新生儿肺透明膜病

新生儿肺透明膜病（NRDS）,病例介绍,Case Description,1,产妇病史,患儿母亲24岁，预产期2016-02-11。12-1出现“感冒”，有咳嗽、咳痰，无发热，无服用药物，后自愈。12-3 06：00无诱因出现阴道流水，量中，色清，无伴腹痛及阴道流血。入院查体胎膜已破，胎心监测提示宫缩伴胎心率减速，能迅速恢复；予“促胎肺成熟（地塞米松6mg q12h）抑制宫缩、抗感染”等治疗；急查床边B超示“1.宫内单活胎，孕约31周1天大小，2.胎儿脐动脉S/D值增高，考虑胎儿宫内缺氧 3.胎盘上缘与子宫壁之间低回声区，考虑积血可能 4.羊水量过少 5.母体宫颈稍偏短”。考虑胎盘早剥，12-13行剖宫产。,治疗情况,1.置于新生儿辐射抢救台保暖，予青霉素15万U/kg.次 q12h及头孢他啶50mg/kg .次 q12h抗感染治疗，使用抗生素前完善血、胃液及痰培养培养。2.保持呼吸道通畅，予nCPAP。于2：59（生后2+小时）予气管插管，清理呼吸道后气道内注入固尔苏240mg（167mg/kg），并使用T组合复苏器加压吸氧。3.进行脐静脉置管，复查胸片提示：脐静脉置管进入肝内，予拔出脐静脉置管2.5cm，置管深度约5.5cm。4.患儿肤色稍苍白,全身皮肤轻度黄染，予光疗退黄处理5.鼻饲5%葡萄糖水，因口服热卡不足，予静脉营养支持治疗。,肺透明膜病概述,Summary of postpartum hemorrhage,2,现状,NRDS是围生期患病率和死亡率均高的疾病。,病因,PS的缺乏使肺泡壁表面张力，肺顺应性。呼气时功能残气量明显降低，肺泡易于萎陷，吸气时肺泡难以充分扩张，潮气量和肺泡通气量减少，导致缺氧缺氧和CO2潴留。缺氧、酸中毒引起肺血管痉挛，阻力增加，导致在动脉导管、卵圆孔水平亦发生右向左分流，青紫加重，缺氧明显，同时也可导致肺动脉高压。肺灌流量下降使肺组织缺氧更加严重，毛细血管通透性增高，纤维蛋白渗出沉积，透明膜形成，缺氧、酸中毒更加严重，造成恶性循环。,病因,表面活性物质缺乏,进行性肺不张,酸中毒,肺小动脉收缩,右左分流,缺氧,毛细血管通透性,上皮坏死脱落,青紫,纤维蛋白等沉着,透明膜形成,CO2,肺灌流,肺动脉压,病因,表面活性物质（PS）缺乏的原因有： 早产 缺氧、酸中毒、低温 糖尿病孕妇的胎儿 剖宫产 通气失常 肺部感染,出生时可正常，无窒息表现。在生后6小时内出现呼吸窘迫，表现为：呼吸急促（60次/分）、鼻翼煽动、呼气性呻吟、吸气三凹征、发绀，可出现肌张力低下，呼吸暂停甚至出现呼吸衰竭。听诊两肺呼吸音降低，早期无啰音，以后可听到细小水泡音，心音减弱，胸骨左缘可闻及收缩期杂音。生后第2、3天病情严重，72小时后明显好转。,临床表现,1.血液检查：血pH值、PaO2、HCO3-降低而PCO2、BE增高，呈代谢性酸中毒。2.X线检查有特征性表现，早期两肺野普遍透明度降低，内有散在的细小颗粒和网状阴影；以后出现支气管充气征；重者可整个肺野不充气呈“白肺”。3.羊水检查：（1）泡沫试验（2）卵磷脂和鞘磷脂4.胃液振荡试验：胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒后静置15分钟。,辅助检查,治疗要点,1.纠正缺氧2.替代治疗3.对症治疗（1）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱（2）控制心力衰竭（3）严重缺氧出现抽搐（4）呼吸衰竭（5）烦躁和抽搐（6）关闭动脉导管,护理诊断,Nursing diagnosis,3,1.自主呼吸障碍 与PS缺乏导致的肺不张、呼吸困难有关2.气体交换受损 与肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关3.营养失调：低于机体需要量 与摄入量不足有关4.有感染的危险 与抵抗力降低有关5.潜在并发症 呼吸衰竭、心力衰竭,护理计划,Nursing Planning,4,1.患儿自主呼吸功能改善，住院期间PaO2维持在90%以上。2.患儿住院期间未出现营养不良，加强患儿吸吮力。3.无感染发生，白细胞总数和中性粒细胞分类正常4.活动耐力逐渐增强，活动后无气急5.减少并发症发生，对症治疗。,护理措施,Nursing Implementation,5,1.保持呼吸道通畅,体位正确，头稍后仰，使气道伸直。及时清除口、鼻、咽部分泌物。分泌物粘稠时可给予雾化吸入后吸痰。,2.供氧,头罩型号过小不利于CO2排出，过大氧气易外逸。用氧流量不少于5L/min，防止CO2积聚于头罩内。CPAP辅助呼吸，整个呼吸周期都接受高于大气压的气体，增加残气量，防止肺泡萎陷。早期用呼吸机CPAP吸氧或简易法，一般为46cmH2O，早产儿从23cmH2O开始。撤离时应逐渐降低呼吸末压力。气管插管用氧：用CPAP后，病情无好转者，采用IPPV及PEEP,使PaCO2维持在5070mmHg，SaO2维持在85%95%，注意避免氧中毒。,3.给药护理,协助进行替代治疗，在使用固尔苏后进行球囊加压通 气或T组合加压通气，观察使用后血氧，呼吸等情况， 6小时内禁止吸痰； 呼吸性酸中毒以改善通气为主代谢性酸中毒时首选5%碳酸氢钠3-5ml/（kg次）,4.保暖,环境温度维持在2224肤温在3636.5相对湿度在55%65%，减少水分损耗。,5.严密观察,记录生命体征、皮肤颜色等变化。注意观察呼吸方式、胸腹运动、呼吸节律的变化，有无三凹征等。,6.喂养,保证营养供给不能吸乳、吞咽者可用鼻饲法或静脉补充营养。,7.预防感染,因为NRDS的患儿多为早产儿，住院时间较长，抵抗力较差，极易发生院内感染，作好各项消毒隔离工作至关重要。病情稳定后每天沐浴一次，保持皮肤清洁、促进血液循环，避免尿布性皮炎。保持脐部清洁干燥，避免脐炎发生。,8.健康教育,让家属了解治疗过程和进展，取得最佳配合，教会父母居家照顾的相关知识，为患儿出院后得到良好的照顾打下基础。,预防措施,Prevention,6,(1)预防早产：加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，应准确测GR顶径和羊水中L/S值，以判定胎儿大小和胎肺成熟度。(2)促进胎肺成熟：对孕24-34周需提前分娩或有早产迹象、羊水振荡试验阴性、L/S2或PG20mg/L的孕妇，如无严重高血压或感染者，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松，可明显降