肺栓塞的心电图诊断

肺栓塞心电图表现及鉴别诊断,前言,肺栓塞发病率高肺栓塞病死率高肺栓塞误诊率高肺栓塞医疗纠纷多肺栓塞涉及的学科多肺栓塞防治研究进展快肺栓塞是可以治疗,流行病学,美国每年新发PE患者65-70万美国每年至少65万病人死于肺栓塞死亡率排在第3位（恶性肿瘤和心肌梗死）在我国PE既往一直被认为是少见病，近10年来有关临床流行病学调查，发现病例数呈稳步上升趋势，已引起临床医生广泛注意。,PE的主要辅助诊断手段,临床诊断（病史、查体）心电图，胸片传统检查：肺核素显像、血管造影新的检测手段：超声检查、MSCT、D二聚体、心脏超声、核磁共振血管造影（MRA）,PE诊断程序 临床怀疑肺栓塞（症状、体征） 心电图异常 血气异常 鉴别诊断考虑肺栓塞 D-Dimer 500ug/l 1.下肢静脉检查-评价深静脉 2.超声心动-评价心功能 肺动脉造影 MSCT或MRA,为什么有心电图改变？,肺栓塞主要为来自静脉系统或有新的栓子进入肺循环，造成肺动脉及其分支阻塞。由于肺动脉栓塞，使肺血管床减少，肺动脉压升高，右心负荷增加，右心做功和耗氧增加。而且由于右心室压力升高，主动脉与右心室压力差降低，冠状动脉灌注下降。另外，体内神经-激素激活，大量缩血管物质释放，导致冠脉痉挛，心肌缺血，从而引起心电图的一系列改变，而且肺栓塞的程度与心电图改变呈明显相关。,PE的心电图改变概况,1935年,McGinn(麦金）和White首先报道了PE的心电图所见,并发现经典的SQT图形几乎所有有症状的急性PE患者，心电图都会有不同程度的改变,心电图在肺栓塞诊断中的价值,典型表现可以帮助诊断。不典型表现对于既往无慢性肺部疾患及心脏疾病的患者也有重要的意义。不典型或轻微的病变甚至心电图报告“正常”或者“大致正常”(35.3%)，也应该仔细观察，结合临床症状做出判断。正确掌握PE常见的心电图变化可以减少PE的误诊、漏诊。,肺栓塞心电图变化,几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改变 但是肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死。,肺栓塞心电图变化特点,表现多样且特异性不强肺栓塞病理生理改变取决于栓塞的肺动脉大小、受累的横断面积、栓塞速度、原心肺功能、体液反应和血管内皮纤溶功能状态等临床表现各异，相应的心电图也多种多样特异性不强，易和其它心血管疾病混淆，尤其是易误诊为冠心病是一把双刃剑,肺栓塞心电图变化,典型SI Q T 导联出现S波或S波变深、导联出现Q波和T波倒置。 可合并下壁ST段轻度抬高，反映急性右室扩张是常见而重要的心电图改变，但不是确诊性图形发生率15%-25%诊断的敏感性约50%,肺栓塞心电图表现,SI 一般 指 I导联 S波 1.5mm 中国医学科学院 阜外医院统计认为急性肺栓塞患者 SI 平均 1.9mm 北京贞安医院统计45名肺栓塞患者SI平均 1.3mm,肺栓塞心电图变化,ST段改变：ST段下降（33%），可出现在前壁、下壁和侧壁各导联ST段抬高（11%），一般较轻，多小于1mm，常出现在SQT型时的下壁各导联。右束支阻滞时，右胸导联(V1,2)也可出现ST段抬高，酷似AMI,肢体导联的心电图表现,SQT及各组合表现： SQT ，小于30% QT、SQ、S、导联ST 段变化： 、导联ST段轻度下移或呈阶梯状抬高 导联ST段轻度抬高，可呈弓背向上电轴右偏aVR导联出现终末R波导联P波增高,胸前导联的心电图表现,右胸导联ST段抬高右胸导联T波倒置左胸导联ST段下移重度顺钟向转位 右胸导联r波增高V1导联出现qR型V1导联S波变浅并出现顿挫一过性右束支阻滞,肺栓塞心电图变化,QRS电轴急性肺栓塞QRS电轴可右偏，也可左偏（可能与共存的其它心肺疾病有关）,肺栓塞心电图变化,P波振幅增加当P0.25mv时，即所谓“肺型P波”，可见于肺栓塞（2%-30%），其发生源于右心房肥厚或右房扩大,SQT V1-V3导联T波倒置 aVR出现终末r波 V1导联S波升肢出现顿挫,肺栓塞心电图变化,ST段抬高,肺栓塞心电图变化,ST段压低,伴有巨型T波肺栓塞,肺栓塞心电图变化特点,一过性和时序性随着肺栓塞引起的血流动力学变化以及病程的进展、治疗的变化，心电图动态变化就诊时心电图可有一项或多项改变，不能求全注意心电图微小变化和残留变化注意合并情况的心电图反映 多次做图，动态观察,肺栓塞心电图变化,QRS电轴急性肺栓塞QRS电轴可右偏，也可左偏（可能与共存的其它心肺疾病有关）,肺栓塞心电图变化,发病前心电图,发病后心电图,溶栓后心电图,发病前心电图,入院前,发病4小时,发病8小时,心电图的时序性变化,病后2天-,病后2天-,病后4天,心电图的时序性变化,病后10天,病后19天,病后29天,心电图的时序性变化,肺栓塞心电图变化,S波改变：反映QRS终末向量改变的S波异常有单纯S加深、粗钝、小挫折，文献报道达0.15mv既有诊断意义SV1-V3R-V5R切迹、挫折、粗钝、变宽（50%）结合病情动态观察有助于诊断,肺栓塞心电图变化,右束支传导阻滞完全性或不完全性发生率6%-67%常为一过性，也可持续非特异性、非诊断性的,肺栓塞心电图变化,心律失常房性快速性心律失常： 心房扑动 心房颤动 房性心动过速 房性期前收缩窦性心动过速度房室传导阻滞,肺栓塞不典型的异常心电图表现（1,SAVL1.5mm正常情况下胸前导联过渡区应在V3导联肺栓塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至V5导联,肺栓塞患者其它心电图表现,电轴右偏肢体导联QRS波群低电压（5mm）,肺栓塞患者其它心电图表现,阜外医院程显声认为还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改变，如TV1-2倒置，SV1 （或V3R-V5R）粗钝挫折，也可能提示肺栓塞。,心电图在肺栓塞溶栓治疗中的变化及意义,在溶栓治疗前和溶栓治疗后当日做12导联心电图。结果：溶栓后心电图T波发生普遍倒置或在原有T波改变基础上进一步加重。T波倒置主要发生在II、III、aVF、V1-4 导联,原 因,肺栓塞发生，右心室压逐渐升高，右冠状动脉灌注压下降，导致心肌尤其是心内膜下心肌缺血，因此心电图出现心肌供血不足的表现。 Gold FL等研究发现急性肺栓塞时右心室局部心肌血流供应发生改变。即肺动脉压力上升，一定程度上增加了右冠状动脉血流以适应右心室作功的增加。,原 因,因此，溶栓成功后，肺动脉压力下降，右冠状动脉血流明显减少，造成右心室心肌缺血，特别是心内膜下心肌供血不足加重,结 论,心电图的动态演变也可以作为溶栓是否有效的一个标志,鉴别诊断,肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血，也容易与陈旧性心肌梗死混淆。鉴别 1.病史：深静脉血栓 2.症状：典型胸痛还是呼吸困难 3.体征：P2亢进,急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别,典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞不难鉴别急性肺栓塞容易误诊为急性心内膜下心肌梗塞,急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别,相同点：症状： 胸痛、心悸、气短、胸部不适心电图： 年龄较大的急性肺栓塞或者复发性肺栓塞患者心电图II、III、aVF导联ST段、T波改变，甚至V1-4导联出现“冠状T”，容易误诊为急性心内膜心梗心肌酶：15%急性肺栓塞有LDH升高,鉴别要点：症状：急性肺栓塞伴有呼吸困难心电图：肺栓塞除了ST-T改变外，还有心电轴右偏及SI Q T 而且，心电图改变常常在1-2周内明显好转或消失。心肌酶：急性心内膜下心梗多为CK及同功酶升高。血气：PE：PCO2、PO2、放射性核素：PE：V/Q 不匹配 心内膜下心梗：无,PE与左后分支阻滞,共同点：PE与左后分支阻滞均可出现SQT不同点： 1.前者多有临床症状及心动过速，而后者多无临床症状，心率在正常范围； 2.前者右胸导联多有明显改变，后者多无明显改变； 3.前者电轴右偏位于+90-+100，而后者电轴可在100以右。,病例分析case 1,患者：女性42岁，发热、咳嗽伴胸闷15天查体：左下肢腓肠肌周径较右下肢粗3厘米血气分析：PCO2 30.0 PO2 72.0 D-二聚体：大于3.0心脏、下肢血管超声：肺动脉栓塞、右心扩大、三尖瓣大量返流、左下肢深静脉血栓形成诊断：1.肺栓塞 2.肺部感染,心电图特征：窦速（HR100bpm）SQT V1R/S大于1 avF、V1-V6T波倒置,病例分析case 2,患者女性， 74岁 胸痛、气促伴大汗淋漓口唇发绀,心界略向左扩大，心率150次/分，心律不齐CT:右肺上叶后段及右下肺动脉有梗死病灶血清心肌酶谱、肌钙蛋白和电解质均正常诊断：1.急性心肌梗死？ 2.肺栓塞？,EKG特征：心房颤动CRBBSQT,病例分析case 3,患者女性、64岁胸闷、气短半月余，加重6天，晕厥2天查体：颈静脉充盈，肝颈征（），双肺叩诊清音，右下肺可闻及湿性啰音，心界无扩大。左侧腓肠肌处周径较对侧粗1厘米血气： PCO2 31.0 PO271.9； D-二聚体：2.0肺灌注显像：右肺下叶血流受损彩超：右心扩大，三尖瓣返流，右小腿肌间静脉、右 侧股静脉血栓形成胸部CT：右肺少量渗出，右侧少量胸腔积液诊断：肺栓塞？,溶栓前： SQT胸导T波低平,溶栓后： SQT消失 胸导T波直立,病例分析case 4,患者女性、51岁，右下肢外伤术后10余天，胸闷、胸痛3天，伴咳嗽、咳痰、痰中带血丝。诊断：1. 肺栓塞 2. 右下肢外伤。血气分析：PCO2 33.0 PO2 59.3 ；D-二聚体：3.0,心电图特征：窦性心律；SQT；完全性右束支 传导阻滞；V1-V4 ST段下降，T波倒置。,病例分析case 5,患者女性，37岁，胸闷4天，晕厥、休克2天。查体口唇及甲床发绀，颈软，颈静脉怒张，肝颈征阳性，右下肢腓肠肌周径较左侧粗2厘米。诊断：1.急性肺栓塞（巨块型）；2.重症肺炎。D-二聚体：2.0；血气分析：PH 7.546 PCO2 30.9 PO2 75.0；胸部CT示：肺栓塞。入院后给予尿激酶100万单位溶栓治疗。,心电图特征：溶栓前：窦性心动过速，SQT。 溶栓后：窦性心律减慢，SQ消失；T波倒置变浅。,心电图特征：溶栓前：窦性心动过速，SQT。 溶栓后：窦性心律减慢，SQ消失；T波倒置变浅。,心电图在诊断PE的局限性,Prasad（普赖赛德）等认为心电