危重症患者血糖管理

危重症患者血糖管理,ICU,内容,概念发生原因血糖管理的重要性血糖监测的可靠性,高血糖的概念,有糖尿病病史的患者出现高血糖状态世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.17.0mmol/L和餐后为8.111.1mmol/L.超越此上限者为糖尿病性高血糖。无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖。入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖6.9mmol/L或随机血糖11.1mmol/L.即可诊断为应激性高血糖。,应激性高血糖的发生原因及机制,1, 糖代谢2,脂肪动员3,蛋白质分解 合成,.,甲状腺素儿茶酚胺胰岛素胰高血糖素,应激,代谢亢进,胰岛素受体减少导致胰岛素不敏感而非胰岛素绝对量或相对量减少,SHG的发生机理,Crit care clin .2001 jan;17(1);107-24 Stress-induced hyperglycemia .,应激性高血糖,细胞内氧化作用,自由基与过氧化物产生,诱导单核细胞炎症因子表达,细胞因子释放,损伤中性粒细胞与巨噬细胞的杀伤能力及补体功能,应激性高血糖对机体的影响,血糖波动大的危害（一） 近年来相关的研究显示，不但平均血 糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的 波动也同样影响血糖控制的效果，并对预 后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的 指标。,血糖管理的重要性,血糖波动大的危害（二） 血糖波动对组织细胞的损伤主要是通 过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞 信号传导途径及功能受损。,血糖波动大的危害（三） 当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低 时，非常容易导致组织细胞形态和功能的 损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖， 对机体的损害程度远远大于高血糖。,血糖波动大的危害（四） 血糖控制不能仅关注短时期内某段时 间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖 风险越高，血糖变异度也相应增加，这样 的结果可能抵消了血糖控制带来的益处。 血糖波动大可导致死亡风险增加。,血糖波动大的危害（五） 应该关注重症患者血糖的变异或波动 幅度，要尽量减少血糖控制中的波动。新 的血糖控制包含两方面的含义即对血糖总 体水平的控制及血糖波动性的控制。不可 片面强调对血糖的严格控制，而忽视对血 糖平稳的要求。,如何避免血糖的异常波动？ 合适的血 糖目标值 减少高血糖 避免低血糖 安全有效的 降糖方案 减少血糖波动,高血糖的危害（1）,易感性明显增高降低粒细胞的黏附、吞噬作用和细胞杀伤功能，损害机体免疫系统干扰线粒体代谢途径，过氧化物和氧自由基的产生增加，微生物在高糖环境下迅速生长繁殖,高血糖的危害（2）,细胞外液处于高渗状态，会导致渗透性利尿，并出现细胞内脱水血糖是乳酸的基质，而使乳酸生成增多同时糖化血红蛋白升高，抑制血红蛋白对氧的释放，加重了组织缺氧和酸中毒高血糖加剧自由基损伤，加重内皮细胞水肿及胶质细胞损害，使血脑屏障损害,高血糖的危害（3）,血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官个数也越多当血糖超过15mmol/L时，死亡率急剧上升血糖超过8.9-10.0mmol/L范围者较血糖小于8.3mmol/L者发生感染的概率增高40-60%,重症患者血糖监测的可靠性,使用经过验证的方案调整胰岛素的剂量,使得血糖30 mmol/L，先皮下注射 5 u，再静脉泵入,应用肠内营养的患者,以营养泵输入肠内营养液，固定输入速度血糖偏高患者可选用适合糖尿病患者的营养剂（果糖，如：瑞代）,行CRRT的患者,CRRT可影响血糖水平选用无糖配方的置换液CRRT时加强血糖检测，CRRT时每2小时测一次血糖,恢复三餐饮食的患者,危重期患者不进食血糖控制较容易,血糖波动较小而患者恢复进食后要加用三餐胰岛素,可以按0. 41. 0 U/ kg 给予胰岛素总量40 %50 %作为胰岛素基础量;或者按0. 2 U/ kg 胰岛素作为基础量余下5060 %按早、中、晚各1/ 3 ,于3 餐前以追加剂量的形式输入皮下,低血糖,正常空腹血糖3.3mmol/L(60mg/dl)可疑低血糖空腹血糖2.53.3mmol/L低血糖空腹血糖2.5mmol/L(45mg/dl）低血糖症出现相应症状和体征,神经系统症状,脑细胞所需能量几乎完全来自葡萄糖肝糖原耗竭，酮体生成需一定时间脑功能障碍症状：认知障碍，抽搐，昏迷交感神经兴奋症状：心悸，出汗，焦虑，肌肉颤抖，饥饿感反复发作，持续时间长：神经元变性坏死，脑水肿，永久性脑功能障碍，死亡,临床表现的严重程度,低血糖的浓度（血糖2.2mmol/L 可以导致神经系统不可逆损害）低血糖的发生速度和持续时间机体对低血糖的反应性年龄无知觉性低血糖：老年人，慢性低血糖病,低血糖的治