，组间间隔15秒。（低于60度，无痛情况下可高于60度。）,第三章 肩及上臂部软组织损伤,后期,牵拉训练（30 秒/组, 3 组/天）,前屈90度水平面内收肩关节对侧手在肘关节处加力帮助牵拉,双手握毛巾如图示，患侧在下，健侧在上并用力提拉，牵引患侧内旋。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,治疗与训练,手术治疗 经非手术治疗无效者，可考虑行肩峰成形术。 康复训练：据手术方式的不同而有所差异。 1.术前：保护患肢以免进一步损伤；增加关节活动度和肌肉力量；支具穿脱训练。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,治疗与训练,2.术后： 急性期（术后1-5天）：防止感染；腕、肘关节和手的主动活动；无痛范围内增大ROM；训练后冰敷等。 早期（术后5-10天）：继续增大ROM；开始耸肩练习；部分患者可脱去支具；训练后冰敷等。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,治疗与训练,中期（术后10-14天）：进一步增大ROM （前屈至120）；继续力量练习；开始肩部灵活性训练。 功能恢复期（术后15天-10周）：术后3-6周ROM 应基本达到正常；开始肩袖力量操练（循序渐进）,术后8周肌力应基本正常；加强肩部肌力、肌耐力等。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,预防,锻炼肩部肌肉力量， 增强肩关节稳定性；保持正确的睡觉姿势；日常生活活动中保持 良好的习惯；避免高强度工作与活动。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,第三节 冈上肌肌腱断裂,冈上肌是肩袖肌群中最易损伤的部位。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,病因病理,多先有肌腱的退行性变，再由较轻的扭伤、 拉伤或挫伤而引起。急性损伤也可致。可分为完全断裂和部分断裂。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,病因病理,完全断裂：表现为关节腔与三角肌下滑囊 相通，肱二头肌肌腱由于失去覆盖而直 接与肩峰产生摩擦，久之逐渐变粗、受 损；部分断裂：可为纤维部分断裂、腱滑膜囊 侧断裂、腱关节囊侧断裂。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,临床表现与诊断,完全断裂 可出现上臂外展的起动发生障碍。检查时，肩外形正常，肱骨大结节处广泛压痛，偶可触及断裂凹陷。 肩肱节律异常：令患者外展肩关节，患肩出现耸起、肩胛骨外旋、身体向健侧歪斜，患肩外展高度下降。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,临床表现与诊断,上臂下落试验（Drop arm test） 患肩不能主动外展；或被动外展90后，患 者能维持外展位，但只要在患肢腕部稍加压力或 嘱患者缓慢放下手臂，患侧上肢即突然落下，即 为阳性。常表明冈上肌腱完全断裂。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,临床表现与诊断,Centinela冈上肌试验（Empty Can test） 令患者双上肢置于肩胛位内旋，使拇指向下，术者于患者双腕部施 加对等的向下的压力。与健侧相比，患者会明显感觉到患肩疼痛和无力。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,临床表现与诊断,X线检查 平片：正位片可见肱骨头向上半脱位。 肩关节造影：若造影剂流到关节囊以外区域（尤三角肌下滑囊），可确诊为冈上肌断裂。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,临床表现与诊断,部分断裂 表现为肩部多呈撕裂样疼痛，臂外展受限。 普鲁卡因封闭治疗后，前臂外展无力，不能主动 外展并上举180。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,治疗及训练,完全断裂 应早期手术修补缝合，并将肩关节固定在外展位4周左右。,第三章 肩及上臂部软组织损伤,治疗及训练,部分断裂 早期可用外展支架固定于外展45、前屈30、肘屈90位约2周。可外敷中药。解除固定后功能锻炼等治疗可参见