第十三章全麻药

第十三章,全麻药,麻醉事业发展的三个阶段,初级阶段：1864年，乙醚成功应用；（汉代-华佗：麻沸散）发展阶段：（临床麻醉）1940-1969年，许多新型麻醉药物现代麻醉学：（飞跃阶段）1970-至今，1985年成立“麻醉学系”,全身麻醉药,全身麻醉药(general anaesthetics)：是一类作用于中枢神经系统，能可逆性地引起不同程度意识、感觉与反射暂时消失，骨骼肌松弛，有利于手术进行的药物。 吸入全麻药(inhalation anaesthetics) 静脉全麻药(intravenous anaesthetics),麻醉常用药物,全身麻醉药 吸入性全麻药 静脉全麻药 局部麻醉药 镇静催眠与安定药麻醉辅助药 麻醉性镇痛药 骨骼肌松弛药 控制性降压药,麻醉药,第一节 吸入性麻醉药,吸入性麻醉药：挥发性液体或气体。 乙醚、氟烷、异氟烷、恩氟烷、氧化亚氮 【作用机制】 （1）脂溶性学说：脂溶性越高，麻醉作用越强。 （2）通过与GABAA受体的特殊位点结合，提高GABAA受体对GABA的敏感性，Cl通道开放，引起神经细胞膜超极化，产生中枢抑制作用。,麻醉的目的,满足手术需要的四要素：镇痛完全：保证手术无痛；意识丧失：使病人完全入睡或丧失意识，免除手术中不良刺激和痛苦；肌肉松弛：给手术造成良好条件；反射迟钝：阻断神经反射，可抑制一些不良反射,【乙醚麻醉分期】：,第一期 镇痛期：麻醉开始到意识消失，皮层、网状结构 受抑制，小手术和分娩二期第二期 兴奋期: 兴奋挣扎，呼吸不规则， ,BP,肌张力。皮层下中枢脱抑制，禁术。 第三期 外科麻醉期：安静，血压呼吸平稳。分四级，二 级、三级实施手术，四级呼吸受抑制，紫绀。 第四期 麻醉中毒期：延髓麻醉，呼吸停止。,诱导期,吸入全麻的特点：,优点：易控制苏醒快安全有效缺点：空气污染呼吸道刺激,【体内过程】,最小肺泡浓度(minimal alveolar concentration, MAC)血/气分布系数脑/血分布系数：脑中药物浓度与血中药物浓度达平衡时的比值。该系数大的药物，易进入脑组织，麻醉作用较强。,最小肺泡浓度(minimal alveolar concentration, MAC) 在一个大气压下，能使50%病人痛觉消失的肺泡体中麻醉药的浓度称为MAC。 MAC相当于ED50，是效价强度，单位vol%。,临床意义,（1）对不同吸入麻药作比较：MAC越低，药物麻醉作用越强；MAC越高，药物麻醉作用越弱。 常用吸入性麻醉药的MAC值：氟烷：0.77%，异氟烷：1.15，安氟醚：1.70，七氟醚：2.05，地氟醚：6.0，N2O:104.0,2，应用MAC值，可知道吸入麻醉的应用浓度：例：安氟醚吸入麻醉：用1MAC值（1.70%）吸入，可使50%的病人无痛（手术切口时，无躯体活动反应），想使95%的病人切口无痛，可在MAC值上另加0.3MAC，为1.3MAC，1.7+1.7*0.3=2.21%,即：安氟醚吸入浓度为2.21%即可。,血/气分布系数：血中药物浓度与吸入气体中药物浓度达平衡时的比值。该系数大，诱导缓慢，苏醒期较长。即：麻药的溶解度，是吸入麻药在血内的溶解度，是指在单位容量内，在一定的温度条件下，能使血内麻药浓度达到饱和状态的量，可用血/气分布系数来表示,例如：异氟醚血/气分布系数（溶解度）=1.48即：异氟醚在血和气两相中达到动态平衡时PA Pa Pbr则Pa/PA=1.48/1血中浓度为肺泡中浓度的1.48,【常用药物】,麻醉乙醚（anesthetic ether） 优点：1麻醉分期明显 2. 镇痛作用强 3肌肉松弛良好 4. 对肝肾毒性小 对呼吸，血压几乎无影响。 缺点：1.诱导期与苏醒期较长，易发生意外; 2.刺激呼吸道分泌物; 3.易燃、易爆; 4.有特异臭味; 5.胃肠反应多 评价：已很少用,氧化亚氮(nitrous oxide) ：笑气,优点：1.诱导期短，苏醒快，舒适愉快 2.镇痛作用强 3.不燃不爆 4.对呼吸和肝、肾功能无影响 缺点：1.麻醉效能很低 2.骨骼肌松弛不完全 3.对心肌略有抑制 评价：主要用于诱导麻醉或与其它全麻药配伍 使用。,氟烷（halothane）,优点： 1.诱导期短，苏醒快 2.麻醉作用强 3.刺激性小，不燃烧、不爆炸 缺点： 1.镇痛作用较弱，肌松作用不佳 2.扩张脑血管，升高颅内压 3.增加心肌对CA敏感性，诱发心律失常 4.明显松弛子宫肌，产后出血 5.反复应用偶致肝炎或肝坏死 评价：应用已减少,恩氟烷(enflurane)及异氟烷(isoflurane),与氟烷比较: 1. 麻醉诱导平稳、迅速和舒适，苏醒快 2. 肌肉松弛良好 3. 不增加心肌对CA的敏感性 4. 反复应用对肝无明显副作用 评价：目前较为常用的吸入性麻醉药,第二节 静脉全麻药,常用的静脉麻醉药：硫喷妥钠、氯胺酮 硫喷妥钠(pentothal sodium): 超短时麻醉药 优点：1.起效快，iv 1分钟内起效 2.维持时间短，脑中t1/2 5分钟 3.镇痛作用差，肌肉松弛不完全 适应症：诱导麻醉，基础麻醉，脓肿切开引流 骨折、脱臼的闭合复位。 禁忌证：新生儿、婴幼儿，支气管哮喘者。,氯胺酮（ketamine),1.谷氨酸受体的特异性阻断剂。 2.分离麻醉。 3.体表镇痛明显，内脏镇痛差。 4.适用于体表小手术，烧伤清创、切痂、植皮等。 5.诱导迅速，对呼吸影响轻，兴奋心血管。,第三节 复合麻醉,复合麻醉：同时或先后应用两种以上麻醉药或其他辅助药物，以达到完善的手术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。 1麻醉前给药（Premedication） 手术前一晚服安眠药：苯巴比妥或地西泮 术前30分钟注射： 苯巴比妥钠 阿托品 阿片类,2基础麻醉（basal anesthesia） 术前肌注大剂量的巴比妥钠，使病人进入深睡状态。 3诱导麻醉（induction of anesthesia） 用硫贲妥钠或N2O使病人迅速进入外科麻醉期，然后改用其他药维持。 4合用肌松药：麻醉时加用琥珀胆碱,5低温麻醉 （hypothermal anesthesia） 合用氯丙嗪+物理降温体温2830 6控制性低血压(controlled hypotension) 用短效