医护配合抢救病人

儿科急救配合,唐慧2012-02-122015-11-20修订,起病急，变化快，病死率高。 工作量：大 。占急诊总量的1312. 小儿急诊的高峰期：常与疾病的流行病学发病季节一致。以1、6、7、8月。即最热最冷的季节。 小儿急诊的年领和病种：1岁以下的婴儿占首位。按病种分依次是：新生儿疾病呼吸系统疾病消化系统疾病神经系统疾病中毒-血液系统等。 小儿急诊死亡和分析：急诊死亡率占0。3，统计显示离就诊地距离越远死亡率越高，显然与转诊过程中延误抢救有关。说明急诊需要急救的患儿应该就地、就近给予及时抢救。 死亡病种分析：血液疾病、意外、感染,儿,儿科急诊的特点,1: 高热 39。5C以上，有中毒症状者。2：惊厥 各种原因引起的，包括癫痫持续状态，不明原因昏迷等。3：创伤意外 包括溺水、车祸、电击、烧伤、烫伤等。4：各种中毒 包括药物中毒、食物中毒、一氧化碳中毒等。5：各种类型的休克。6：心肺复苏病人。7：三衰病人 :心衰、肾衰、呼衰8:大出血病人 包括颅内出血、严重贫血Hb低于3050g者。9：中枢神经系统感染，合并脑疝及各种原因引起的呼吸肌麻痹包括感染性多发性神经根炎。10：哮喘及哮喘持续状态。 1 1：糖尿病酮症酸中毒。12：新生儿疾病及早产婴儿。13：外院转来的急诊病人。,儿科急诊的范围,知识缺乏 容忍焦虑 恐惧绝望 不信任,急诊患儿家长的主要心理问题,知识缺乏： 健康宣教， 病情焦虑：耐心解释，恐惧预后：说明预后 悲观绝望: 鼓励希望 不信任：主动与家长沟通， 容忍心理：正确对待,急诊家长心理问题解决,如何识别危重患儿,一、危重症的识别,识别危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者。因为心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突发事件，多为呼吸和循环功能进行性恶化而的终末结果。无论发病初始是哪种原发病，当疾病恶化时，最终的共同路径是发生心肺衰竭，并可能出现呼吸心跳停止，而此时心肺复苏的成功率低，预后很差。若临床医生能根据患者临床表现快速判断出呼吸衰竭和休克，并及时处理，通常可以预防心跳呼吸停止的发生，改善患儿预后。对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命性心律失常、严重水电解质紊乱的患儿，其危重病情明显，相对容易识别；而对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不全(潜在呼吸衰竭)和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识别，其病情可能短期内急转直下，导致严重后果。,1呼吸衰竭的识别：,气道疾病、肺部疾病或神经肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭，其临床特点是没有足够的通气和氧合。呼吸次数呼吸节律辅助呼吸肌肉参与伴随症状,2、呼吸功能的评估应包括：,(1)呼吸频率和节律：气促常是1岁内婴儿呼吸困难的首发表现，气促不伴有其他呼吸困难体征时，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心脏病、先天代谢病、严重腹泻和慢性肾功能不全等。危重患儿出现慢而不规则的呼吸是临终表现，多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所致。(2)呼吸作功：作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征，见于有气道阻塞或肺部疾病的患儿。点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气时间延长是呼吸做功明显增加的体征。呻吟是由于不成熟的会厌关闭时伴有呼气末横膈收缩所致，可增加气道压力从而维持或增加功能残气量，出现呻吟说明患儿肺泡萎陷和肺容量不足，常见于肺水肿、肺不张或肺炎时。,2 呼吸功能的评估应包括,(3)肺通气量：通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮气量和有效通气量。小儿胸壁较薄，呼吸音较成人易传导且容易听到，并且应该双侧对称。气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱，通气量不足；病变区域的呼吸音强度和音调可出现变化。(4)皮肤黏膜颜色：在温暖环境中，心肺功能正常的儿童躯干与四肢皮肤颜色和温度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈红色。低氧血症或循环灌注差时，患儿皮肤苍白或灰暗，可出现花纹、手足或肢体发凉。,3休克的识别：,各种病因引起组织器官灌注不足时即发生休克。根据血压，可分为代偿性休克和失代偿性休克。代偿性休克时，虽然患儿已经有组织器官灌注不良的体征，但血压尚可维持基本正常；失代偿性休克时出现低血压。识别休克的关键是发现早期代偿性休克患者并及时处理。,4、循环功能评估包括,(1)心率：输出量受心率的影响较每搏输出量大，心输出量在一定程度上随心率增加而增加。不明原因的心率增快是早期休克的表现之一。危重患儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将停止。(2)血压：血压取决于心输出量和体循环血管阻力。当心输出量降低时，机体通过增加心率和心肌收缩力维持正常心输出量，代偿性血管收缩可维持血压在正常范围。当这些代偿机制障碍时，就会出现低血压。小儿代偿功能较强，在疾病早期多不出现血压下降，因此低血压是出现较晚、且提示休克失代偿的体征。,循环功能评估包括,(3)体循环灌注：因心动过速缺乏特异性，而低血压是休克的晚期表现，故评估外周脉搏强弱、器官灌注及功能状况尤为重要。应同时触摸中央动脉和外周动脉，两者搏动强弱存在差异是心输出量降低的早期体征(排除因寒冷所致外周血管收缩)。当心输出量降低时，收缩压和舒张压之差变窄，使脉搏纤细，最终消失，中央动脉搏动消失是临终体征，应按心跳停止处理。皮肤灌注减少也是休克的早期体征。当心输出量降低时，皮肤从外周开始变凉，向近端扩展，皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长和外周青紫提示严重血管收缩，皮肤灌注差。,循环功能评估包括,脑低灌注的临床表现取决于缺血程度和持续时间。2个月以上婴儿若不能辨认或注视父母，是早期大脑皮层灌注不足或脑功能不全的表现。小儿意识状态从正常到减退可分AVPU四级：清醒(alert)；对声音有反应(responsive to voice)；对疼痛有反应(responsive to painful)；无反应(unresponsive)。持续脑灌注不足时患儿可由烦躁、嗜睡发展为昏迷、肌张力减退等。尿量是反映肾功能的良好指标，正常平均每小时尿量12 mlkg，每小时lmlkg常是肾灌注差或低血容量的表现。但父母通常难以准确估计患儿近期的尿量，在休克早期的评估中不十分有用。院内患者置入导尿管后可以精确而连续地测量尿量。,快速心肺功能评估流程,在接诊时，按照儿童生命支持培训课程所推荐的快速评估方法心可在30 S内辨别出潜在或已经存在的呼吸衰竭、休克和将要发生的心跳呼吸停止。辅助检查有助于确定生理紊乱的严重程度，但最初评估时不需要。总体评估：指在接触患儿的数秒钟内，完成对危重或外伤患儿最初的视觉和听觉评估。主要对患儿做出外观、呼吸和循环状态的最初判断。外观包括：孩子看上去“好”或“不好”，能否交流，可安慰性，意识水平，体位，肌张力，是否有与年龄相称的反应性。呼吸评估：有无呼吸作功增加、呼吸减弱或消失、异常声音等。循环状态的评估包括：有无皮肤颜色异常或出血。,在快速评估基础上，可将患儿的生理状态分为四级：稳定；潜在呼吸衰竭或休克；呼吸衰竭或休克；心肺衰竭。快速心肺功能评估完成后，得出评估结论，并做相应处理，之后需反复再评估，了解病情发展和对治疗的反应，以便随时调整治疗措施。,生理状态的分级,初级评估,按照ABCDE的顺序，快速评估心、肺、神经系统功能以及生命体征和经皮氧饱和度。A(airway) 气道：判断是否清洁、通畅；B(breathing) 呼吸：检查呼吸频率、节律、呼吸费力程度、气体进入情况、皮肤颜色和血氧饱和度；C(circulation) 循环：需同时评估心血管功能和终末器官灌注情况；D(disability) 脑功能：使用AVPU儿童反应量表或Glasgow昏迷评分表，结合瞳孔对光反射，评估患儿意识水平；E(exposure) 暴露：去除衣服仔细观察有无外伤，触摸肢体，测体温。,初级评估完成后，分辨出威胁生命的情况,气道完全或严重梗阻； 呼吸停止，呼吸明显费力或呼吸减慢； 不能触及脉搏，灌注差，低血压，心动过缓； 意识障碍，无反应； 严重低体温，大出血，感染性休克时出现淤斑或紫癜，急腹症伴腹胀,按照助记词SAMPLE的顺序询问病史，进行全面查体。S(signs and symptoms)：疾病发生时的症状和体征；A过敏史；M(medications)用药史；(P(past medical history)过去史：包括有无严重基础疾病，外科手术史以及预防接种史等L(1ast meal）：前一次进食情况(进食时间和性质)；E(event)场景：包括疾病或损伤发生时的场景，出事地点的危险性，从发病到开始评估期间所给予的治疗等)。二级评估的目的是尽量寻找引发心、肺和神经功能障碍的病因。,二级评估：,三级评估,条件允许时，尽早进行实验室、影像学等相关检查以及必要监护，以协助确定诊断和疾病严重程度。,1、体温,必须紧急处理,体温不升,骤升骤降,高热、超高热,-,2、脉搏 或心率,必须紧急处理,心动过速,心律不齐,心肌病,心动过缓,脉搏微弱,1,2,3,4, , ,必须注意,节律改变,(04-08),次数呼吸模式气道特点,潮氏呼吸库氏呼吸,浅快呼吸深大呼吸点头呼吸三凹征鼻翼煽动,速度改变,(08-12),儿童特点,3、呼吸,4、血压,正常值易受影响,指标疾病,指标疾病,儿童特点,高血压,低血压,5、瞳孔,准确测量记录,脑疝、颅高压、高血压脑病颅内出血、脑膜炎、脑外伤,必须观察,瞳孔散大,瞳孔缩小,不等大,嗜睡,可以喊醒、准确回答问题,昏迷,昏睡,可以喊醒，不能准确回答,?,!,6、神志改变,7、尿量,尿量减少,尿量增多,正常儿童,量、颜色、,尿崩症、大量水化、用了利尿剂,心衰、水肿、肾功能不全、结石,8、皮肤黏膜,青紫,苍白,瘀斑、出血点,皮疹,黄染,意外事件,高热惊厥,神志改变,家长呼救,出血,休克,需要抢救的情况,需要立即到位的情况,心脏疾病,呼吸困难,心脏疾病,New Brand Direction,必须培养,人员,配合,治疗,行动,医生,护士,学生,保安,护理员,抢救环境清理、医护人员人生安全,记录处置及效果,指导挂号、缴费、取药、,监护、执行医嘱,病情判断下达医嘱,动用一切力量,抢救配合,医生,一个医生一个护士,呼吸囊,听诊器,护士,输液,吸痰,药物及记录,手电筒,建立静脉通路,记录,生命体征判断心电监护,呼吸囊给氧、开放气道,吸痰、配合插管,呼救,配合建立静脉通路,准确执行医嘱,一个医生二个护士抢救,该干什么,护士一,护士二,三个护士,一个医生三个护士,一个管外围器具药物准备配合第一个护士挂号收费交代,一个管记录监测生命体征并吸痰记录处置护理书写,一个管病人开放气道建立静脉通路配合插管,统筹全局的能力,良好的信息收集