休克2015-2

病理生理学（Pathophysiology）休克（Shock）,1,病理生理学,新 闻：,2,拉马尔. 奥多姆,2015-10-14 在美国内华达州一家妓院中，被发现昏迷不醒，急救人员发现其血压下降、口唇苍白、口鼻有白色泡沫状分泌物，对其进行心肺复苏。入院后，消息人士透露其有肾衰、呼衰、心衰、脑中风等表现。一度称其脑死亡。,目前，其意识已恢复，心功能良好，但仍需吸氧、透析等治疗。内部人士透露，其在妓院中，曾一次性服用8粒中草药成分性药（1粒/日）。,疑问：,奥多姆体内发生了什么？是休克吗？如果是，导致休克的原因是什么？发生的机制是什么？为什么会出现肾衰、呼衰、心衰、脑中风等表现？,3,休克（Shock）,休克是指机体在各种有害因子作用下发生的严重急性循环障碍，特别是微循环障碍，组织细胞受损，以致各重要生命器官功能代谢紊乱和结构损害的一种全身性病理过程。,4,病理生理学,有效循环血量急剧减少,组织微循环灌流量严重不足,休克的认识发展过程,1.症状描述阶段2.急性循环衰竭的认识阶段3.微循环学说的创立阶段4.细胞分子水平研究阶段,5,病理生理学,1.症状描述阶段,6,病理生理学,脸色苍白或发绀四肢湿冷，出冷汗脉搏细速尿量减少、甚至无尿神志淡漠、昏迷脉压变小,休克综合征（Shock syndrome）,BP80mmHg,2.急性循环衰竭的认识阶段,7,病理生理学,（1）交感衰竭血管张力 血压（2）休克的关键是血压,交感衰竭学说,2.急性循环衰竭的认识阶段,8,病理生理学,BP Q.R输血+升压药,实际上,（1）大量用升压药后，BP 但mortality （2）将正常动物注入升压药后休克,3.微循环学说的创立阶段,1964 年，Richard Lillehei 发现各种不同病因引起的休克，都有一个共同的发病环节：交感兴奋，微循环障碍。并做了狗失血性休克实验：,9,病理生理学,3.微循环学说的创立阶段,10,病理生理学,临床表现三低一高：CVP，CO，BP；TPR,1.休克时交感是兴奋而不是衰竭2.交感兴奋血管收缩组织灌流量 3.休克的关键不在血压，而在于血流,11,病理生理学,3.微循环学说的创立阶段,4.细胞分子水平研究阶段,20世纪80年代以来，研究热点从低血容量性休克转向感染性休克，并认为休克的发生发展与细胞损伤、血管通透性增加、促炎/抗炎细胞因子大量释放等有关。,12,病理生理学,13,病因和分类,病理生理学,一、休克的病因,1.失血失液 出血 烧伤 剧烈呕吐等2.创伤 骨折 挤压伤 大手术等3.感染 细菌等4.心源性 急性心肌梗死 心肌炎 心律失常5.过敏性 I型超敏反应6.神经源性 剧烈疼痛 脊髓损伤 过量镇静药,14,病理生理学,休克（Shock）,休克是指机体在各种有害因子作用下发生的严重急性循环障碍，特别是微循环障碍，组织细胞受损，以致各重要生命器官功能代谢紊乱和结构损害的一种全身性病理过程。,15,病理生理学,有效循环血量急剧减少,维持机体有效循环量的因素,16,病理生理学,休克发生的共同基础：有效循环血量,17,病理生理学,血容量减少,血管床容量增加,心泵功能障碍,休克发生的共同基础：有效循环血量,三个因素决定有效循环血量和组织灌流量：1.充足的循环血量2.正常的血管舒缩功能3.正常的心泵功能,18,病理生理学,休克的始动环节,二、休克的分类,1.按病因分类2.按休克的始动环节分类,19,病理生理学,二、休克的分类,1.低血容量性休克（hypovolemic shock）失血性、失液性休克创伤性休克，烧伤性休克2.血管源性休克（vasogenic shock）分布异常性休克（maldistributive shock）过敏性、高动力型感染性、神经源性休克3.心源性休克（cardiogenic shock）心肌源性休克，非心肌源性休克,20,病理生理学,21,发生机制,病理生理学,休克（Shock）,休克是指机体在各种有害因子作用下发生的严重急性循环障碍，特别是微循环障碍，组织细胞受损，以致各重要生命器官功能代谢紊乱和结构损害的一种全身性病理过程。,22,病理生理学,有效循环血量急剧减少,组织微循环灌流量严重不足,一、微循环机制,微循环（microcirculation）：是指微A与微V之间微血管的血液循环，是血液与组织进行物质交换的基本结构和最小功能单位。,23,病理生理学,微循环组成,24,病理生理学,七个部分,三条通路,一、微循环机制,25,病理生理学,毛细血管(Cap.),一、微循环机制,26,病理生理学,磷酸二酯酶（PDE）V选择性抑制剂,血压下降头痛昏晕,一、微循环机制,生理情况下，微循环Cap是交替开放的正常仅开放20%,27,病理生理学,毛细血管灌流的局部反馈调节,28,病理生理学,1.微循环缺血期,休克早期休克代偿期,29,病理生理学,（1）微循环变化特点,1.血管痉挛（vasospasm）全身肌性小血管都强烈收缩引起痉挛。由于受体分布密度不一致，口径缩小程度不一，,30,病理生理学,（1）微循环变化特点,31,病理生理学,1.总闸门+2.分闸门+3.后闸门+,Cap前阻力Cap后阻力,2.以前阻力血管（前闸门）收缩更明显。,（1）微循环变化特点,32,病理生理学,3.真Cap关闭4.血液限于直捷通路和动静脉吻合支。,组织灌流特点,33,病理生理学,少灌少流 灌少于流,一、微循环机制,34,病理生理学,神经调节体液调节,两种调节,神经机制,BP颈动脉窦、主动脉弓压力感受器冲动减压反射受抑制交感-肾上腺髓质系统兴奋。,35,病理生理学,不同病因的休克引起交感兴奋的机制,36,病理生理学,后 果,儿茶酚胺（catecholamine）大量释放入血 -受体效应 微血管及毛细血管括约肌明显收缩 -受体效应 微循环动-静脉短路开放,37,病理生理学,体液机制,CAAngVPTXA2ET-1LTS,38,病理生理学,（2）微循环变化机制,39,病理生理学,1.血管口径 2.血液流速（线流粒线流） 3.真毛细血管开放数,微循环痉挛,动静脉短路开放,少灌少流 灌少于流,（3）微循环变化的代偿意义,1）有助于动脉血压的维持回心血量增加外周阻力增加心排出量增加血容量增加,40,病理生理学,自身输血 “ 第一道防线” 自身输液 “ 第二道防线”结果：血液稀释,（3）微循环变化的代偿意义,2）有助于心脑血液供应微血管反应的非均一性（Inhomogeneity）血液重分布,41,病理生理学,自身输血 容量血管收缩回心血量( cap和微V是机体的容量血管，可容纳总血量的70% ) 自身输液 组织液回流入血管回心血量( cap前阻力后阻力cap流体静压),血液重新分布：保证心脑血供 受体: 皮肤、内脏、肾血管收缩 交感（+） CA 受体: 心脏冠脉舒张脑血管交感缩血管纤维分布最少收缩不明显,（4）临床表现,44,病理生理学,（5）治疗原则,45,病理生理学,尽早消除休克的动因，补充血容量，防止向休克失代偿期发展。,体位?,2.微循环淤血期,休克进展期休克可逆性代偿期,46,病理生理学,（1）微循环变化特点,血管自律运动消失，血管扩张，真Cap网开放，血液流速减慢（钟摆），微循环淤滞，血液泥化，细胞嵌塞。微循环瘀滞期 微循环瘀血性缺氧期,47,病理生理学,（1）微循环变化特点,48,病理生理学,淤滞,组织灌流特点,49,病理生理学,灌而少流 灌大于流,（2）微循环变化机制,本期为什么会出现这种变化？为什么说是机体的失代偿反应？1）神经体液机制交感-肾上腺髓质系统持续过度兴奋+ CA分泌为什么微血管扩张，血液淤滞？,50,病理生理学,血管扩张机制,1.酸中毒血管对CA的反应性2.局部代谢产物增加3.内毒素的作用,51,病理生理学,2）血液流变学改变机制,52,病理生理学,2）血液流变学改变机制,黏附分子表达增多，使MC淤滞，轴流消失（滚动、钟摆）。,53,病理生理学,血管扩张机制,54,病理生理学,（2）微循环变化机制,55,病理生理学,（3）失代偿及恶性循环的产生,1）回心血量急剧减少2）自身输液停止3）有效循环血量明显减少4）心脑血液灌流量明显减少,56,病理生理学,（4）临床表现,57,病理生理学,（5）治疗原则,针对微循环淤滞，对症治疗A 纠酸B 扩容“需多少，补多少”,58,病理生理学,（5）治疗原则,针对微循环淤滞，对症治疗C 扩血管，疏通微循环,59,病理生理学,受体阻滞剂受体兴奋剂,3.微循环衰竭期,休克晚期休克终末期休克不可逆转期,60,病理生理学,（1）微循环变化特点,61,病理生理学,麻痹性扩张微血栓形成 无复流现象,（1）微循环变化特点,62,病理生理学,组织灌流特点,63,病理生理学,不灌不流,（2）微循环变化机制,1）微血管麻痹2）重要器官功能衰竭（DIC的发生）,64,病理生理学,血管反应性进行性下降的机制,65,病理生理学,无复流现象,无复流现象（no-reflow phenomenon）输血补液治疗后，虽血压可一度回升，但微循环灌流无明显改善，毛细血管中淤滞停止的血流仍不能恢复的现象称无复流现象。,66,病理生理学,无复流现象,67,病理生理学,弥散性血管内凝血（DIC）机制,1.凝血系统激活2.血液流变学改变3.高凝状态4.内毒素作用,68,病理生理学,（3）微循环变化的严重后果,1）微血栓阻塞微循环2）出血3）微血管通透性增加4）器官梗塞、梗死,69,病理生理学,（4）临床表现,1）循环衰竭：进行性顽固性的低血压2）并发DIC3）重要器官功能衰竭原因：重要脏器低灌流肺、肾、肝、心、脑及胃肠,70,病理生理学,一、微循环机制,71,病理生理学,微循环机制,72,病理生理学,微循环机制不能解释的问题,1.细胞膜电位的变化早于微循环的改变2.微循环复流后，器官功能却没有恢复 3.细胞功能的恢复，可促进微循环改善4.促细胞功能恢复药有抗休克疗效,73,病理生理学,二、细胞分子机制,（一）细胞损伤1.细胞膜受损2.线粒体肿胀3.溶酶体肿胀、空泡形成4.细胞凋亡和坏死,74,病理生理学,二、细胞分子机制,75,病理生理学,二、细胞分子机制,（二）炎症细胞活化及炎症介质表达增多（见多器官功能障碍综合征）,76,病理生理学,77,机体代谢和功能变化,病理生理学,一、物质代谢紊乱,分解代谢增强合成代谢减弱,78,病理生理学,高分解代谢：高耗氧量、高血糖症、负氮平衡组织氧债（oxygen debt）增大：机体所需的氧耗量与实测的氧耗量之差称为氧债组织利用氧障碍：摄取能量代谢障碍：线粒体,79,病理生理学,代谢障碍,细胞凋亡,二、电解质与酸碱平衡紊乱,1.代谢性酸中毒2.呼吸性碱中毒3.高钾血症,80,病理生理学,休克器官功能障碍,81,82,病理生理学,（一）肺功能不全,轻:急性肺损伤(acute lung injury; ALI ) 重:急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS ) 初期: 缺氧，呼吸深快，呼碱 中晚期：呼衰（呼酸、代酸）,肺功能的变化,病理表现：肺泡毛细血管DIC，肺水肿肺泡微萎陷 ，透明膜形成,病变基础: 急性肺泡-毛细血管膜损伤,1.肺小血管内中性粒细胞聚集、粘附、内皮细胞 受损，微血栓形成。2.肺毛细血管通透性肺水肿、肺充血、淤血3.肺表面活性物质肺泡萎陷、肺不张4.肺小血管通透性血浆蛋白渗出形成透明膜。,休克肺的发生机制：,(二)肾脏 少尿、无尿、高钾血症、代酸、氮质血症 功能性肾衰(肾前性肾衰) 分型 器质性肾衰(急性肾小管坏死) 休克肾血流量GFR功能性肾衰 机制 休克肾血流量持续缺血、淤血、 DIC、肾毒素器质性肾衰,(三)心脏 早期:心功能不受损 晚期:心衰 机制:1. Bp、HR冠脉血流量心肌缺血缺氧 CAHR心收缩力心肌耗氧量 2. 酸中毒、高钾血症兴奋收缩偶联障碍心脏 收缩力下降3. MDF（心肌抑制因子）心肌收缩性4. 心内DIC和内毒素的发生心肌结构损伤,(四) 脑 初期: 血供无明显功能相对正常或烦躁不安 中期: 血供神志淡漠，甚至昏迷 晚期: 脑水肿脑疝,(五)胃肠道 初期 : 血供消化液分泌胃肠道功能 抑制食欲差、腹胀。 中晚期: 持续缺血缺氧粘膜坏死应激性溃 疡出血、肠源性内毒素血症。,89,多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）,病理生理学,一、概述,（一）MODS概念在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，短时间内同时或相继出现两个或两个以上原无病理关联的器官功能损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS。,90,病理生理学,肝肾综合征？,MODS区别于其他器官衰竭的临床特点,MODS患者发病前器官功能一般正常。衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。从最初打击到远隔器官功能障碍有几天的间隔。MODS病情发展迅速，死亡率高。,91,病理生理学,92,几种常见休克的特点,病理生理学,一、失血性休克,休克研究的基础模型15秒内快速大量失血超过总量的20%,93,病理生理学,二、感染性休克,感染性休克是指病原微生物感染所致的休克。外科多见，治疗较困难。又称败血症休克（脓毒性休克）。内毒素性休克：由革兰阴性