《滋养细胞疾病》PPT课件.ppt

病例 病例 女 停经3个月 不规则阴道流血十天 近日恶心 呕吐 宫底高度平脐 未闻及胎心 问题 考虑什么诊断 进一步做什么检查 妊娠滋养细胞疾病gestationaltrophoblasticdisease GTD 葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌 绒癌 葡萄胎 定义指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生 终末绒毛转变成水泡 水泡间相连成串 形如葡萄得名 亦称水泡状胎块 hydatidiformmole 分类 完全性葡萄胎completehydatidiformmole CHM部分性葡萄胎partiahydatidiformole PHM 病因 精卵的异常受精有关孕卵缺陷病毒感染营养缺乏 年龄是最显著的有关因素 45岁妇女比年轻妇女高10倍 病理 肉眼观 葡萄样水泡大小不一 直径自数mm至3cm 水泡壁薄 透亮 内含粘性液体 水泡间隙充满血液及凝血块 组织学特点 1 滋养细泡增生是最重要的病理特征 2 绒毛间质水肿 3 间质内血管消失或仅有及稀少的无功能血管 卵巢黄素囊肿形成 发生率为30 50 双侧发生 大小不等 可达20cm 囊肿表面光滑 色黄 壁薄 切面多房 囊液清亮 临床表现 1 阴道流血2 腹痛下腹胀痛 或子宫收缩以排出宫内容出现腹痛 3 子宫异常增大 变软 4 妊娠呕吐及妊娠高血压综合征5 卵巢黄素囊肿6 甲状腺功能亢进现象 仅10 葡萄胎患者出现轻度甲亢 7 贫血 感染8 滋养细胞肺栓塞 临床表现 诊断 停经后不规则阴道出血 子宫异常增大 软 子宫增大超过 个月妊娠时 仍听不到胎心或胎动 摸不到胎儿部分 可作出诊断 阴道排出血液中杂有水泡则诊断无疑 诊断 1 B超检查 正常孕4 5周时可显示胎囊 6 7周见胎心搏动 葡萄胎时见子宫内充满长形光片 如雪花纷飞 故称落雪状图像 2 超声多普勒探测胎心 孕12周时阳性率100 葡萄胎时只能听到子宫血流杂音 3 HCG的测定 葡萄胎常分泌大量HCG 故HCG之测定对诊断葡萄胎 随诊病情 早期发现恶性变具有很大参考价值 鉴别诊断 流产双胎妊娠羊水过多子宫肌瘤合并妊娠 处理 清除宫腔内容物吸宫术必须在输液 备血准备下进行 应用大号吸管术中使用缩宫素 需在宫口扩大后给药 尽量1次吸净 子宫过大者可在1周后2次刮宫 刮出物送病理 注意事项 处理 子宫切除术 年龄超过40岁 因较年轻妇女恶变率高4 6倍 无需生育者也可直接切除子宫 处理 3 预防性化疗 葡萄胎恶变率为10 25 我国为14 5 对有恶变倾向的患者应采取有效的预防性化疗 适应症 1 年龄 40岁 2 HCG值异常升高 3 滋养细胞高度增生伴不典型增生 4 吸宫后H C G下降慢 或始终处于高值 5 出现可疑转疑灶者 6 无条件随访者 一般选用5 FU或更生霉素单药化疗1 2疗程 处理 4 黄素囊肿的处理 5 随访 随访工作极为重要 由于大约每5 7个葡萄胎患者即有1个将发展为恶性滋养细胞肿瘤 目前国内对恶葡治愈率可达98 100 故系统随访葡萄胎患者 尤其是血 尿HCG的变化 及时发现早期恶变倾向 采用化疗 以防发展为绒癌是极为重要的 处理 A 随访时间 清宫后每周1次血HCG测量至正常水平 开始3个月内每周1次 以后3个月内2周1次 然后每月1次持续半年 第2年起改为每半年1次 随访2年 1 血HCG 2 再发症状 异常阴道流血 咳嗽 咯血 其他转移灶 3 妇科检查 注意子宫复旧情况及黄素囊肿 大小变化 4 盆腔B超 5 胸部X线检查 必要时脑部CT检查 B 随访内容 预后 葡萄胎后恶变大多发生于一年以内 但亦有潜伏期长达十余年者 有条件者随访年限应坚持10 15年以上 葡萄胎后应绝对避孕 年 至少一年 以免再次妊娠与恶变监测困难 避孕工具以男性工具为宜 不宜用IUD或避孕药 葡萄胎再次怀孕机会不受影响 早产率 先天性畸形及新生儿病率一般不增加 但再次葡萄胎之机会比一般孕妇高 侵蚀性葡萄胎Invasivemole 指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外 因具恶性肿瘤行为 有较大的破坏性 故也称为 恶性葡胎 特点 可穿破子宫壁 引起腹腔内大出血 也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物 转移至阴道 肺 甚至脑部可导致病人死亡 病理 大体观 可见水泡状物或血块 镜下见 绒毛结构 滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等 分三型 主要对临床预后有一定的参考价值 1型 肉眼见大量水泡 形态似葡萄胎 但己侵入子宫肌层或血窦 很少出血坏死 2型 肉眼见少量或中等量水泡 滋养细胞中度增生 部分细胞分化不良 组织有出血坏死 3型 肿瘤几乎全部为坏死组织和血块 肉眼仔细观察才能见到少数水泡 个别仅在显微镜下找到残存肿大的绒毛 滋养细胞高度增生并分化不良 形态上极似绒癌 临床表现 一 原发灶表现 症状 1 阴道流血为恶葡的最常见症状a 清宫后持续流血b 月经恢复正常数月后又反复流血2 腹痛 内出血症状体征 1 子宫复旧延迟一般排空后4 6月子宫恢复正常2 黄素囊肿可持续存在 临床表现 二 转移灶表现 肺转移 咯血或痰中带血 以摄胸片为可靠 典型X 线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为特点 阴道转移 阴道壁可见紫色结节 破溃大出血 脑转移 出现颅内高压症状及占位症状 头痛 呕吐 抽搐 偏瘫及昏迷 一旦发生 死亡率高 诊断 1 病史及临床表现 葡萄胎排空半年出现典型的原发灶表现及转移灶症状 2 HCG连续测定 排空12周以上或子宫切除术后8周以上 HCG持续高水平 或HCG一度正常又迅速升高 临床除外葡萄胎残留或再次妊娠 3 B超检查 宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶 4 组织学诊断 切片中见到绒毛结构或绒毛蜕变痕迹 处理 处理 同绒癌 后述 随访 目的 严密观察有无复发 A 随访时间 第1年内每月1次 第2年3个月1次 坚持至3年 第4年 5年每年1次 第6年始每2年1次 B 随访内容 同葡萄胎 绒毛膜癌 概述 性质 绒毛膜癌 绒癌 是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤 特点 滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构 而散在地侵入子宫肌层 不仅造成局部严重破坏 可转移其他脏器或组织 以致病人迅速死亡 发病情况 继发于葡萄胎 流产或足月分娩后 发生率约2 1 1 少数发生于宫外孕之后 多为育龄妇女 偶见绝经期妇女 病理 大体观镜下 增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及其血管 两种细胞比例不一 排列紊乱 伴有大量出血坏死 无正常的绒毛构型 特点 没有固有的结缔组织间质细胞 也没有固有的血管 临床表现 一 阴道流血1 葡萄胎 流产或足月产后的阴道持续性不规则出血 量多少不定 2 正常月经以后闭经 然后再发生阴道出血 3 无阴道流血症状 二 腹痛癌组织侵及子宫壁或子宫组织后可引起下腹胀痛 当癌穿破子宫或转移灶破裂而致急性腹痛 临床表现 三 盆腔肿块子宫内病灶 阔韧带血肿 或卵巢黄素囊肿主诉下腹包块 或妇科检查时触及包块 四 转移灶表现绒癌以血行转移为主 常见为肺 其次为阴道 脑 肝 肾 因转移部位不同而产生各种症状 临床表现 1 肺转移 咳嗽 咳痰或反复咯血 形成肺不张 典型X 光胸片呈棉球状 更大为团块状 2 阴道转移 病灶多位于阴道下段的前壁 紫兰色结节 破溃可致大出血 脑转移多继发于肺转移后 是绒癌致死的主要原因 临床病程分3期 a 瘤栓期 脑组织缺血出现一过性症状 b 脑瘤期 颅压增高症状 头痛 呕吐 抽搐 昏迷 c 脑疝期 常见的死亡原因 临床表现 诊断 阴道有持续性不规则出血 产后 流产后 尤其是葡萄胎 子宫复旧不佳 大而软 血 尿HCG测定持续阳性 转移灶 发病时间 葡萄胎流产后 年以上发病者 半年至一年内发病则可有恶葡和绒癌之可能 彩色B超 提示绒癌所致血流信号 能进一步帮助正确地诊断绒癌 鉴别诊断主要鉴别依据为组织学特点 恶葡可见绒毛结构 绒癌则无绒毛结构 鉴别诊断 临床分期 为了便于说明病变发展程度 在诊断中还必须作出临床分期 我国是北京协和根据多年临床资料而提出的一个临床分期 实践证明有一定价值 治疗 治疗原则 化疗为主 手术为辅 绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90 左右降低为20 30 恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗 手术治疗在控制出血 感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位 化疗注意事项 药物选择 根据病人具体情况 选择最佳药物 KSM疗效好 副作用轻 对肺转移较好 常为首选药物 5 Fu对肺 生殖道 消化道和泌尿道疗效好 可静滴和局部用 常为首选药物 MTX疗效虽好 副作用重 只有在特殊情况下用 MTX可供口服 肌注 动脉 静脉及鞘内注射 适用于胃 肝 脑转移者 用药的剂量 必须达到病人最大耐受量 尤其第一第二疗程更为关键 给药途径 同一药物用药途径不同 所起的作用也不同 静脉给药肺转移者口服药物消化道及肝转移颈内动脉给药脑转移 鞘内注药脑及脊髓转移病人 化疗注意事项 联合用药 低度危险病人通常单一用药 中度以上危险者可联合用药 要求两种药物能在不同机制上起作用 副作用也不尽相同 给药速度 先用5 FU6 8小时再用KSM4小时均不需避光 化疗注意事项 疗程长短 疗程的长短与疗效及毒性有密切关系 疗程长 毒性大 疗程短 疗效差 一般一疗程以8 10天为最适宜 疗程间隔 主要依靠病情和药物反应消退情况而定 一般来说5 FU KSM反应轻 自家恢复快 间隔可稍短 约为2周 反应重 血象恢复慢 间隔稍长 如MTX约为4周 化疗注意事项 换药指征 一般使用3个疗程 效果不明显可换 停药指征 1 临床无症状2 转移灶完全吸收3 HCG连续3次 每周一次 都是阴性 再巩固1 2疗程停药 临床治愈 化疗注意事项 骨髓抑制恶心 呕吐口腔溃疡出现转氨酶增高可停药五味子500mg 蜂蜜500mg成丸1 2丸 次 可使转氨酶下降 化疗副作用及处理 手术 切除子宫 疗效很差 手术指征 1 子宫