第四节咯血

咯 血,咯血是指喉部以下的 呼吸道任何部位的出 血，经咳嗽动作从口 腔排出。,一、咯血的概念,口腔与鼻咽部呕血,喉,咯血与其它部位出血的鉴别,少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。 一旦出现经口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血是需要仔细鉴别。,鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。其次，还需要与呕血进行鉴别。,呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。,对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别,咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状血色 鲜红 棕黑，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液反应 碱性 酸性黑便 没有 有出血后痰性状 常有血痰数日 无痰,咯血与呕血的鉴别,咯血的病因,支气管疾病,心血管疾病,肺部疾病,其他,常见的有支气管扩张、支气管内膜结核、支气管癌,肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等,常见的二尖瓣狭窄,如血液病、急性传染病、风湿性疾病、子宫内膜异位症,二、病因与发生机制,1.呼吸系统疾病支气管疾病：支扩、肺癌炎症、肿瘤损伤支气管粘膜病灶处毛细血管通透性增加粘膜下血管破裂,肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿毛细血管通透性增高，血液渗出-痰中带血丝小血管因病变侵蚀破裂 -中等量出血空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-大量咯血,二、病因与发生机制,在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。,二、病因与发生机制,心血管疾病：例如二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰,二尖瓣狭窄,心血管疾病：,二、病因与发生机制,全身性疾病血液病白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血急性传染病流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病风湿性疾病系统性红斑狼疮其他气管或支气管子宫内膜异位症,三、临床表现,1.年龄,2.咯血量,青壮年多见于肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄.40岁以上应高度警惕肺癌.,少量咯血: 100ml中等量咯血: 100-500ml大量咯血: 500ml或一次咯血l00500ml,咯血的量与受损血管的性质与数量有关，与病情严重程度不完全一致,大量咯血多见于肺结核空洞、支气管扩张等和慢性肺脓肿。支气管肺癌支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。,三、临床表现,三、临床表现,3.颜色和性状,鲜红色 砖红色胶冻样痰 暗红色痰,见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病,典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎,见于二尖瓣狭窄肺淤血,铁锈色 肺炎链球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血,粘稠暗红色 肺梗死,伴随症状,咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。咯血伴胸痛 见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。 咯血伴呛咳 见于支气管肺癌、支原体肺炎。咯血伴脓痰 见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张症则仅表现为反复咯血而无脓痰。,咯血伴皮肤粘膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。 咯血伴杵状指 见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。 咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。,伴随症状,问诊要点,咯出还是呕出注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳嗽、痰量及性状有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系有无周身出血倾向与黄疸等,检查,3.支气管镜检查,2.X线检查,1