危重患者营养支持

危重患者营养支持,中华医学会危重病人营养支持指导意见（草案） （2006）ASPEN（美国肠外肠内营养学会）重症患者营养治疗指南（2009）,危重病人营养支持目的危重病人营养支持原则营养支持途径与选择原则危重病人能量补充原则肠内营养肠外营养,危重患者营养代谢特点,常见ICU患者的类型及其代谢特点,营养不良在ICU患者中常见,营养不良造成的危害,1.真实的体重的减少(水肿)可作为唯一的营养状态指标。2. 体质指数：BMI=kg / H(M) 亚洲人N:18.5-23 18.5为偏瘦，23.1-25为超重， 25为肥胖。3. 肌力和握力：可提示肌肉强度和功能变化4. 三头肌皮褶厚度(TSF)：判断体内脂肪储备量。5. 上臂肌围(AMC)：判断全身骨骼肌群量,营养评价指标,营养状况的评价,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。,危重病人营养支持目的,ICU患者营养支持治疗的演变,ICU患者营养支持治疗的意义,推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级）推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良， 并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级） 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢 性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施,危重病人营养支持原则,肠外营养（Parenteral nutrition ，PN）肠内营养（Enteral nutrition，EN）TPN (Total parenteral nutrition)全胃肠外营养TEN (Total enteral nutrition)全胃肠营养,营养支持途径,推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）(C级)。,营养支持途径选择原则,推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）（C级）“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。,危重病人能量补充原则,肠内营养 （Enteral nutrition，EN）,肠内营养的重要作用,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,肠内营养的应用指征,早期肠内营养比延迟肠内营养的优势,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,肠内营养的禁忌症,第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液12小时,脂肪乳剂,脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 1g脂肪乳=9Kcal,脂肪乳剂,脂肪乳剂分类,LCT与MCT的特点,中长链（C8-24）脂肪乳 250ml：50g（20%）脂肪乳注射液（C14-24）250ml,推荐意见：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）-3鱼油脂肪乳作用：1.促进脂肪代谢2.降低炎症反应3.改善组织器官功能,-3鱼油脂肪乳,氮平衡：摄入氮等于排出氮叫做总氮平衡，正常人正氮平衡：摄入氮大于排出氮叫做正氮平衡，生长发育期，疾病恢复期负氮平衡：摄入氮小于排出氮叫做负氮平衡，营养不足，消耗性疾病，应激期,氨基酸-氮平衡,推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（B级） 必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量6.25,氨基酸,氨基酸,单一氨基酸制剂,谷胺酰胺,根据病人情况，添加 水溶性维生素 脂溶性维生素 多种微量元素 钾、钠、磷、镁等,1.评估营养状态2. 决定营养需求或时机3.实施营养治疗,营养支持实施步骤,60Kg （理想体重） 男性=50+0.91*（身高cm-152.4） 女性=45.5+0.91*（身高cm-152.4）每日需要热量：60Kg25Kcal=1500Kcal （ 应激期20 - 25 kcal/kgday 稳定期30 - 35 kcal/kgday ）,葡萄糖：脂肪乳=60-50%:40-50%（强化胰岛素治疗，血糖控制在6.1-8.3mmol/L）葡萄糖200g供能：200g4Kcal=800Kcal 其中：10%葡萄糖1000ml 100g 50%葡萄糖 200ml 100g脂肪乳：20%脂肪乳400ml供能 80g9Kcal=720Kcal(监测血脂),氮：0.2g/kg60kg=12g（氮0.2-0.25