危重病人营养支持选择的循症基础

危重病人营养支持选择的循症基础,中华首都医科大学附属北京同仁医院 ICU 2006, 10.,Nutrition support in ICU considering about “Ws”,Malnutrition,Hospital malnutrition is the most common disease in the hospital setting (10%住院病人，外科病人可达43，老年病人3065)，危重症？免疫机能受损呼吸驱动力受损和呼吸肌无力，并导致呼吸机长期依赖,It is related to increased:增加感染性并发症的发生率增加死亡率延长住院时间（LOS）增加医疗费用（Costs）,Malnutrition in ICU,营养不良对重症病人预后的影响,H.N.Tucker.Pharmacologic nutrition in the ICU. K.A.Kudsk,2000,能量负平衡对预后的影响,能量负债与负平衡及变化,累计能量负平衡严重，感染性并发症发生机率越高,S.Villet, et al. Clin Nutrition 2005;24:502-509,累计能量负平衡（5天）与机械通气时间、总并发症，特别是感染性并发症相关，与抗生素应用时间以及ICU天明显相关，且难以纠正。,能量负平衡与ICU期间并发症的相关性,S.Villet, et al. Clin Nutrition 2005;24:502-509,多因素回归分析显示：累积能量负平衡与ICU天、总的并发症发生及感染性并发症发生、明显相关（p0.005）。而与入ICU时器官衰竭数目、SOFA及SAPS II无显著意义的相关性。,MICU 调查， n=138：营养摄入过低和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。 Rubinson L, et al. CCM 2004;32:350,Early vs. Late 对住ICU时间的影响,Suanan R. et al. Crit Care Nurse.2003;23,Early vs. Late 对LOS的影响,H.N.Tucker.Pharmacologic nutrition in the ICU. K.A.Kudsk,2000,Early vs. Late EN,Marik PE & Zaloga GP. a systematic review 15/27 (161,1966-2000) RCT, 753 外科病人 Early EN: 36 hrs内开始喂养早期肠内营养改善外科重症病人预后 (Level 1),CCM. 2001,29:2264-2270,感染性并发症在早期EN组明显降低 ，19% vs.41%, p=0.00006,早期与延迟EN在住院病死率影响方面未发现显著性差异，8% vs. 11.5%, (relative risk, 0.74; 95% CI, 0.371.48),Result in Outcome,12/15 项研究 (80%,603例病人). 感染性并发症在早期EN 组 19% ，延迟EN组 41%, p=0.049 (test for heterogeneity). The LOS 早期EN组明显短于延迟组，p = 0.0012; mean 减少2.2. LOS下降在创伤与烧伤病人尤为明显 。,CCM. 2001,29:2264-2270,Heyland DK et al. (Canadian Clinical Practice Guidelines) JPEN, 20038 ICU 研究, (not level 1)死亡率影响：早期喂养 vs. 延迟喂养， 6% vs. 14%，仅有下降的趋势，RR 0.52 (95%CI 0.25-1.08),Early vs. Late EN,Heyland DK et al. JPEN, 2003感染风险分析：仅显示有降低趋势，RR 0.66 (95%CI 0.36-1.22)LOS no difference存在的问题 研究对象仅限于外科重症病人 样本量较小,Early vs. Late EN,Early vs. delayed enteral feeding,150 接受机械通气的MICU病人 前瞻，非盲，连续性调查研究鼻胃管 or 鼻空肠管，use protocol早期EN目标喂养量：早期EN，25 Kcal/kg day1 ，延迟EN，20%目标量 until day 5,Ibrahim EH et al. JPEN 2002; 26:174,Early vs. delayed enteral feeding,Ibrahim EH et al. JPEN 2002; 26:174,营养支持时机,推荐意见： 重症病人的营养支持应尽早开始 （B级） 中华医学会重症医学分会 2006,5,meta-analysis,13 randomized clinical trials (12 level II and 1 level I) that compared EN with PN in critical ill pts. (1983-2002),Nutrition. 2004; 20:843,EN vs. PN,Favorite EN,Favorite PN,Meta-analysis,465 篇文献, 11 质量较好的临床研究分析,其中 9篇资料完整结果：分析了EN 对ICU病人感染性并发症及病死率的影响,Simpson & Doig. Inten Care Med. 2005;31:12,PN组的病死率低于EN组， OR 0.51 (95% CI 0.27-0.97, p=0.04)亚组分析显示：6/9篇临床研究于入室或受伤后1.5REE时体重获得比较明显的增加,体重的增长有赖于较高的能量供给，而增长的体重来源于增长的脂肪组织，替代丢失的LBM,Adverse Effects of Overfeeding,J of the Am Diet Assoc.1998;98:795,许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血糖,Adverse Effects of Overfeeding,过高能量摄入并未能阻止分解代谢，并增加了CO2产生与肝脏脂肪沉积脂肪蓄积可导致TNF及其它促炎症因子产生细胞因子：降低胰岛素对InsR的刺激胰岛素抵抗应激性高血糖其它：,Permissive Underfeeding of the Critically III Patient,增加并发症发生率，尤其合并有营养不良的病人增加能量摄入，增加了高血糖的风险，后者与病死率密切相关对重症病人，调整能量摄入及控制血糖是营养支持治疗的重要策略总能量摄入接近于静息代谢率RMR提供合成代谢需要的电介质、锌和硒,能量限制供给实验研究,Matsuzaki et al. Clin Nutrition 2001注射LPS小鼠, 限制食物摄取为40%所需能量 ，与对照组相比，血清 IL1，IL6 and TNF 水平受到抑制。,能量限制供给实验研究,Chandrasekar et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001 rats: I/R 损伤后过氧化氢酶与SOD 6 hrs 后, 热量限制组上述指标明显下降接近基础水平 3 hrs 后，活化的核转录因子（NF-fcB）及其下游的细胞因子IL-1/3 and TNF-a mRNA 表达也呈现出同样形式的变化,能量限制供给实验研究,能量限制使应激后氧化应激与细胞因子的变化得到较快的调整与此相反：限制能量摄取使鼠伤寒沙门菌（Salmonella typhimurium）感染的小鼠死亡率降低；但给予低蛋白饮食，死亡率明显增加,危重病人能量供给原则,应激早期（1wk）：重症病人能量消耗的研究研究显示：对于不活动的重症病人来说，应激早期每日以2025 kcal/kg.d供给能量，接近此阶段每日能量消耗。中期（23wk）：2530 kcal/kg. d 后期（34wk）：3035 kcal/kg. D目的：补充代谢需要的底物，避免加重应激状态下的代谢紊乱，防止相关并发症发生,Target achieved & underfeeding,来自于MICU与Mix-ICU研究：约30 to 70% 接受EN的病人能够达到目标喂养量Does underfed increases ICU mortality?,McClave SA et al. CCM. 1999;27:1252 De Jonghe B et al. CCM. 2001;29:204 Spain DA, et al. JPEN. 1999;23:288 Mentec H, et al CCM. 2001;29:1955. Bower et al. CCM. 1995;23:436,Energy provide & mortality,48%,44例 ICU病人，339 喂养日，仅有51.6% (15.1%-87.1) 达到目标喂养量仅14% 病人72小时内达目标喂养量的 90%54% 接受EN的病人体重下降ALB 分析：,McClave SA et al. CCM. 1999; 27:1252,Factors impeding adequate delivery,Changes in Albumin,McClave SA et al. CCM. 1999; 27:1252,Albumin 下降与热量摄入量 减少明显相关 (p = .042; r2 = .13).,危重病人的能量供给原则,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/ kg. d） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg.d） （C级）重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 （E级） 中华医学会重症医学分会 2006,5,营养供给,细胞代谢是糖、脂肪及蛋白质整体代谢的结果，不应过分重视某种营养素的作用而忽视另一种营养素的作用维生素与微量元素应作为营养支持的组成成分。重症病人应适当增加抗氧化维生素及硒的补充营养液的混合输注，All in One,研究显示：实现危重症患者肠内营养支持，有助于降低肠道粘膜缺血/再灌注损伤，促进危重病人的功能恢复 循证医学资料显示：比较early EN (100150 mL近年来多数观点认为： 发生误吸的重症病人其胃残余量多在200500 mL是否应床旁 仔细的评价胃肠功能，以降低无误吸的发生率,McClave SA JPEN 2002;26:S80,RCT临床研究： 52 创伤病人， 分为两组. 27 例早期病人， 25例延迟喂养，24hrs胃肠道不耐受(UDI) 标志：停止喂养2hrs , 连续两次胃残余量测定 200 ml and/or 呕吐发生,Kompan L, et al. Clin Nutr. 2004 Aug;23:527.,If early EN bring a problem of GI intolerance & pneumonia?,EN不耐受的发生情况（on day 4）：喂养量: 早期EN gp vs. 延迟EN gp (1175 +/- 485 ml vs.803 +/- 545 ml).诊断肺炎: 早期EN组33% vs. 延迟EN组64% P=0.05肺炎相关多因素分析: 年老，严重损伤，长时间机械通气及长时间住ICU,Kompan L, et al. Clin Nutr. 2004 Aug;23:527.,经鼻空肠管或空肠造瘘管行EN的病人，其喂养量明显高于经胃喂养 的病人 p=0.02抬高床头（HOB） 的病人显示较好的EN摄入量.,Morgan LM.et al. NCP. 2004;19:511 Montejo JC et al. CCM. 2002;30:796Montecalvo MA et al. CCM. 1992;20: 1377