小儿常见急症

高 热 ,上海长征医院儿科胡肖伟,Definition,How can we measure childrens body temperature?,+ 0.5,+ 0.5,腋温,口温,肛温,How is hyperpyrexia defined?,腋温 肛温( )正常体温 36-3736.5-37.8体温过低 37.437.8 低 热 384141,急性发热长期发热,急性高热长期高热, 2周, 2周,分 类,Pathophysiology,发热是机体防御疾病和适应内外环境温度异常的一种代偿性反应,3 Increases,颅内压,心率, 代谢紊乱、酸中毒, 心负荷加重, 兴奋（烦躁、哭闹、惊厥）, 抑制（昏迷）,代谢,2 Decreases,消化功能,食欲不振、消瘦、腹泻等,免疫功能,小儿体温调节的特点,体温易于波动 易受环境温度的影响 与疾病严重程度不一致,Infections,全身性感染各系统常见感染局限性感染 急性传染病早期寄生虫病等,产热过多散热障碍体温调节功能障碍,Noninfectious Diseases,Noninfectious Diseases,产热过多结缔组织病及过敏性疾病的抗原-抗体反应组织破坏或坏死，蛋白代谢异常增多肌肉运动过强,散热障碍大量失水或失血（循环衰竭时可体温过低）鱼鳞病、家族性外胚叶发育不良等,体温调节功能障碍,长期高热 2w,常见疾病少见疾病,结缔组织病 恶性疾病 其它：暑热症、鱼鳞病等, 各种感染（结核感染）,新生儿发热原因,非感染性疾病感染性疾病,“包裹综合征”、脱水热,临床资料收集,详细询问病史（病史）全面体格检查（体检）实验室检查（辅助检查）,初筛：三大常规、中段尿培养、 胸片、PPD试验 进一步：血培养、血清学检查、 骨髓检查等,除外药物热，必要时诊断性治疗,非感染性高热,感染性高热,高 热,除外药物热,病原体、发生部位,恶性疾病?,临床资料,临床资料分析,临床资料,年龄,季节、居住地区、流行情况注意过去疾病史与现患疾病的关系热型（未经特殊药物治疗者）查明伴随症状和体征（初发的临床表现）,婴幼儿 败血症、肺炎（最多见） 原发性TB、粟粒性TB、结核性脑膜炎 （其次） 白血病、组织细胞增生症X （少见） 儿童 结缔组织病、慢性感染性疾病、传染病,系统性体征 ？,观察对诊断性治疗的反应,Antifebrile Treatment,原 则,不盲目降温逐渐降温热惊厥史者早期降温，并同时应用镇静剂,方 法,物理降温药物降温,冬眠疗法,糖浆、片剂、针剂、栓剂,50%酒精擦浴冰敷冷盐水灌肠空调降温法,肾上腺皮质激素 适应症：高热伴有严重中毒症状， 或并发中毒性休克或过敏性休克,适应症：急性高热伴重症休克， 或躁动不安，或反复惊厥， 一般降温措施不能控制高热,A. 支气管肺炎 B. 粟粒性肺结核C. 败血症 D.病毒性间质性肺炎,Case 1 男婴，8个月。高热20天，伴咳嗽、气促及轻度紫绀，纳差，神萎。肺部呼吸音普遍低，未闻及干、湿罗音，叩诊无浊音，肝肋下3cm，脾肋下1cm。用红霉素及庆大霉素治疗无效。OT试验1:2000阴性。X线胸片示两肺散在点状阴影。其最可能的诊断是,感染性疾病的临床指征,突然起病伴或不伴有寒战的高热系统性症状: 呼吸道、胃肠道、脑膜刺激症状全身不适感淋巴结和/或脾急性肿大血象白细胞计数高于12109/L或低于 5109/L,A. 缺铁性贫血 B. 肺结核 C. 败血症 D. 急性白血病,Case 2 男孩，10岁。因发热1个月余，咳嗽2周，气促1周入院。体检：营养发育中等，面色苍白，气稍促，无皮疹、出血点，浅表淋巴结普遍肿大，左腋下有一个淋巴结似核桃大，咽轻度充血，心率每分钟110次，未闻明显杂音，两肺呼吸音粗，无干、湿罗音，腹软，肝肋下4cm，脾肋下5cm，质均为中等，双睾丸不肿大，神经系统无异常。Hb 90g/L, WBC 30109/L, N 0.30，L 0.60，有10%细胞形态较大，核染质较细。X线胸片示胸腺增大。其最可能的诊断是,白血病、恶性淋巴瘤等恶性疾病的临床指征,原因不明的长期发热肝脾或淋巴结显著肿大造血功能障碍或白细胞总数异常增多进行性消瘦、贫血各种感染性疾病的病原学及血清学检查结果均为阴性抗感染、结核治疗无效,热 型,稽留热,间歇热,双峰热,弛张热,波状热,惊 厥,Definition, 由于中枢神经系统或各种全身性疾病， 而致神经系统功能暂时紊乱、神经细 胞异常放电 临床表现为全身或局部骨骼肌群突然 发生不自主收缩，常伴意识障碍,seizure, epilepsy,Classification, 按临床特点：有热惊厥、无热惊厥 按病因：感染性、非感染性 按病变部位：颅内疾病、颅外疾病,惊厥的病因分类,Febrile Convulsion, 6月3岁高发 非中枢神经系统的急性感染所致 体温骤升后12小时内发生，热降痉止 全身性发作，时间短，1次发热中发作1次 无异常NS体征，脑脊液正常,热退2 周查 脑电图正常,Atypical Febrile Convulsion, 初发年龄 6岁 全身性惊厥超过15min，反复多次发作， 局限性发作，38以下发作 痉止2周后作脑电图仍异常 常有癫癎家族史，有转变为癫癎的可能,Toxic Encephalopathy, 非病原体直接侵入脑组织 多发于1-3岁 多见于某些严重急性感染性疾病的极期 在原发病的过程中突然出现CNS症状 惊厥可反复发作，时间长 脑脊液检查 预后较差,Infantile Spasms (West Syndrome), 起病在1岁以内，高峰为 4-7月 “点头、哈腰、作揖”伴意识障碍，持续 1-10s，成串发作，每日数至数十次 智力发育落后 脑电图呈高峰节律紊乱,Fig1. Normal EEG Fig2. Hypsarrhythmia,Hypoglycemia, 新生儿、幼儿无热惊厥的常见病因 多有饥饿、呕吐或腹泻史 惊厥发作不典型 血糖测定2.78mmol/L，足月新生儿 1.96mmol/L，早产儿 1.4mmol/L 静注25%葡萄糖 2-4mg/kg后惊厥停止,意识丧失全身骨骼肌强直性收缩阵挛性收缩年龄越小，症状越不典型,惊厥发作不典型仅面肌或一侧肢体抽动或呼吸暂停、不规则伴阵发性紫绀或苍白、凝视、尖叫、吃奶暂停, 典型发作, 新生儿惊厥, 惊厥性癫癎持续状态 惊厥发作连续30分钟以上，或间断反复发作而在间歇期意识不恢复者,临床资料收集,年龄 季节 病史 体格检查 实验室检查,Age, 新生儿 颅内出血 缺氧缺血性脑病 化脓性脑膜炎 代谢紊乱, 婴儿 化脓性脑膜炎 病毒性脑炎 中毒性脑病 婴儿手足搐搦症 婴儿痉挛, 幼儿 高热惊厥 中毒性脑病 颅内感染 原发性癫癎 婴儿手足搐搦症, 儿童期 癫癎 颅内肿瘤 急性肾炎致高血压脑病,History, 有热惊厥：多为感染性惊厥 无热惊厥：多为非感染性惊厥,Physical findings & Investigation,新生儿窒息史，婴儿喂养史，既往惊厥史，颅脑外伤史，误服毒物史，家族史,脑脊液检查,Season,各种疾病的脑脊液变化,临床资料分析,有热吗 ？,感染否？,内还是外 ？,Treatment, 治疗目的, 治疗原则,维持生命功能 药物控制惊厥发作 寻找并治疗引起惊厥的病因 预防以后惊厥复发, 一般处理,治疗（1） 维持生命功能,加强护理，减少刺激 保持呼吸道通畅，严重者供氧 控制高热 注意心、肺功能及颅内压增高等神经系统体征，及时对症处理 维持营养及体液平衡,治疗（2） 药物控制惊厥发作, 制止惊厥,高热惊厥 无热惊厥伴暂时性意识障碍 惊厥持续发生，意识障碍程度浅， 呼吸循环功能较好 惊厥持续发生，意识障碍程度深， 呼吸循环功能差 新生儿原因不明惊厥,Anticonvulsants,安定：惊厥性癫癎持续状态首选 0.3-0.5mg/kg次 静脉慢推，15-30分钟重复鲁米那（苯巴比妥）：新生儿惊厥首选 5-8mg/kg次 肌注，负荷量20 mg/kg10%水合氯醛：0.5ml/kg次 (8-10ml)灌肠 肺部疾病患者或新生儿慎用副醛苯妥英钠：儿童少用，监测血压和心电图,治疗（3）, 病因治疗,寻找并治疗引起惊厥的病因预防以后惊厥复发,护理问题,体温异常可能 有潜在并发症可能 有受