眩晕诊治流程

眩晕的诊治流程神经内科,眩晕的概念,眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉；头晕指的是自身不稳感；头昏指的是头脑不清晰感； 眩晕和头晕的发病机制不甚一致，但有时两者是同一疾病在不同时期的两种表现。,眩晕的概念,眩晕的解剖基础-平衡三联,维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭系统，称“平衡三联”视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因,前庭性眩晕的分类,周围性眩晕前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）病变引起。中枢性眩晕前庭神经颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层前庭代表区病变引起。,眩晕的病因分类,2010年5月第43卷第5期中华神经科杂志眩晕诊治专家共识,眩晕诊治中存在的问题,7080的眩晕是可以通过有效问诊而确诊或明确诊断方向询问病史时缺乏针对性，常常遗漏诱因、起病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等针对眩晕的辅助检查有限、评判水平等有待提高临床诊疗中，眩晕常常被归于几个本来认识模糊的疾病椎-基底动脉供血不足、颈椎病、美尼尔等长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复,按眩晕的时程鉴别,眩晕持续1天或1天以上前庭神经炎迷路、脑干和小脑梗死,眩晕持续数小时或数分钟Menierer综合征椎基底动脉系统TIA,眩晕持续数秒良性发作性位置性眩晕,眩晕的常见病因-中枢性,2010年5月第43卷第5期中华神经科杂志眩晕诊治专家共识,眩晕的常见病因-中枢性,脑血管病椎-基底系统TIA锁骨下动脉盗血综合征小脑或脑干梗死小脑或脑干出血,椎动脉,基底动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,2010年5月第43卷第5期中华神经科杂志眩晕诊治专家共识,脑血管性眩晕1）椎基动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiency）：眩晕最常见的病因，这是因为椎动脉在解剖上有三个重要的特点：（1）正常人大约2/3两侧椎动脉管径不等，甚至单侧缺如。（2）两侧椎动脉走行在一个骨性管道中，50岁以后发生颈椎病易造成椎动脉迂曲。（3）椎动脉极易发生动脉硬化。临床特点为50岁以上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍，一般不伴有耳鸣耳聋，常常合并颈椎病，TCD可查见椎动脉痉挛。,椎基底动脉TIA,眩晕，伴有神经症状复视共济失调猝倒发作构音不良瘫痪/无力/麻木头痛危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病),符合TIA的特点,起病突然脑或视网膜局灶性缺血症状持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时恢复完全反复发作,后循环TIA-,发作性头晕伴左侧肢体无力言语不利1天,锁骨下盗血综合征,病理生理,压力降低10%，远端血流减少压力减低20%，血流方向改变,锁骨下动脉盗血,锁骨下动脉狭窄,椎动脉盗血,颈内动脉经PcoA代偿不足,椎基底动脉供血不足,发病基础,锁骨下动脉近心端的管腔狭窄超过临界横断面积(4平方毫米)椎-锁骨下动脉之间压力梯度发生改变锁骨下动脉上的侧枝通畅,临床表现,6-84岁，大多数在50岁以上男：女=2:1左侧：右侧=2-3：1完全闭塞80%；狭窄20%,椎基底动脉供血不足的症状和体征上肢缺血症状和体征其它症状和体征少数病人出现颈内动脉系统缺血症状，多见无名或双锁骨下动脉狭窄,椎基底动脉供血不足的症状和体征,患肢负重时出现眩晕(52-75%)视力障碍(31-36%)晕厥(18-25%)共济失调(11-26%)运动感觉异常(11-33%)眼肌麻痹(19%)头痛,上肢缺血症状和体征,感觉异常发冷无力皮肤苍白肌肉疼痛易疲劳指尖坏疽98%桡动脉搏动减弱或消失脉搏迟至0.014-0.2秒(正常0.00-0.01秒)血压双侧不等(患侧比健侧低20-130毫米汞柱),诊断,发作性出现椎基底动脉供血不足的症状，同时有上肢缺血的症状更有意义双侧肱动脉收缩压相差20毫米汞柱以上患者上肢脉搏迟至锁骨上区收缩期杂音超声和血管造影证据,治疗,血管成型术内膜剥脱术血管旁路手术抗动脉粥样硬化的药物(他汀类药物、抗血小板药物、抗氧化药物、钙拮抗剂),延髓背外侧综合征,基底动脉闭塞-头晕、耳鸣，左耳聋3天,06-8-4,09-4-30,2009-4-29,中枢性眩晕的常见病因-听神经瘤,轻度但持续听力丧失头晕，可有耳鸣逐渐发病第8对颅神经的良性鞘瘤与肿瘤生长相关的其他颅神经发现外科手术,眩晕的常见病因-中枢性,肿瘤-听神经瘤复发,眩晕的常见病因-中枢性,肿瘤-脑干胶质瘤,眩晕的常见病因-中枢性,多发性硬化约50%的多发性硬化患者曾发生眩晕约5%的多发性硬化患者眩晕为首发症状,眩晕的常见病因-中枢性,颅颈交界区畸形：常见Chari畸形、颅底凹陷、齿状突半脱位可出现锥体束损害、小脑症状、后组脑神经和高颈髓损害的表现，有时合并眩晕靠影像学确诊,眩晕诊治专家共识,周围性眩晕多为耳源性疾病引起的眩晕 单病种疾病发病率中良性发作性位置性眩晕的发病率居单病种首位，其次为美尼尔氏综合症和前庭神经元炎。,2010年5月第43卷第5期中华神经科杂志眩晕诊治专家共识,眩晕的常见病因-周围性,良性发作性位置性眩晕（BPPV）定义：头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕，眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点特点：患者在仰头或翻身时突然发作眩晕，瞬间即消失；重复诱发头位时眩晕可再度出现；无听力下降和前庭功能障碍；偶有耳鸣 分类后半规管（85-90%）水平半规管（5-15%）前半规管和混合型（罕见）,“耳石症”又称为“良性阵发性位置性眩晕”，正常情况下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致病因素导致耳石脱离，这些脱落的耳石就会在内耳内被称作为内淋巴的液体里游动，当人体头位变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，沉伏的耳石就会随着液体的流动而运动，从而刺激半规管毛细胞，导致机体眩晕，眩晕的时间一般较短，往往少于一分钟，这仅相对于绝大多数管结石而言，为数较少的嵴顶结石的眩晕时间常在数分之上。这种症状的出现常与位置变化有关，故现阵发，这就是“良性阵发性位置性眩晕”。,Epley耳石复位法,A: 从起始坐位改变为平卧位B: 头伸出做悬垂位，向患侧转头45度C: 头转回中线位，头向健侧转 45度D: 身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度E: 保持此头位回到坐位,含胸低头30度*上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失,眩晕的常见病因-周围性,前庭神经元炎病因：是病毒感染前庭神经或前庭神经元部位：前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经特点：中老年较多，多有上呼吸道感染或腹泻病史症候：突发眩晕，常持续24h以上植物神经反应：恶心、呕吐、心悸、出汗等自发眼震，多向健侧。不伴耳聋及耳鸣等耳蜗症状一侧前庭功能减退眩晕多在12周减弱，34周缓解,眩晕的常见病因-周围性,梅尼埃病（诊断依据：2006中华医学会）发作性眩晕2次，持续时间20min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现重频现象可伴有耳鸣和/或耳胀满感前庭功能检查：可有自发性眼震和/或前庭功能异常排除其他疾病引起的眩晕,眩晕的常见病因-周围性,迷路炎：骨迷路或膜迷路感染突然严重眩晕，持续数天到数周可有恶心和呕吐 病毒感染：无听力丧失细菌感染：听力丧失治疗：感染控制后手术治疗,眩晕的常见病因-颈性眩晕,颈性眩晕机制：颈部病变所致颈部传入本体感觉障碍和颈丛功能异常的综合作用的结果诊断标准头晕或眩晕伴随颈部疼痛症状多出现在颈部活动后部分患者颈扭转试验阳性病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕多有颈部外伤史排除其他原因造成的头晕或眩晕,确诊偏头痛性眩晕,至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。按照国际头痛学会(HIS)标准符合偏头痛。至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他先兆。通过相关检查出外其他病因,疑诊偏头痛性眩晕,至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。至少符合下列之一的HIS偏头痛标准：眩晕时偏头痛症状、眩晕有偏头痛特异性特征诱发因素如特殊食物、睡眠不规律、替代激素，对抗偏头痛药物有效。 通过相关检查出外其他病因。,眩晕的常见病因-功能性,植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见，常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。临床主要表现感觉眩晕，可伴有恶心、呕吐。多呈发作性，可持续数小时到数天。常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无神经系统器质性体征。,头晕诊断流程建议专家组. 头晕的诊断流程建议. 中华内科杂志, 2009, 48(5), 435-37.,头晕的诊断流程,眩晕的诊断流程表,眩 晕（旋转、浮沉、漂移或翻滚感等）,病史询问、查体、辅助检查、专科检查,定位诊断,定性诊断,备注：1 本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人； 2 专科检查系指神经内科、神经耳科、神经外科、内科和影像科等有关的专科检查,有听力障碍 1 耳性,无听力障碍 1 前庭神经核性 2 脑干性 3 大脑性 4 小脑性,有或无听力障碍 1 前庭神经性 2 颈性,1 血管性 2 炎性3 外伤性 4 中毒性5 占位性 6 代谢性7 变性性 8先天遗传性9 其他：躯体疾病、癫痫,疾病诊断梅尼埃病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、Wallenberg综合症、小脑出血、癫痫性眩晕等,粟秀初, 孔繁元, 黄如训. 眩晕的临床诊断和治疗流程建议. 中国神经精神疾病杂志, 2003, 29(4): 314-17.,眩晕的诊断流程表,是否眩晕，鉴别头昏、头晕、晕厥根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕还是头昏、头晕。中枢性还是外周性根据有无听力损害及其他特点确定中枢性眩晕进一步确定病因：血管性或后颅窝病变周围性眩晕进一步确定病因：内耳眩晕病或内耳眩晕征。排除器质性原因，考虑功能性眩晕,眩晕的治疗流程表,眩 晕,发作期,一般处理,静卧、减免刺激控制水盐摄入防治伴发并发症预防跌伤,镇静、抗晕剂： 如安定、西比灵改善血液循环药：如敏使朗抗胆碱能制剂： 如莨菪碱脱水利尿剂：如速尿营养代谢药：如ATP,病因明确者，进行相应处理，如抗感染、手术、手法复位等,理疗体疗重点加强平衡功能的锻炼,粟秀初, 孔繁元, 黄如训. 眩晕的临床诊断和治疗流程建议. 中国神经精神疾病杂志, 2003, 29(4): 314-17.,减免诱因增强体质药物预防如西比灵等,药物治疗,预防发作,康复治疗,寻找病因,病因治疗,间歇期,眩晕发作期的用药,抗眩晕西比灵5-1