跟骨骨折的诊断及治疗

跟骨骨折的诊断及治疗,高台县中医院 外二科 蔺鹏,跟骨解剖,图1 跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和跟骨内外侧皮质的轴线走行方向各异。a: 跟骨结节；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的内侧面；g: 载距突；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质。）,跟骨解剖,图2 跟骨内侧面观。载距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相连。发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离，但在三角韧带作用下，仍可保持与胫骨的贴附。拇长屈肌腱走行于载距突下方的沟槽中，发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。当骨折涉及跗骨窦时，可使走行其间的胫后神经血管束发生损伤。,a: 跟骨结节；b: 前凸；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的中间关节面；g: 载距突；h: 拇长屈肌腱沟；m: 内侧皮质。,跟骨解剖,图3 跟骨外侧面观。骨间韧带止于跗骨窦的更偏内侧部分，从而将关节面分为内侧面和前部，在采用外侧入路时，由于韧带的阻挡将很难显露载距突区域。若不切除部分骨间韧带，及时采用外侧延长切口，也很难在直视下复位载距突区的关节面。跗骨窦位于跗骨沟的外侧区域（箭头），跗骨沟将跟骨结节与前凸分隔开，同时也是前侧和内侧关节面的分界。,a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；f: 跟骨-距骨颈关节的中间面；f: 跟骨-距骨颈关节前关节面；i: 骨间韧带；k: 外侧皮质。,跟骨解剖,图4 跟骨上面观。从上面观很难看出3个关节面的走行方向。由于骨间韧带的阻挡，在采用外侧入路时将很难显露内侧和前部关节面，这2个关节面将构成跗骨窦的内侧壁。图中的箭头标示的是跗骨窦，只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露。nn线表示主要骨折线，以此为界，将整个骨折分为前内侧骨折块和后外侧骨折块，前者包括前、内侧关节面、载距突，通常还包括后关节面的极内侧部；后者包括跟骨结节、外侧壁和后关节面的外侧部。,a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；f: 跟骨-距骨颈关节的中间面；f: 跟骨-距骨头关节的前面；g: 载距突；i: 骨间韧带；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质； nn: 主要骨折线。,跟骨骨折的临床分型,Essex-Lopresti分型于1952 年提出，第一个被广泛接受的分型。该分型方法很简单，但它不能很好指导治疗和预见结果。 基于 X线片表现, 根据骨折是否累及距下关节面分为两型: 型未累及距下关节； 类累及距下关节。根据型骨折继发性骨折线的走向, 又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。,跟骨骨折的临床分型,Sanders 分型方法。于1990年由Sanders提出。这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度,被证明对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。Sanders 分型方法是基于冠状位和轴位CT表现,根据后关节面骨折的情况,将跟骨关节内骨折分为四大类型。,Sanders 分型,在距骨下关节面的最宽处 ,距骨被两条线分为相等的三个柱。这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第三条线把后平面分成潜在的三块:内侧、中央与外侧块。这三块与载距突包含了四块潜在的关节骨块。,Sanders 分型,Sanders 分型型: 无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量。Sanders 分型型: 跟骨后关节面为两部分骨折, 移位2 mm, 根据原发骨折线的位置又分为A、 B 和C 型。,Sanders 分型,Sanders 分型型: 跟骨后关节面有两条骨折线, 为三部分移位骨折, 又分AB、BC及AC三个亚型。各亚型均有一中央塌陷骨折块;,Sanders 分型,Sanders 分型型: 跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折, 包括严重的粉碎性骨折。,请分析该患者为那型？,临床表现：,疼痛；与骨折出血量有关（预防筋膜综合症）张力性水疱形成；血性；清亮。骨擦感；患足畸形；伤后数小时内迅速肿胀，皮肤可以出现水泡及血泡，如出现疼痛剧烈、足部感觉障碍，被动伸趾引起剧烈疼痛时，应注意足骨筋膜综合征可能，亦应注意全身其他合并损伤，如脊柱、脊髓损伤。,跟骨骨折后影像学特点：,侧位X-Ray片Gissanes角：正常范围125145，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。跟骨结节角（Bohlers角）：正常范围2740，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。,跟骨骨折后影像学特点：,轴位X-Ray片 通常用来确定骨折类型及严重程度。判定预后情况及指导手术方案,跟骨骨折后影像学特点：,CT检查及3D重建能够更加直观的观察其三维解剖结构及全面分析跟骨骨折后全骨形态改变。对跟距下关节面出现骨质移位、分离、凹陷性骨折的严重程度及关节内是否有碎骨片存在能做出更准确的判断。为医师治疗方案的选择提供准确的参考。,跟骨CT三维重建动态观察视频,观察以下X线片跟骨发生的变化？,观察以下X线片跟骨发生的变化？,观察以下X线片跟骨发生的变化？,湿地公园傍晚,跟骨骨折治疗：,治疗方法:（1）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬拨复位石膏固定）。 （2）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）。 （3）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫形手术）。,非手术治疗：保守治疗。对跟骨骨折不做复位, 进行早期活动和负重, 通过休息、 冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀, 并使关节间的纤维化与粘连降至最低, 保存后足的部分活动功能。损伤小，可保留后足的部分功能, 但可发生畸形愈合，晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者。,跟骨骨折的手术治疗,治疗原则（俞光荣）1.准确复位关节面2.恢复跟骨的整体几何外形和长宽高3.恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系。4.恢复G、B角和后足的负重力线,Mc laughlin比喻试图手术固定跟骨骨折为“将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上”。,结合上述原则看看下面的片子需要解决那些问题？,切开复位内固定手术：治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。,可达到解剖复位, 可靠固定, 早期功能锻炼。回顾性临床研究证明, 比保守治疗好，优良率可达 75%以上。软组织剥离广泛, 损伤大,切口边缘坏死、 感染、 后关节面骨折块坏死。适用于绝大多数有移位的跟骨骨折, 特别是跟骨关节内骨折,手术时机：,临床上应视局部软组织状况、并发损伤及患者的全身情况而决定手术时机，提倡个体化原则治疗。 无论骨折开放与否，大部分患者均存在软组织问题。俞光荣等主张应在肿胀明显消退后，皮肤皱褶征阳性后再进行手术。,跟骨骨折ORIF,这是本次讲座的重点：影响跟骨骨折ORIF的十大技巧目前跟骨骨折的手术指证很宽，因为它属于关节内骨折，恢复关节面的对合关系尤为重要。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：跟骨板的形态以及螺钉,跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：跟骨板的形态以及螺钉,1.三点固定原理，注意板的方向。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：跟骨板的形态以及螺钉,1.三点固定原理2.还要注意此处2个螺钉，指向内上方，固定载距突。3.螺钉要打满，注意要穿过跟骨内侧壁。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：跟骨板的形态以及螺钉,就是这两颗螺钉,跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：切口及显露,外侧切口，可以广泛显露跟骰关节,跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：切口及显露,保护腓肠神经,跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：切口及显露,手术刀要一刀见骨，将骨膜连同软组织以及腓骨长短肌肌腱一起向上掀起。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：切口及显露,跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：切口及显露,切开皮肤后开始用7号丝线协助牵开,跟骨骨折ORIF的十大技巧之三：克氏针的位置,剥离骨膜后，3根克氏针牵开皮肤。注意距骨前后一根，骰骨一根。这样显露充分,跟骨骨折ORIF的十大技巧之三：克氏针的位置,骨刀将跟骨外侧壁翻开，同时跟骨内翻即可清晰显露距下关节和跟骨后关节面,跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：如何恢复跟骨的长度以及高度,这样撬拨恐怕只能恢复跟骨的高度，因为没有纵向的牵引。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：如何恢复跟骨的长度以及高度,我们的方法是,跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：如何恢复跟骨的长度以及高度,大巾钳位于跟骨结节上方，向下后牵引跟腱,跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：如何恢复跟骨的后关节面,牵引下骨刀根据距骨关节面，撬起协助恢复后关节面形态,跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：如何恢复跟骨的后关节面,一旦后关节面位置恢复，用2mm克氏针将较大的骨块钉在距骨上。维持复位的状态。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：如何恢复跟骨的后关节面,按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复。Bohler“s角、Gissan”s角如果透视可显示正常。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：如何恢复跟骨的后关节面,按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复,术后改变,跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：如何恢复跟骨的宽度,我看了不少的文献，也听过关于跟骨的专家讲座。好像没有人系统谈过这个问题。对于Sanders分型型骨折，外侧壁膨出，跟骨增粗明显。这时可以用简单的暴力给予复位-锤击。它带来的额外收益是：跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：如何恢复跟骨的宽度,复位的工具,跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：如何恢复跟骨的宽度,在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度。此时应保持克氏针在维持正常的复位位置。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：如何恢复跟骨的宽度,它带来的额外收益是，跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：如何恢复跟骨的宽度,术前跟骨增宽,术后宽度恢复,我捶捶捶,跟骨骨折ORIF的十大技巧之七：如何使跟骨板贴服跟骨表面,有时板子大了，长了，可以用血管钳 伸进螺钉孔内去折弯,跟骨骨折ORIF的十大技巧之八：是否需要植骨，以及取髂骨方法,在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度。它带来的额外收益是，跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。如果一定要植骨，可以劈开髂骨，保留内外板，只取板障内的松质骨。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之九：缝合及引流,跟骨骨折ORIF的十大技巧之九：缝合及引流,接负压引流瓶,观察手术前后X线片发生的变化？,手术前后X线片发生的变化？,跟骨骨折ORIF的十大技巧之十：术后处理,术毕不打石膏托或者管型。35天练习滚酒瓶。三周拆线。,跟骨骨折的预后围手术期及远期并发症：,1）伤口感染；切口皮缘坏死；皮瓣坏死。 2）骨筋膜室综合症的发生。 3）内固定件松动，移位，断裂。 4）创伤性关节炎的发生。 5）骨折畸形愈合；周围关节及肌腱干扰，活动后疼痛。 6）内固定件对皮肤及周围结构的干