第八章 临床常见中毒物质与解救

临床常见中毒物质与解救,第一节 概 述,基本概念凡能损害机体的组织与器官，并能在组织与器官内发生生物化学或生物物理学作用、扰乱或破坏机体的正常生理功能，使机体发生病理变化的物质，称为毒物。中毒的严重程度与后果取决于作用毒物的剂量、作用时间以及诊断和救治是否准确与及时。,* 毒物 药物- 小剂量的毒物是最好的药物,有效的药物用过了量就成了毒物- 所有东西都是有毒的，没有一样是无害的,只是剂量决定某些东西无毒,药物、毒物与中毒的概念,中毒物质的一般处理- 排毒,吸入性中毒:立即脱离现场,吸氧,呼吸新 鲜空气,保护呼吸道畅通经皮肤和粘膜吸收中毒：除去污染衣物，清除皮肤粘膜上的毒物，清洗和处理被污染的皮肤粘膜；对进入局部的药物中毒，用止血带结扎；眼内污染毒物，立刻进行清洗和适当处理。经消化道吸收中毒:清除未吸收的毒物,洗胃催吐导泻,灌肠,利尿,血液净化,加速毒物排泄、减少吸收,导泻洗肠利尿血液净化 中毒后药物的拮抗-物理性拮抗：吸附、沉淀、粘膜保护-化学性拮抗：中和、酶复活、结合-生理性拮抗：阿托品等,洗胃(Gastric Lavage)常用洗胃剂温开水、浓盐水、浓茶水或0.020.05的高锰酸钾水经胃管导入胃中，同时吸出胃中毒物心脏病人，误服腐蚀性药物中毒病人忌用,导泻(Catharsis)50硫酸镁溶液灌服大黄25 g、甘草15 g、明矾3 g，水煎后冷服大黄30 g、生芥子15 g，水煎后冷服如果病人已严重脱水、腐蚀性药物中毒以及晚期孕妇，禁用,特殊解毒剂简介,E-SH （巯基酶复活）,E-SH（巯基酶）,E-S-M （巯基酶失活）,络合物 （随尿液排出）,Mn+,二巯基丙醇,依地酸钙钠 二巯基丙醇,络合物,金属类金属中毒与解救,金属类金属中毒解救药,金属类金属中毒解救药,美蓝禁止皮下或肌注。小剂量解救高铁血红蛋白血症；大剂量解救氰化物中毒，应与Na2S2O3交替使用。,亚甲蓝（美蓝）,Hb(Fe2+),（失去携氧能力）,血管运动中枢,NO2-,小剂量亚甲蓝,Hb(Fe3+),亚硝酸盐中毒与解救,氰化物中毒与解救,Cytaa3（Fe3+）（恢复传递电子能力）,Cytaa3（Fe3+）（细胞色素氧化酶）,Hb（Fe3+-CN）,Na2S2O3,Na2SO3 + SCN-,CN-,CN-,Hb（Fe2+）,Cytaa3（Fe3+-CN）（失去传递电子能力）,Hb（Fe3+）,转硫酶,Hb（Fe3+）,NaNO2,敌百虫,虫体,生物体,胆碱酯酶失去活力,乙酰胆碱蓄积,副交感神经亢进症状,兴奋 麻痹 死亡,中 毒,有机磷中毒与解救,【中毒途径】 有机磷酸酯类脂溶性高，挥发性强，可经呼吸道、消化道黏膜、皮肤吸收而中毒。在农业生产使用过程中，皮肤吸收是主要的中毒途径。常见的包括甲拌磷（3911）、对硫磷（1605）、内硫磷（1059）、马拉硫磷（4049）、乐果（rogor）、敌敌畏（DDVP）、敌百虫（dipterex） 等。,【中毒症状】 1急性毒性 主要表现在对胆碱能神经突触、胆碱能神经肌肉接头和中枢神经系统的毒性。轻度中毒以M 样症状为主，中度中毒者同时有M 样和N 样症状，严重中毒者M 样和N 样症状加重，还出现中枢神经系统症状。呼吸中枢麻痹是死亡的主要原因。,（1）M 样症状：由于兴奋虹膜环状肌上M 受体，使瞳孔缩小，视力模糊；增加腺体分泌，特别是汗腺和唾液腺分泌增加，出现流涎、出汗；支气管平滑肌收缩和腺体分泌增加而引起呼吸困难；兴奋胃肠道平滑肌，引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻及小便失禁；抑制心脏而致心动过缓、血压下降等。（2）N 样症状：兴奋神经节N1 受体，使心动过速，血压先升高后下降，兴奋骨骼肌N2 受体，出现全身肌束颤动，严重者可导致肌无力甚至呼吸肌麻痹而死亡。,（3）中枢症状：有机磷酸酯类可抑制脑内胆碱酯酶，使脑内ACh 的含量升高，从而影响神经冲动在中枢突触的传递，先出现兴奋、不安、谵语以及全身肌肉抽搐，进而由过度兴奋转入抑制，出现昏迷、血压下降以及呼吸中枢麻痹。 2慢性毒性 多见于长期接触农药的人员，因体内胆碱酯酶活性长期受到抑制而出现慢性中毒症状，如神经衰弱综合征（表现头晕、失眠等）以及多汗、腹胀，偶有肌束颤动及瞳孔缩小。,一般处理： 一旦发现中毒立即将患者移离中毒现场。经皮肤中毒者，用温水、肥皂水清洗皮肤。经口中毒者，用1%盐水或1:5,000 高锰酸钾或2%5%碳酸氢钠洗胃至无农药味，然后再用硫酸镁导泻。敌百虫中毒时禁用肥皂水及碱性溶液洗胃，因敌百虫在碱性溶液中可生成毒性更强的敌敌畏。,临床应用解毒药：1、阿托品：轻度中毒：肌内注射阿托品0.51 mg，每日2 3次；中度中毒：肌内注射或静脉注射阿托品12 mg，0.51 h 一次，待病情好转后酌情减量；重度中毒：静脉注射阿托品13 mg，1530 min一次，直到M 样症状缓解出现阿托品化2、胆碱酯酶复活药： 是一类能使失活的AChE 恢复活性的药物，不但能使单用阿托品所不能控制的严重中毒病例得到解救，而且也可显著缩短一般中毒的病程。常用药物有氯解磷定、碘解磷定和双复磷。,碘解磷定,对烟碱样症状的作用明显，对毒蕈碱样症状的作用较弱；对中枢神经症状的作用不明显。,碘解磷定,氯解磷定,水溶性和稳定性好，作用较碘解磷定强、迅速，毒性较低,与细胞内线粒体的辅酶A作用生成氟乙酰辅酶A，阻断了三羧酸循环，破坏正常代谢功能。,有机氟中毒中毒与解救,毒理,解药：乙酰胺（解氟灵 ）,阿片类中毒,瞳孔极度缩小，恶心，呕吐，嗜睡，昏迷，呼吸抑制(先兴奋后抑制)，抽搐，惊厥，牙关紧闭，角弓反张，瞳孔极度缩小体温和血压下降呼吸中枢麻痹引起心血管功能障碍,主要症状,解救方法洗胃；先用0.05%高锰酸,再后用水洗活性碳 吸氧，人工呼吸，中枢兴奋剂 用丙烯吗啡（或纳洛酮）对抗 勿使病人入睡，并给浓茶或咖啡 静脉补液 对症治疗,特效解毒药小结1,特效解毒药小结2,第二节 镇静催眠药中毒,巴比妥类(barbiturates)中毒,主要症状 先兴奋，后昏睡，唇青紫，尿少，尿闭，肝功能损害，黄疸，肺水肿，呼吸浅而不规则，脉弱，血压和体温均降低，休克，因呼吸抑制，循环竭而导致死亡,解救方法洗胃、导泻；必要时也可高位灌肠保温，注射呼吸道畅道畅通深度昏迷时给中枢兴奋剂吸氧利尿、防治脑水肿用透析疗法促进毒物排除对症治疗,苯二氮卓类中毒及特效拮抗剂 氟马西尼的应用,一般处理BDZs药物中毒最基本的抢救方法是维持生命机能,如心血管系统,呼吸系统,中枢神经系统机能,洗胃、催吐、用活性碳吸附等防止毒物吸收,另外,静滴5%-10%葡萄糖液,以稀释体内毒物浓度,并加速排泄氟马西尼为BDZs特异性受体拮抗剂，竞争性与受体结合从而拮抗苯二氮卓类药物的作用,小剂量就可快速逆转BDZs的镇静作用,起效快,但作用时间短,用于BDZs中毒解救时,应多次重复给药,苯妥英钠中毒,主要症状恶心，呕吐，上腹剧痛头痛，眩晕，心悸，视力障碍言语不清，吞咽困难黄疸，发热，皮疹共济失调，精神错乱，瞳孔放大血压降低，呼吸衰竭,解救方法洗胃硫酸钠导泻；必要时也可高位灌肠保温，注射呼吸道畅道畅通静脉补液 透析疗法 用透析疗法促进毒物排除对症治疗,*发生率高,死亡率高,棘手的社会问题 无机物类分类 有机物类,香豆素类*有机氟类*毒鼠强*茚满二酮类硫尿类有机磷类,灭鼠药中毒与救治,* 灭鼠药中毒的主要机制.症状与解救- 磷化锌在胃酸下磷化氢血液,作用于神经系统主要症状：头痛、恶心、腹痛、腹泻、咽干、四肢无力,全身麻木,严重者抽搐,休克死亡原因多为肝肾功能衰竭和脑水肿解 救 - 0.1%硫酸铜10-20ml催吐- 碱性溶液洗胃排毒,阻止继续分解为 磷化氢- 硫酸钠导泻- 对症,防止脑水肿和肝,肾功能衰竭,* 有机氟类（氟乙酸钠,氟乙酰胺） 进入体内后,参与三羧酸循环,合成氟柠檬酸,使三羧酸循环受阻,干扰体内能量代谢* 中毒症状 严重抽搐,心律失常,面色发红,头痛,恶心呕吐,腹痛,双侧眼球震颤,心脏停搏,呼吸抑制及昏迷,解 救- 洗胃、导泻、活性炭吸附去除毒物- 对症处理，维持生命体征- 特异性解毒剂“解氟灵”尽早使用50g/4h,于 5% GS 500ml中静滴(重度）- 轻中度可20g/4h,静滴或肌注2.5-5g/次- 严重抽搐者可用苯巴比妥及葡萄糖酸钙,* 毒鼠强 对中枢神经系统,尤其是脑干有兴奋作用,主要引起抽搐,症状重者可突