鼻息肉、鼻出血

鼻息肉,概述,定义: 鼻腔、鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，特征是炎症黏膜上带蒂或广基底的高度水肿的炎性组织多来源于中鼻道窦口、鼻道复合体和筛窦，高度水肿的鼻粘膜由鼻道、窦口向鼻腔膨出下垂而形成好发年龄30-60岁，男性多发,病理,鼻息肉为一高度水肿的疏松结缔组织，组织间隙明显扩大 组织中有嗜酸细胞、中性白细胞和淋巴细胞浸润 ，并可见浆细胞、肥大细胞组织中的血管和腺体均无神经支配；失神经支配的腺体扩张，血管通透性增高,病因,中鼻道微环境学说（狭窄、纤毛活动弱、血流少）变态反应（嗜酸性粒细胞、哮喘、过敏）阿司匹林耐受不良（环氧化酶COX，白三烯）遗传,临床表现,持续性鼻塞、嗅觉下降鼻腔分泌物增多闭塞性鼻音、打鼾耳鸣、听力下降 “蛙鼻”,检查,鼻腔一个或多个表面光滑、灰白色或淡红色，如荔枝肉样半透明肿物、质软、不痛、可移动 CT检查,检查,诊断,有鼻息肉前期手术及术后复发史糖皮质激素有效息肉样变黏膜与正常黏膜无明显分界线双侧广泛炎症反应和息肉样变性，累及多个鼻窦常伴有支气管哮喘,鼻息肉病有以下特点：,鉴别诊断,内翻性乳头状瘤：外形如多发性息肉，表面粗糙，色灰白或淡红；手术时易出血，术后易复发，并可恶变；病理特点是上皮向细胞呈乳头状增生，病理检查方可鉴别鼻咽纤维血管瘤：常发生于男性青年鼻腔后段及鼻咽部，基底广，偏于一侧，不能移动；表面可见血管、色红，触之较硬，易出血，有鼻塞、鼻出血史,鉴别诊断,鼻腔恶性肿瘤：凡单侧进行性鼻塞，反复少量鼻出血或有血性脓涕且臭、剧烈头痛、面部麻木、有新生物者，均应考虑恶性肿瘤的可能，须施行活检明确诊断脑膜-脑膨出：多发生于婴幼儿，表现为单侧鼻腔肿物，表面光滑，大部分合并脑脊液鼻漏或反复发作性脑膜炎，做CT或MRI可见颅骨缺损,治疗,药物治疗：糖皮质激素：性质确定，所有患者手术治疗前后；较小的 局部用药即有效，较大的需全身用药；大环内酯类药物：可使鼻息肉减小，降低鼻分泌物中IL-8水平抗白三烯药：主要用于哮喘治疗，对阿司匹林敏感性鼻-鼻窦炎 可能有效手术治疗：传统手术治疗（易损伤正常结构、不易切除干净、易复发)鼻内镜手术,原则 手术为主的综合治疗,鼻出血,Company Logo,定 义,鼻出血又称鼻衄，是鼻腔或其周围解剖部位（副鼻窦或鼻咽等）出血经鼻腔流出的现象，它是一症状，而非疾病。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,易出血部位,鼻后鼻咽静脉丛,利特尔氏区,Company Logo,中隔前下方的易出血区 利特尔动脉丛或克氏静脉丛好发年龄：儿童和青年。,Company Logo,鼻腔后部的鼻鼻咽静脉丛 (Woodruff plexus)好发年龄：中老年。,Company Logo,新观点,中老年人鼻中隔后部动脉岀血也较严重,Company Logo,局部因素,外伤：机械性外伤医源性损伤气压性损伤,病因,Company Logo,局部因素,鼻腔和鼻窦的炎症：特异性非特异性的变应性炎症鼻中隔病变：异物：气候因素:,Company Logo,肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤(鼻腔、鼻窦及鼻咽部肿瘤以及其他器官恶性肿瘤的鼻部转移),局部因素,Company Logo,遗传性末梢血管扩张症,Company Logo,急性发热性传染病心血管疾病高血压和动脉硬化静脉压增高血液病凝血机制的异常血小板量或质异常血小板减少性紫癜白血病再障,全身因素,Company Logo,营养障碍或维生素缺乏维生素C、维生素B2、维生素P、维生素K肝、肾等慢性疾病和风湿热化学药品及药物中毒遗传性末梢血管扩张症(Osler病）内分泌失调倒经（自发性鼻出血）绝经期或妊娠的最后三个月,全身因素,Company Logo,发病特点,病因的多样性（局部加全身）出血量可多可少单侧或双侧，间歇性或持续性,Company Logo,临床表现,出血量的不同：1.当达到500ml时 有头晕、口渴、面色苍 白、乏力等症状2. 500ml 1000ml 有出汗、血压下降、脉 速无力等症状3. 一次大出血可致患者休克。4. 严重鼻出血：成人 小儿,Company Logo,次数不同：反复多次可致贫血侧别：主要为单侧出血，双侧同时出血不多血流出的途径：前鼻孔或经后鼻孔从口流 出出血部位不同：鼻腔前部立特氏区为多，鼻腔后部次之,Company Logo,临床上常见的情况,儿童鼻出血几乎全部发生在鼻腔前部；青年人虽以鼻腔前部出血多见。中老年人的鼻出血，常与高血压和动脉硬化有关。,Company Logo,治疗,（一）一般处理： 心理准备和对病人的必要安抚观察体位、简单询问病史生命体征的观察及处理给予适当的镇静剂与止血剂止血器械的准备,Company Logo,（二）止血方法,压、烧、填、切、扎、塞,Company Logo,止血前的准备,清理鼻腔寻找出血点吸引器、鼻镜或内镜0.1肾上腺素 或12麻黄素棉片,Company Logo,轻度鼻出血的止血法,指压法：,Company Logo,烧灼法,药物烧灼电凝微波激光,Company Logo,电凝和微波,Company Logo,不同烧灼方法,Company Logo,烧灼法应用时注意事项,范围越小越好不要过深时间不要过长双侧最好不同时治疗或避免在同一平面,Company Logo,3.局部止血药剂,止血膏止血薄膜白芨和紫珠草止血粉马勃粉,Company Logo,4.填塞法,凡士林纱条抗菌素纱条高膨胀止血海绵填塞纱球止血水囊或气囊,填塞材料,短期填塞物,长期填塞物,碘仿纱条,可吸收材料,明胶海绵胶原蛋白,Company Logo,填充材料,Company Logo,填塞方法： 前鼻孔填塞 后鼻孔填塞 前后鼻孔填塞,Company Logo,前鼻孔填塞,Company Logo,前鼻孔填塞,24-48小时撤纱条,Company Logo,前后鼻孔填塞法,前后鼻孔填塞,Company Logo,后鼻孔填塞,48-72小时后撤出填塞物,Company Logo,Company Logo,鼻腔填塞并发症预防,填塞前1、选择合适的填塞物及方法2、查明出血部位.3、充分麻醉,阻止三叉神经的传出,阻断鼻心肺反射.4、阿托品的应用,阻断迷走神经的传出,对鼻心肺反射加以阻断.防止心血管系统并发症,Company Logo,鼻腔填塞并发症预防,填塞中1、动作轻柔,避免盲目填塞.2、压力适当.3、避免药物中毒注意局麻药和血管收缩性 药物的毒性.尤其是老年、幼儿、体弱者.,Company Logo,鼻腔填塞并发症预防,填塞后1、控制感染,常规应用抗生素.2、氧气治疗,有慢性阻塞性肺病患者应给予血氧监测.血氧饱和度低于90%则须给氧.有心肺疾病者行鼻腔填塞后均应给予40%的氧气吸入.鼻腔填塞可使OSA者症状加重应给予面罩吸氧.3、及时取出填塞物.,Company Logo,鼻腔填塞并发症预防,4、保持填塞物的正确位置.5、防止血块误吸及窒息.6、注意耳鼻眼部并发症.7、加强会诊有些并发症如: 心梗、脑梗和眼部并发症.,Company Logo,出院指导,出院前帮助患者学会自我检测病情教会患者简便的止血方法；取半卧位。用手指捏紧鼻翼15秒或冷水袋冰敷前额，